劉壯

摘 要：自國(guó)家醫(yī)療保障局成立以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療保障制度改革不斷持續(xù)深化，2020年頒布的關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)中提出了改革的目標(biāo)和完成時(shí)間，其中重點(diǎn)提出了要建立高效管用的醫(yī)保支付機(jī)制；2021年國(guó)家醫(yī)療保障局頒布的《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》，明晰了醫(yī)保支付方式改革的工作任務(wù)。進(jìn)入新時(shí)代以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)規(guī)模穩(wěn)步增長(zhǎng)，同時(shí)醫(yī)保基金的總支出也在逐年增長(zhǎng)，醫(yī)保支付方式改革是保障醫(yī)?；鸬陌踩夹愿咝Э沙掷m(xù)高質(zhì)量發(fā)展的銅墻鐵壁，為了順應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，解決醫(yī)院面臨的問(wèn)題，提升醫(yī)院精細(xì)化管理能力，增加患者就醫(yī)獲得感，X醫(yī)院從工作機(jī)制、政策培訓(xùn)、運(yùn)營(yíng)管理、合理診療、病案質(zhì)控和績(jī)效考核六個(gè)角度采取應(yīng)對(duì)措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)保支付方式改革 疾病診斷相關(guān)分組 精細(xì)化管理

中圖分類(lèi)號(hào)：F840.684? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2023）08-237-02

2020年頒布的關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)中明確了醫(yī)保制度改革的指導(dǎo)思想、基本原則和改革發(fā)展目標(biāo)，提出了我國(guó)醫(yī)療保障改革的目標(biāo)體系和完成時(shí)間：到2030年，我國(guó)要建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的多層次醫(yī)療保障制度體系。要建成這一體系，建立高效管用可持續(xù)的醫(yī)保支付機(jī)制是其中必不可少的重要一環(huán)。我國(guó)的醫(yī)療保障事業(yè)從以往的高速發(fā)展、注重增量、粗放管理正逐步在向高質(zhì)量發(fā)展、注重存量、精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變。醫(yī)院作為醫(yī)療行業(yè)的重要組成部分，承擔(dān)著醫(yī)療保障制度改革的重要使命任務(wù)，醫(yī)院自身管理理念的轉(zhuǎn)變是改革成功的關(guān)鍵，醫(yī)保、醫(yī)藥、醫(yī)院三方的有效聯(lián)動(dòng)和緊密配合是改革的有效支撐。

一、目前我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模和醫(yī)?；鹨?guī)模情況

1.醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模。2018年末至2022年末，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模依然龐大，我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)量突破100萬(wàn)個(gè)，機(jī)構(gòu)數(shù)量從100.4萬(wàn)個(gè)增長(zhǎng)至103.3萬(wàn)個(gè)，增長(zhǎng)2.88%，其中醫(yī)院從3.2萬(wàn)個(gè)增長(zhǎng)至3.7萬(wàn)個(gè)，增長(zhǎng)15.63%；醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)床位從845萬(wàn)張?jiān)鲩L(zhǎng)至975萬(wàn)張，增長(zhǎng)15.38%，其中醫(yī)院床位從656萬(wàn)張?jiān)鲩L(zhǎng)至766萬(wàn)張，增長(zhǎng)16.76%；五年的年平均總診療人次為83.38億人次，五年來(lái)的年平均出院人數(shù)達(dá)2.5億人次，平均每千人中有178.6人次住院。

2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)。2018年末至2022年末，我國(guó)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)從134452萬(wàn)人增長(zhǎng)至134570萬(wàn)人；其中，參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)從31673萬(wàn)人增長(zhǎng)至36242萬(wàn)人。因此，我國(guó)參保比例均穩(wěn)定在95%以上。

3.醫(yī)?；鹗罩闆r。2018年末至2022年末，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入從21090.11億元增長(zhǎng)至入30697.72億元，總支出從17607.65億元增長(zhǎng)至24431.72億元，2022年末的基金累計(jì)結(jié)存達(dá)42540.73億元。

從上述數(shù)據(jù)分析，全國(guó)參保患者人數(shù)基本保持不變，但是近五年來(lái)，醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模穩(wěn)步增長(zhǎng)，醫(yī)?；鹂傊С鲆苍谥鹉晟仙鹂傊С鰪?018年的17607.65億元增長(zhǎng)至2022年的24431.72億元，增長(zhǎng)38.76%，為了保障醫(yī)?；鸬陌踩夹钥沙掷m(xù)高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)保支付方式改革勢(shì)在必行。

二、醫(yī)保支付方式改革以及X醫(yī)院面臨的難點(diǎn)

2021年11月，國(guó)家醫(yī)療保障局頒布的《關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》進(jìn)一步明確改革工作目標(biāo)，《通知》要求通過(guò)完善機(jī)制、夯實(shí)基礎(chǔ)、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、協(xié)同發(fā)展，來(lái)實(shí)現(xiàn)醫(yī)保支付改革的全面覆蓋。

1.疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)。過(guò)去40多年，全世界各國(guó)陸續(xù)推行DRGs支付方式，我國(guó)自1988年開(kāi)始進(jìn)行DRGs研究，此后各地開(kāi)展試點(diǎn)工作。2018年國(guó)家醫(yī)療保障局在4個(gè)主流版本的基礎(chǔ)上推出國(guó)家版CHS—DRG，已在全國(guó)30個(gè)城市進(jìn)行試點(diǎn)；并頒布了CHS—DRG分組技術(shù)規(guī)范和費(fèi)率權(quán)重測(cè)算的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，制定了全國(guó)統(tǒng)一的CHS—DRG分組框架和醫(yī)保信息采集體系。DRG付費(fèi)的優(yōu)點(diǎn)是在控制費(fèi)用增長(zhǎng)，提高醫(yī)保基金使用效率，規(guī)范醫(yī)保服務(wù)行為發(fā)揮重要作用；同時(shí)也存在一定的負(fù)向激勵(lì)，醫(yī)院為了減少虧損或有選擇性入組、診斷升級(jí)、成本轉(zhuǎn)嫁的情況發(fā)生。

2.基于大數(shù)據(jù)的按病種分值（DIP）付費(fèi)。大數(shù)據(jù)病種組合（ Big Data Diagnosis- Intervention Packet，簡(jiǎn)稱(chēng)DIP）是以前按病種付費(fèi)模式的進(jìn)一步優(yōu)化的付費(fèi)改革方式，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析測(cè)算每一個(gè)病種的數(shù)據(jù)，并賦予一個(gè)相對(duì)客觀(guān)的分值，能夠建立一個(gè)科學(xué)、全面、統(tǒng)一的體系并真實(shí)反映醫(yī)療資源的消耗程度。

3.X醫(yī)院在執(zhí)行支付方式改革時(shí)所面臨的問(wèn)題。X醫(yī)院所在地區(qū)執(zhí)行的是總額預(yù)付下的DRG付費(fèi)政策，在執(zhí)行DRG付費(fèi)政策初期難免會(huì)出現(xiàn)一定的問(wèn)題：無(wú)法成功入組的病歷占比較高；醫(yī)院入組的部分DRG病組出現(xiàn)嚴(yán)重虧損；醫(yī)院臨床醫(yī)生沒(méi)有完全掌握醫(yī)保支付改革政策；醫(yī)院的臨床診斷與DRG分組框架還未形成無(wú)縫對(duì)接；醫(yī)院與之匹配的醫(yī)院成本核算尚不成熟；醫(yī)保支付改革與臨床績(jī)效沒(méi)有完全掛鉤。

三、X醫(yī)院的應(yīng)對(duì)措施

為了更好適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革，解決醫(yī)院面臨的問(wèn)題，提升醫(yī)院精細(xì)化管理能力，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，增加患者就醫(yī)獲得感，X醫(yī)院從從工作機(jī)制、政策培訓(xùn)、運(yùn)營(yíng)管理、合理診療、病案質(zhì)控和績(jī)效考核六維度采取應(yīng)對(duì)措施。

1.健全工作機(jī)制，明確責(zé)任分工。為全面落實(shí)DRG付費(fèi)改革各項(xiàng)工作任務(wù)，醫(yī)院制定了《X醫(yī)院疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革工作實(shí)施方案》，明確X醫(yī)院開(kāi)展DRG付費(fèi)的工作目標(biāo)、組織領(lǐng)導(dǎo)、任務(wù)分工、實(shí)施計(jì)劃安排和工作要求。組織領(lǐng)導(dǎo)方面，成立以院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，總會(huì)計(jì)師任副組長(zhǎng)，各職能部門(mén)的主要負(fù)責(zé)同志，以及各臨床醫(yī)技科室主任為成員的疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)改革工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)X院DRG付費(fèi)改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)推進(jìn)。DRG工作團(tuán)隊(duì)建設(shè)方面，由各職能部門(mén)指定人員組成，負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)和具體落實(shí)DRG付費(fèi)改革相關(guān)工作。各臨床科室每個(gè)病區(qū)設(shè)置一名DRG數(shù)據(jù)管理員，具體負(fù)責(zé)各自病區(qū)DRG相關(guān)工作。

2.迅速組織動(dòng)員，加強(qiáng)DRG付費(fèi)改革政策培訓(xùn)。加強(qiáng)政策宣傳，開(kāi)展全院全科全員DRG培訓(xùn)。2018年以來(lái)，以黨政領(lǐng)導(dǎo)班子聯(lián)片點(diǎn)活動(dòng)為依托，對(duì)全院所有科室進(jìn)行DRG相關(guān)內(nèi)容培訓(xùn)，每年開(kāi)展培訓(xùn)30余場(chǎng)，培訓(xùn)結(jié)合日常病歷書(shū)寫(xiě)中不利于DRG的問(wèn)題，針對(duì)性提出改進(jìn)措施，要求規(guī)范病案首頁(yè)及病歷書(shū)寫(xiě)，提高病案質(zhì)量。每年邀請(qǐng)國(guó)家DRG付費(fèi)試點(diǎn)指導(dǎo)專(zhuān)家來(lái)院就DRG付費(fèi)支付設(shè)計(jì)與實(shí)施、DRG付費(fèi)下醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)管理與醫(yī)院成本核算等內(nèi)容進(jìn)行授課。結(jié)合本地區(qū)DRG付費(fèi)改革進(jìn)展情況，在醫(yī)院醫(yī)療工作會(huì)上向臨床科室主任、醫(yī)療主任宣講DRG分組與付費(fèi)政策、醫(yī)院DRG分組情況，并組織科室DRG聯(lián)絡(luò)員開(kāi)展DRG數(shù)據(jù)培訓(xùn)會(huì)。此外，前往骨科、腫瘤內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、兒科等臨床科室開(kāi)展DRG付費(fèi)政策培訓(xùn)。通過(guò)一系列DRG培訓(xùn)，使臨床科室從感性和理性上認(rèn)識(shí)和了解到DRG的重要性。

3.深耕運(yùn)營(yíng)管理，開(kāi)展DRG成本核算。醫(yī)院深耕運(yùn)營(yíng)管理，建立成本一體化核算系統(tǒng)，在科室成本、項(xiàng)目成本的基礎(chǔ)上，繼續(xù)深入開(kāi)展單病種、DRG病組的成本核算工作。成本核算分為三個(gè)階段：第一，在本部和分院區(qū)開(kāi)展科室成本核算和項(xiàng)目成本核算；第二，選擇全省按病種付費(fèi)的101個(gè)病種進(jìn)行單病種成本核算；第三，核算涵蓋全年出院病人的600多個(gè)CHS—DRG病組成本。目前，在國(guó)家醫(yī)保局CHS—DRG細(xì)分組方案和本地化DRG分組方案基礎(chǔ)上，以X醫(yī)院全年數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)核算本部及分院區(qū)200多個(gè)科室產(chǎn)出院級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本7500多個(gè)、科室級(jí)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本近19000個(gè)、600多個(gè)CHS—DRG病組成本。

4.深入開(kāi)展合理診療管理，加強(qiáng)藥品、耗材管控。將“調(diào)整醫(yī)療結(jié)構(gòu)、優(yōu)化費(fèi)用構(gòu)成、提升服務(wù)內(nèi)涵”作為醫(yī)院工作重點(diǎn)，成立科學(xué)控費(fèi)專(zhuān)班，深入開(kāi)展藥品、耗材專(zhuān)項(xiàng)整治，取得初步成效。主要工作包括：開(kāi)展事前、事中、事后合理用藥管理，轉(zhuǎn)事后管理變?nèi)^(guò)程管理。事前利用系統(tǒng)設(shè)定不合理用藥攔截原則，事中利用智能監(jiān)管平臺(tái)及院內(nèi)審方系統(tǒng)進(jìn)行不合理醫(yī)囑攔截。事后開(kāi)展合理用藥點(diǎn)評(píng)，每月開(kāi)展800份點(diǎn)評(píng)，覆蓋每個(gè)醫(yī)療組。積極落實(shí)國(guó)家藥品和醫(yī)用耗材的集中采購(gòu)政策，優(yōu)先使用集采耗材和藥品；另外，對(duì)非集采產(chǎn)品，組織召開(kāi)臨床科室專(zhuān)科價(jià)格談判會(huì)，對(duì)涉及到的2700余個(gè)品規(guī)在用產(chǎn)品進(jìn)行降價(jià)，最高降幅達(dá)到29%。此外，加大公示力度，增加重點(diǎn)監(jiān)控藥品和耗材使用情況公示，同時(shí)，根據(jù)公示結(jié)果情況對(duì)臨床科室予以獎(jiǎng)懲。

5.完善病案質(zhì)控體系，持續(xù)開(kāi)展首頁(yè)專(zhuān)項(xiàng)治理。X醫(yī)院持續(xù)開(kāi)展首頁(yè)專(zhuān)項(xiàng)治理活動(dòng)，從升級(jí)信息系統(tǒng)、加強(qiáng)培訓(xùn)和科學(xué)核查等三方面進(jìn)行改革。首先，進(jìn)行信息化升級(jí)，基礎(chǔ)信息通過(guò)改進(jìn)信息系統(tǒng)，優(yōu)化書(shū)寫(xiě)和錄入，在電子病歷中設(shè)置質(zhì)控條目，保證未通過(guò)質(zhì)控不能進(jìn)行打印和提交歸檔；強(qiáng)化培訓(xùn)，每年組織開(kāi)展多場(chǎng)病案質(zhì)控相關(guān)培訓(xùn)，包括科室專(zhuān)項(xiàng)培、新職工培訓(xùn)、質(zhì)控員培訓(xùn)、規(guī)培生和研究生培訓(xùn)等。此外，明確組織架構(gòu)和各級(jí)部門(mén)職責(zé)，明晰獎(jiǎng)懲制度，對(duì)首頁(yè)相關(guān)的制度落實(shí)不到位實(shí)行按月公示和懲罰。

6.完善績(jī)效考核體系，將DRG相關(guān)指標(biāo)納入院、科兩級(jí)考核評(píng)價(jià)。進(jìn)一步完善績(jī)效考核體系，將DRG相關(guān)指標(biāo)納入月度科室績(jī)效考核體系，包括每床位權(quán)重、高權(quán)重患者占比、三四級(jí)手術(shù)率、出院患者每CMI均次費(fèi)用、出院患者每CMI均次藥品費(fèi)用、出院患者每CMI均次耗材費(fèi)用等，每月、每季度、每年度，將相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行全院公示。將DRG相關(guān)指標(biāo)納入醫(yī)院學(xué)科評(píng)價(jià)、人力資源考核，開(kāi)展院級(jí)學(xué)科評(píng)估、核心人力資源考核等年度評(píng)價(jià)。

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（作者單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 湖北武漢 430022）

（責(zé)編：賈偉）