胡康麗,張操,陳婷,黃艷美,徐建紅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院,浙江省義烏市 322000)

耗材管理是醫(yī)院重要的日常工作,隨著醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療材料的進(jìn)步,各類新型醫(yī)療耗材的使用在提高醫(yī)療水平的同時,也增加了醫(yī)院對耗材管理的成本[1]。隨著深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的逐步推進(jìn),現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)模式將從資源消耗型向資源節(jié)約型和服務(wù)改善型轉(zhuǎn)變[2],對醫(yī)院的管理提出巨大的挑戰(zhàn),目前許多醫(yī)院采用SPD供應(yīng)鏈管理、精益化管理等理念對高值、高危、植入性耗材的進(jìn)行管理[3-6]。SPD 是供應(yīng)(supply)、管理(processing)、配送(distribution)的首字母縮寫,目前由于麻醉耗材品種類型多,規(guī)格型號復(fù)雜,因此管理難度大。但對麻醉科耗材管理的探索仍處于較初級階段,缺乏科學(xué)的庫存管理體系,存在耗材斷貨缺貨、耗材過期浪費、耗材庫存量大、庫房存放凌亂等問題,不僅增加麻醉耗材的成本,還會影響臨床使用,危及麻醉安全[7],因此亟待提高對麻醉耗材管理的精細(xì)程度。

目前庫存管理理論已經(jīng)廣泛應(yīng)用于工業(yè)生產(chǎn)領(lǐng)域,包括ABC分類管理體系、TOC約束理論(Theory of Constraints)、JIT零庫存理論(Just In Time)等,在保障生產(chǎn)的同時可以有效降低庫存量,顯著降低企業(yè)的庫存成本。筆者對麻醉耗材管理問題進(jìn)行分析總結(jié),運(yùn)用成熟的庫存管理理論梳理麻醉耗材管理流程,構(gòu)建耗材管理閉環(huán),提高了耗材周轉(zhuǎn)效率降低庫存量,保障病人醫(yī)療安全。

1 資料與方法

1.1 一般資料

某省級綜合性三甲醫(yī)院2020年7月啟動本項目,第一階段實施醫(yī)療SPD供應(yīng)鏈管理;第二階段運(yùn)用TOC約束理論,分析麻醉耗材管理中的制約因素,并對耗材管理的相關(guān)流程進(jìn)行改革;第三階段為運(yùn)行調(diào)整階段,并對麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉耗材管理滿意度的調(diào)查。

1.2 SPD耗材管理模式實施

2020年7月,本院對醫(yī)療耗材進(jìn)行改革,從醫(yī)院臨工科自主管理采購模式轉(zhuǎn)變?yōu)镾PD耗材管理模式,由浙江省微萌醫(yī)院管理有限公司參與,建立SPD中心庫及相應(yīng)臨床科室的二級庫房,同時將麻醉耗材納入SPD管理體系。2020年7—9月,將所有庫存的麻醉耗材進(jìn)行全面盤庫和重新賦二維碼,接入SPD信息系統(tǒng),形成基礎(chǔ)麻醉耗材數(shù)據(jù)庫。

1.3 運(yùn)用TOC約束理論分析麻醉耗材管理中的制約因素

收集SPD系統(tǒng)中的麻醉耗材基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫以及2018年1月至2020年7月的麻醉耗材相關(guān)數(shù)據(jù),對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。并運(yùn)用TOC約束理論,針對耗材申領(lǐng)及供應(yīng)鏈管理、庫存管理、耗材使用消耗等方面進(jìn)行分析。

通過分析2018年1月至2020年7月的耗材相關(guān)數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)問題如下:耗材管理權(quán)責(zé)不明,缺少監(jiān)管;庫存結(jié)構(gòu)欠合理;耗材管理系統(tǒng)信息化程度不足;庫房設(shè)置、耗材擺放欠合理(見表1)。

1.4 對耗材管理的制約因素進(jìn)行流程化改進(jìn)

1.4.1 建立麻醉耗材管理團(tuán)隊并明確權(quán)責(zé)。針對耗材管理的權(quán)責(zé)問題,由麻醉科牽頭,協(xié)同臨工科,建立耗材管理團(tuán)隊,麻醉科主任全面負(fù)責(zé)耗材管理,1名麻醉醫(yī)生作為耗材管理小組組長,負(fù)責(zé)耗材管理具體事務(wù),臨工科參與耗材供應(yīng)鏈管理,監(jiān)督指導(dǎo)庫房工作, 2名耗材管理員負(fù)責(zé)庫房整理、出入庫、效期檢查、耗材盤點等工作,1名麻醉護(hù)士負(fù)責(zé)庫房管理監(jiān)督。

1.4.2 提高麻醉耗材管理信息化水平。臨工科協(xié)同麻醉科對耗材管理系統(tǒng)進(jìn)行切換,從愛醫(yī)康耗材管理系統(tǒng)切換至微萌SPD耗材管理系統(tǒng),在SPD系統(tǒng)中對耗材的領(lǐng)用、入庫、消耗、出庫進(jìn)行全面管理。切換期間對所有麻醉耗材進(jìn)行全面盤點后,重新賦碼錄入SPD系統(tǒng)中,構(gòu)建麻醉耗材基礎(chǔ)庫存并改進(jìn)麻醉耗材的消耗流程,將耗材收費從醫(yī)院信息系統(tǒng)收費切換至SPD系統(tǒng)中掃碼收費,使臨床醫(yī)生在進(jìn)行耗材收費時,可實時進(jìn)行庫存消耗,確保SPD系統(tǒng)中實時庫存的準(zhǔn)確性。

1.4.3 采用ABC分類方法對麻醉耗材分類,改善庫存結(jié)構(gòu)。通過以下幾個步驟建立完善的庫存管理機(jī)制。(1)提高耗材物流穩(wěn)定性,根據(jù)SPD系統(tǒng)數(shù)據(jù)統(tǒng)計每種耗材從領(lǐng)用至耗材到貨所需的平均物流時間,對于物流時間波動較大的耗材供貨商通過供應(yīng)鏈考核改進(jìn)物流配送穩(wěn)定性。(2)耗材的分類管理,根據(jù)科室內(nèi)耗材在日常麻醉中的情況,采用ABC分類法對所有麻醉耗材進(jìn)行分類,按A-B-C分為三級:A-完全不可替代耗材;B-部分可替代耗材;C-非必須耗材。根據(jù)耗材類別進(jìn)行分類庫存管理。(3)預(yù)測耗材消耗量,回顧2018年1月至2020年12月的數(shù)據(jù),對麻醉科每一種品規(guī)耗材消耗數(shù)量進(jìn)行分析,根據(jù)手術(shù)量數(shù)據(jù),預(yù)測估算每種耗材的月消耗量。(4)確定所有耗材的備貨量。根據(jù)公式對每一種耗材設(shè)置庫房備貨的低限值與高限值(如表2)。(5)每月底監(jiān)測麻醉科二級庫房庫存量和備貨比例(麻醉科二級庫庫存總金額/當(dāng)月麻醉科耗材支出成本)。

表2 醫(yī)院耗材備貨基數(shù)

1.4.4 改進(jìn)庫房擺放標(biāo)準(zhǔn),提高庫房利用效率。由于手術(shù)室內(nèi)空間不足,麻醉庫房無法進(jìn)一步拓展空間,因此更需要進(jìn)行庫房的合理安排利用。麻醉科由麻醉護(hù)士主持開展庫房整理的PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項目,采用6S整理,對所有麻醉耗材進(jìn)行整理,依據(jù)高低值、消耗量、使用頻率、取用便利性等因素,對麻醉庫房進(jìn)行全面整理,做到物品擺放整齊,耗材固定上架位置,標(biāo)簽標(biāo)記清晰醒目。

1.5 麻醉耗材監(jiān)管指標(biāo)構(gòu)建

1.5.1 麻醉科二級庫房耗材缺貨監(jiān)管。形成耗材缺貨上報分析機(jī)制,對庫房耗材缺貨進(jìn)行監(jiān)管,由麻醉護(hù)士負(fù)責(zé),即刻上報耗材缺貨情況,耗材管理小組組長對缺貨耗材進(jìn)行原因分析,并上報麻醉科主任及臨工庫房,及時進(jìn)行針對性的改進(jìn)。

1.5.2 麻醉耗材庫存總額。庫存量過大不僅增加醫(yī)院的耗材運(yùn)行成本,還增加耗材管理難度、庫房空間需求,更可導(dǎo)致耗材過期浪費等情況,麻醉耗材庫存總額是有效監(jiān)管麻醉耗材的庫存健康程度的便捷指標(biāo)。

1.5.3 麻醉醫(yī)生耗材使用滿意度調(diào)查。麻醉醫(yī)生是麻醉耗材的使用者,通過對麻醉醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查可以有效評價麻醉科耗材管理質(zhì)量。從2020年10月開始每月對麻醉醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查,通過0～10分?jǐn)?shù)字評分法進(jìn)行評分,共5項:耗材管理總體滿意度;耗材領(lǐng)用流程滿意度;耗材收費流程滿意度;庫房整理滿意度;對耗材管理小組運(yùn)作滿意度。前期通過問卷調(diào)查分析麻醉醫(yī)生對耗材管理滿意度欠佳的部分,針對性地設(shè)計管理改進(jìn)方案。在2021年2—3月完成更新耗材領(lǐng)用消耗流程后,繼續(xù)對麻醉醫(yī)生進(jìn)行問卷調(diào)查。并以耗材領(lǐng)用消耗流程調(diào)整完成時間(2021年3月)作為分界點,將5個緯度的數(shù)據(jù)分為前后6個月對比進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用R語言軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計量資料采用獨立樣本t檢驗,計數(shù)資料采用Wilcoxon秩和檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

隨著手術(shù)量的增加,麻醉耗材消耗量逐漸增加,麻醉耗材的月度支出成本由2018年1月的25.5萬元增長至2021年10月的53.6萬元(如圖1)。

根據(jù)醫(yī)院財務(wù)數(shù)據(jù),麻醉科人均耗材消耗成本在2018年度平均為555.07元,2019年和2020年的人均耗材成本基本維持在約460.00元。麻醉耗材庫存管理改進(jìn)后人均耗材成本降低至360.62元,較上一年度下降21.37%。月度人均耗材成本如圖2、圖3所示。

圖2 2018—2021年麻醉人均耗材支出成本

圖3 實施耗材精細(xì)化管理前后麻醉科人均耗材支出成本

對人均耗材成本進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析發(fā)現(xiàn),2018年人均耗材成本顯著高于2019、2020及2021年,2019年與2020年人均耗材成本無明顯統(tǒng)計學(xué)差異,2021年的人均耗材成本顯著低于2020年人均耗材成本,具有統(tǒng)計學(xué)差異。對使用庫存管理理論系統(tǒng)化管理前后人均耗材成本,人均耗材成本(382.79±62.21)元顯著低于管理改進(jìn)前人均耗材成本(523.85±135.46)元(P<0.05)。

麻醉科二級庫的備貨總金額隨著手術(shù)量增加逐漸增加,如圖4虛線所示。備貨比例=麻醉科二級庫庫存總金額÷當(dāng)月麻醉科耗材支出成本×100%。自2019年開始,麻醉科備貨比例基本高于100%,即麻醉科二級庫房庫存總金額大于每月麻醉科耗材總消耗量,庫存比例極高。麻醉科二級庫房其中每年的1月份和9月份二級庫備貨量較大,這與國慶和春節(jié)假期物流受限相關(guān)。

圖4 麻醉科二級庫房備貨情況

自2021年1月開始對庫房進(jìn)行6S整理并根據(jù)ABC分類管理原則進(jìn)行庫房耗材管理后,麻醉科二級庫房庫存量開始明顯下降。2021年1月的麻醉科二級庫房庫存總金額為91.8萬元,下降至2021年10月的23.7萬元,備貨比例為44.2%,麻醉科二級庫房備貨量明顯下降。

回顧2018年至2020年麻醉耗材斷貨情況, 2018年度共發(fā)生耗材斷貨4次,3次為雙腔氣管導(dǎo)管,1次為鎮(zhèn)痛泵,2019年度發(fā)生耗材斷貨2次,均為雙腔氣管導(dǎo)管。2020年度發(fā)生耗材斷貨2次,1次為自體血回收耗材,1次為血氣分析儀耗材。自使用SPD管理系統(tǒng)以來,2021年1—10月,未發(fā)生耗材斷貨情況。

2020年10月開始每月對麻醉醫(yī)生耗材管理滿意度進(jìn)行調(diào)查,作為精細(xì)化改進(jìn)的成效指標(biāo)。調(diào)查結(jié)果如表3所示。以耗材領(lǐng)用消耗流程調(diào)整完成時間(2021年3月)作為分界點,將5個緯度的數(shù)據(jù)分為前后6個月進(jìn)行對比分析。五個維度的調(diào)查中后6月均優(yōu)于前6月,在總體滿意度(P=0.003)、領(lǐng)用流程滿意度(P=0.029)、耗材管理小組運(yùn)作滿意度(P=0.039)這三個維度上具有統(tǒng)計學(xué)差異。在收費流程滿意度(P=0.08)、庫房整理滿意度(P=0.09)上,無統(tǒng)計學(xué)差異。

表3 2020年10月至2021年10月麻醉醫(yī)生耗材管理滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)(%)

3 討論

耗材管理是醫(yī)院管理的一部分,影響醫(yī)療安全、醫(yī)院運(yùn)營成本、醫(yī)患滿意度等。ABC分類管理理念及TOC約束理論管理理念已經(jīng)在工業(yè)企業(yè)中得到廣泛的應(yīng)用,可以有效降低企業(yè)運(yùn)營成本,提高生產(chǎn)安全性。因此將這類管理理念應(yīng)用于醫(yī)用耗材管理也是具有極強(qiáng)意義的。姚磊等[8]通過對醫(yī)院內(nèi)醫(yī)用耗材管理全流程進(jìn)行分析,并應(yīng)用相應(yīng)的精細(xì)化管理工具和庫存管理理念,有效優(yōu)化了醫(yī)院耗材的供應(yīng)鏈管理、物流管理、信息平臺建設(shè)等方面的流程,提高耗材管理的效率。劉立文[9]的研究指出,高值醫(yī)用耗材的過度使用和浪費是目前醫(yī)院管理的重點和難點,而科學(xué)建立耗材管理流程,完善監(jiān)督和回溯機(jī)制,可以有效管理醫(yī)用耗材,建立節(jié)約型醫(yī)院。常琦和蘇菊寧[6]采用SPD耗材管理模式,提出了優(yōu)化醫(yī)院耗材庫存的方案,具有智能化、精細(xì)化、集成化的優(yōu)點,提高醫(yī)院的整體競爭力。

目前同樣有較多的學(xué)者對麻醉耗材的管理模式進(jìn)行了探索,包括藥耗一體管理模式、品管圈活動、智能管理柜等,均可以有效降低麻醉耗材使用中的差錯率[7,10-13]。但是目前暫沒有同時應(yīng)用庫存管理理論進(jìn)行麻醉耗材管理的文獻(xiàn)報道,該科室從2020年7月開始使用SPD供應(yīng)鏈管理、ABC分類管理、TOC(約束理論)對麻醉耗材管理進(jìn)行梳理改進(jìn),從降低麻醉科耗材運(yùn)行成本、強(qiáng)化麻醉耗材物流控制、降低麻醉庫房庫存量、提高麻醉醫(yī)生滿意度等方面入手,采用6S整理、流程優(yōu)化設(shè)計、SPD信息化系統(tǒng)優(yōu)化等手段,有效降低了麻醉科的耗材運(yùn)行成本,由2018年人均555.07元的耗材成本降低至2021年的360.62元,下降幅度超過35%,麻醉科耗材的運(yùn)營效率顯著提高。同時經(jīng)過6S整理等工作的開展,優(yōu)化麻醉耗材的領(lǐng)用和收費流程,不僅提高了庫房庫存管理的準(zhǔn)確性,麻醉醫(yī)生的滿意度也獲得改善,其中需要指出的是在流程優(yōu)化過程中,對既往流程的改進(jìn)可能會改變麻醉醫(yī)生的既往習(xí)慣,因此在2021年2月,剛開始實施新的麻醉耗材領(lǐng)用和收費流程時,麻醉醫(yī)生整體對耗材滿意度較低,這可能會導(dǎo)致流程優(yōu)化進(jìn)程的失敗,這期間通過優(yōu)化SPD系統(tǒng)設(shè)置減少卡頓,科務(wù)會對比前后流程的差異,強(qiáng)調(diào)新流程的優(yōu)勢,經(jīng)過1個月的適應(yīng)期,麻醉醫(yī)生對新流程完全熟悉習(xí)慣后,滿意度獲得改善。

隨著無線網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展,越來越多的醫(yī)院采用RFID標(biāo)簽、耗材智能柜等對醫(yī)用耗材進(jìn)行管理,有效提高了耗材的管理效率和水平[14-16]。但是由于部署耗材智能柜等耗材管理系統(tǒng)需投入較大的成本,目前并未在各個醫(yī)院中進(jìn)行廣泛使用。因此我院麻醉科采用SPD供應(yīng)鏈管理,融合ABC分離管理、TOC約束理論等,在對現(xiàn)有的信息化系統(tǒng)進(jìn)行深入挖掘潛能,在較小投入的基礎(chǔ)上,同樣可以有效降低麻醉科耗材的運(yùn)行成本,降低麻醉耗材的人均使用金額,從而降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān),提高醫(yī)院的整體效益。

4 結(jié)語

將庫存管理理論運(yùn)用于麻醉耗材管理,加上SPD系統(tǒng)強(qiáng)化麻醉耗材物流管理、優(yōu)化耗材領(lǐng)用消耗收費流程、建立麻醉耗材庫存管理機(jī)制等手段,可以有效降低麻醉耗材的人均使用金額,提高耗材使用效率,并能提高麻醉醫(yī)生的滿意度,使耗材出錯率下降,更大程度地保障患者的安全。最終還可以降低麻醉科運(yùn)營成本,提高科室競爭力。