蔣文博,席潔君,梁浩暉,劉莉

(1.深圳市第二人民醫(yī)院,廣東省深圳市 518000; 2.清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院,廣東省深圳市 518000)

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)是根據(jù)診斷、手術(shù)操作等臨床特征和患者性別、年齡等人口統(tǒng)計學(xué)特征,將患者分入不同診斷組的住院病人病例組合方法[1]。目前對DRGs改革效果的研究多集中在費用和服務(wù)質(zhì)量方面,對醫(yī)院內(nèi)部病種結(jié)構(gòu)的影響效果分析較少。據(jù)統(tǒng)計,2018—2019年惡性腫瘤化療(四位ICD編碼為Z51.1)均為樣本醫(yī)院住院收治人數(shù)最多的病種,而外科科室收治非手術(shù)病人,如化療病人會導(dǎo)致醫(yī)院資源的浪費,并使手術(shù)患者因沒有病床而得不到及時救治。本研究選取某三甲綜合醫(yī)院胃腸外科、胸外科出院患者數(shù)據(jù),分析對比DRGs改革前后外科科室收治腫瘤化療病人情況,評價DRGs的實施效果。

1 資料和方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源廣東省病案統(tǒng)計系統(tǒng)中某三甲醫(yī)院2018—2021年出院患者,包括住院原因(ICD-10編碼)、出院時間、出院科室以及人口統(tǒng)計學(xué)信息(性別、年齡、婚姻狀況),納入標(biāo)準(zhǔn)為:(1)出院科室為胃腸外科、胸外科;(2)年齡大于等于18歲。經(jīng)過數(shù)據(jù)清洗,同時對5例婚姻狀況缺失的數(shù)據(jù)用眾數(shù)補全,共獲得15 554例有效數(shù)據(jù)。

1.2 干預(yù)措施

為保障DRGs付費改革的順利推進,樣本醫(yī)院積極采取各種措施。主要包括:(1)病案首頁填寫培訓(xùn)。病案首頁主要診斷和主要操作選擇是否正確會直接影響到DRGs入組情況,樣本醫(yī)院非常重視病案首頁質(zhì)量,改革前后為醫(yī)務(wù)人員開展數(shù)百次病案首頁填寫培訓(xùn)。(2)數(shù)據(jù)檢測與反饋。樣本醫(yī)院運用信息化手段對各科室分組結(jié)果進行監(jiān)督,并定期將分組結(jié)果進行公示,對分組情況不良的科室進行督導(dǎo)。(3)DRGs政策和分級診療制度宣講,組織開展DRGs政策講座,獲得臨床科室的認可和配合。

1.3 研究變量

研究變量包括患者人口統(tǒng)計學(xué)資料(性別、年齡、婚姻狀態(tài)、患者來源地、付費方式)和疾病特征(病例分型、合并癥、入院途徑、離院方式、是否為臨床路徑)。因深圳使用的是C-DRGs,主要診斷為臨床疾病診斷編碼,主要操作為CCHI,廣東省使用的是定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算支付方式(Directly Interconnected Payment,DIP),廣東省病案統(tǒng)計系統(tǒng)中主要操作編碼為ICD編碼,CCHI和ICD編碼無法實現(xiàn)一一對應(yīng),故無法人為使用ICD編碼將疾病劃分到某一具體病組,故本研究因變量為主診斷是否惡性腫瘤化療(主診斷編碼Z51.1)。

1.4 研究方法

樣本醫(yī)院于2019年9月開始按DRGs獲得醫(yī)保償付,本研究以2019年9月為干預(yù)時間點,2018年1月至2019年8月的患者為對照組,2019年9月至2021年12月為觀察組。本研究為回顧性研究,為降低混雜效應(yīng),均衡觀察組和對照組之間的差異[2],進行傾向性評分匹配,運用1∶1匹配標(biāo)準(zhǔn),匹配容差為0.02。采用Microsoft Office Excel 2010進行數(shù)據(jù)整理與清洗,采用SPSS 27.0進行統(tǒng)計分析,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

胃腸外科共8 996例患者,DRGs實施前為3 834例(42.62%),DRGs實施后5 162例(57.38%)。PSM前對照組和觀察組婚姻狀態(tài)、患者來源地、病例分型、合并癥、臨床路徑、付費方式比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),PSM后,對照組和觀察組的基準(zhǔn)資料均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 胃腸外科兩組基線資料及PSM匹配結(jié)果

胸外科共6 558例患者,DRGs實施前為2 317例(35.33%),DRGs實施后4 241例(64.67%)。PSM前對照組和觀察組性別、婚姻狀態(tài)、患者來源地、病例分型、合并癥、臨床路徑、付費方式比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),PSM后,對照組和觀察組的基準(zhǔn)資料均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。

表2 胸外科兩組基線資料及PSM匹配結(jié)果

2.2 PSM前后兩組惡性腫瘤患者收治情況比較

如表1,經(jīng)匹配后,胃腸外科DRGs實施前后惡性腫瘤化療患者占比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。如表2,經(jīng)匹配后,胸外科DRGs實施前后惡性腫瘤化療患者占比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

3.1 病種優(yōu)化的重要性

“看病難”是長期困擾我國的一個社會問題。導(dǎo)致“看病難”的重要原因之一是醫(yī)療資源分配不均,如三級公立醫(yī)院人滿為患,基層醫(yī)院門庭羅雀;三級公立醫(yī)院收治病人不合理,輕病人占用了醫(yī)療資源,非手術(shù)病人占用手術(shù)病人資源等,導(dǎo)致疑難危重患者滯留在門急診、觀察室及搶救室,手術(shù)患者無病床得不到及時救治等問題。為解決醫(yī)療資源合理化問題,國家衛(wèi)健委于2019年發(fā)布了國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊,將手術(shù)占比等作為考核的重要指標(biāo),引導(dǎo)三級醫(yī)院調(diào)整病種結(jié)構(gòu),合理使用醫(yī)療資源。

3.2 DRGs對病種優(yōu)化的影響分析

DRGs付費中,權(quán)重和病例組合指數(shù)(Case-Mix Index,CMI)非常重要,權(quán)重越高,說明DRGs組醫(yī)療資源消耗程度越高,因此也能獲得更高的費用補償,這就要求三級醫(yī)院提高服務(wù)能力,多收治疑難重癥和手術(shù)病種,提高CMI,故DRGs償付能推動醫(yī)院的病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化。Finger等[3]在研究德國眼科患者住院情況時發(fā)現(xiàn)DRGs實施后眼科住院手術(shù)患者和復(fù)雜病例患者占比增加 。在德國,診斷性皮膚試驗和致敏試驗(ICD編碼Z01.5)的相對權(quán)重較低,一項對皮膚科患者的研究顯示DRGs實施后大學(xué)醫(yī)療中心Z01.5的住院患者減少,而同期德國全國主診斷為Z01.5的住院患者略有增加,說明大學(xué)醫(yī)療中心降低了收治Z01.5的優(yōu)先級來調(diào)整住院病種結(jié)構(gòu),讓該病種下沉至下級醫(yī)療機構(gòu)[4]。醫(yī)院病種結(jié)構(gòu)優(yōu)化是一項非常重要的工作,一方面可以通過院內(nèi)的分級診療鼓勵醫(yī)院收治疑難危重疾病,一方面也可以提高醫(yī)院的醫(yī)療效益和醫(yī)療技術(shù)水平[5]。有研究表明DRGs付費模式下,外科手術(shù)病組權(quán)重高于內(nèi)科治療病組,相對于收治內(nèi)科患者,收治手術(shù)患者的學(xué)科效益和經(jīng)濟效益也會更高[6-7]。本研究分析的是實施DRGs支付前后,外科收治的腫瘤化療病例數(shù)及占比的變化,從而推斷出DRGs對外科病種優(yōu)化的作用。根據(jù)深圳市醫(yī)保局2021年C-DRGs支付標(biāo)準(zhǔn):DRGs腫瘤化療組權(quán)重為0.76,胃腸外科C-DRGs 手術(shù)組權(quán)重在1.5～7.0,胸外科手術(shù)組權(quán)重在4～6,腫瘤化療組權(quán)重明顯低于手術(shù)組。本研究顯示DRGs實施后外科科室收治惡性腫瘤化療患者占比減少,說明DRGs實施后,樣本醫(yī)院外科科室的病組結(jié)構(gòu)上有一定程度的優(yōu)化,這與林敏等[8]的研究一致。

3.3 本研究的創(chuàng)新點和未來展望

本研究根據(jù)醫(yī)院自身情況并且通過DRGs等工具制定出促進和完善醫(yī)院內(nèi)部的分級診療制度,能幫助提高醫(yī)院臨床診療水平和學(xué)科建設(shè),從而達到合理配置醫(yī)療資源的目的。

本研究僅限于惡性腫瘤化療單個病種,病種優(yōu)化還包括手術(shù)病種與非手術(shù)病種的對比、高償付組和低償付組的對比,未來可以繼續(xù)完善多病種方向的研究。