許益文,鄭勇,周慧敏,石振,游景揚,范江榮,陶春杰,阮家誠,沈思齊

(咸寧市中心醫(yī)院湖北科技學院附屬第一醫(yī)院骨科,湖北 咸寧 437000)

兒童肱骨遠端全骨骺分離骨折在臨床中比較少見,發(fā)病率約占兒童骨骺損傷的2.4%,一般發(fā)生在學齡前,且70%為3歲以內的兒童[1]。因為此時期兒童肘關節(jié)的關節(jié)囊堅韌且豐厚,而骨骺因二次骨化中心基本未出現(xiàn),骨骺由軟骨構成,所以相對較脆弱,一旦肘關節(jié)發(fā)生過伸損傷,骨骺更容易發(fā)生滑脫造成全骨骺分離,而不是發(fā)生肘關節(jié)脫位,也不易造成肱骨髁上骨折[2]。正因為低齡兒童肘關節(jié)二次骨化中心基本未出現(xiàn),所以在X線上骨骺幾乎不顯影,這就給臨床診斷帶來了極大困難,因此臨床中經(jīng)常出現(xiàn)誤診、漏診,術中也難以良好復位[3]。為了提高復位質量,避免術后并發(fā)癥,回顧性分析咸寧市中心醫(yī)院湖北科技學院附屬第一醫(yī)院骨科自2019年1月以來采用關節(jié)造影結合閉合復位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨遠端全骨骺分離骨折,取得了良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)年齡為10個月至5歲的患兒;(2)不合并肘關節(jié)其他部位的骨折及損傷,無多發(fā)傷,不合并神經(jīng)血管的損傷;(3)未發(fā)生骨筋膜室綜合征;(4)從受傷到醫(yī)院就診不超過5 d的患兒。排除標準:(1)臨床資料不全、隨訪不及時影響效果評估的患兒;(2)閉合復位失敗改用切開復位的患兒。

造影組為2019年1月至2021年9月收治18例肱骨遠端全骨骺分離骨折患兒,均采用關節(jié)腔造影結合閉合復位經(jīng)皮克氏針固定術治療,其中男11例,女7例;年齡10個月至3歲8個月,平均(1.97±0.78)歲;病程(2.51±1.49) d;受傷原因:跌傷8例,墜落傷6例,車禍傷2例,其他2例。對照組為2016年1月至2018年12月收治18例肱骨遠端全骨骺分離骨折患兒,均只采用了閉合復位經(jīng)皮克氏針固定術,其中男10例,女8例;年齡11個月至3歲10個月,平均(2.10±0.81)歲;病程(3.13±0.98) d;受傷原因:跌傷9例,墜落傷6例,車禍傷1例,其他2例。兩組病例術前均行X線、MRI檢查,術后定期復查X線。兩組患兒的年齡、性別等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法 造影組:患兒取平臥位,患肢放置于手術臺上,常規(guī)消毒鋪巾、手術野。注射器抽取碘克沙醇0.8～1.0 mL,從鷹嘴窩偏橈側緣處(或外側肱橈關節(jié)間隙處)穿刺注射入關節(jié)腔[4],待造影劑均勻分布于關節(jié)后,C型臂透視下再次明確診斷,糾正旋轉,助手牽引,復位糾正尺偏或橈偏,前臂逐漸屈曲及旋前,雙手拇指放置遠端內外側柱,余指放置肱骨近端前側,通過逐漸屈曲及拇指擠壓用力糾正前后移位,前臂處于過度屈曲位維持穩(wěn)定。在C型臂透視下于內、外側髁分別逆向打入1枚克氏針交叉固定,在矢狀面上與肱骨干成3 5 °～55 °角,在冠狀面上向后成15 °～25 °角,通過C型臂透視定位,并有二次明顯骨皮質突破感為佳。內側注意避免損傷尺神經(jīng),或外側打入2枚克氏針固定;若2枚不穩(wěn)定,可加用1枚,克氏針直徑應≤2.0 mm[5]。再次C型臂透視見骨折對位對線可,鋼針位置佳,包扎釘眼,處理針尾(預彎,留0.5 cm)。長臂石膏屈肘60 °～90 °中立位固定3～4周,觀察手指血供可,患兒清醒后觀察手指活動可。

對照組:患兒麻醉方式及體位均與造影組相同,手術方法也一樣,只是減少了往關節(jié)腔內注射造影劑的步驟。

1.3 評價標準 統(tǒng)計兩組病例的手術時間及術中透視次數(shù)。末次隨訪肘關節(jié)活動度按Flynn評分評估(活動度丟失:0 °～5 °為優(yōu),<5 °～10 °為良,<10 °～15 °為可,>15 °為差)[1],對比兩組患兒末次隨訪肘關節(jié)活動度的優(yōu)良率。肘關節(jié)外形(肘內翻)按提攜角度的減少程度來評估(提攜角度丟失:0 °～5 °為優(yōu),<5 °～10 °為良,<10 °～15 °為可,>15 °為差),比較兩組患兒中重度肘內翻的發(fā)生率。

2 結 果

兩組36例患兒均獲得隨訪,隨訪時間12～38個月,平均(26.01±7.93)個月。術后第1～2天均順利出院。造影組:Flynn評分評估結果,優(yōu)12例,良5例,可1例,優(yōu)良率94.44%;無一例發(fā)生尺神經(jīng)損傷;1例發(fā)生中度肘內翻,無重度肘內翻發(fā)生。對照組:Flynn評分評估結果,優(yōu)9例,良6例,可1例,差2例,優(yōu)良率83.33%;1例尺神經(jīng)損傷末次隨訪時已恢復;2例重度肘內翻,1例中度肘內翻。兩組患兒治療效果的優(yōu)良率、中重度肘內翻發(fā)生率、手術時間、透射次數(shù)比較,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

兩組患者手術時間及透視次數(shù)比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),說明采用關節(jié)造影能夠降低術中操作難度;兩組病例肘關節(jié)活動度優(yōu)良率及中重度肘內翻發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),證明關節(jié)造影結合閉合復位經(jīng)皮克氏針固定獲得的治療效果明顯優(yōu)于單純閉合復位穿針固定(見表1)。

表1 兩組患兒相關數(shù)據(jù)隨訪結果對比

典型病例為一1歲10個月女性患兒,“跌傷致使右側肘關節(jié)處腫脹疼痛畸形、活動受限2 h”入院,既往體健,查體:右側肘關節(jié)腫脹、畸形、觸壓痛、關節(jié)活動受限,橈動脈可捫及,手指活動可;X線片示右側肘關節(jié)骨折伴脫位;診斷為右側肱骨遠端全骨骺分離骨折。擇期行關節(jié)造影下閉合復位克氏針固定術,術后石膏固定4周。手術前后影像學資料見圖1～7。

圖1 術前正側位X線片示肱骨遠端全骨骺分離骨折 圖2 術中透視見肱骨遠端骨骺骨折移位 圖3 關節(jié)造影后透視見肱骨遠端完整骨骺顯影

圖4 閉合復位后關節(jié)造影后透視見肱骨遠端骨骺整體復位 圖5 關節(jié)造影后透視見克氏針固定位置良好

圖6 術后X線片示肱骨遠端骨骺復位良好 圖7 術后4周X線片示肱骨遠端骨骺骨折愈合,肱骨前傾角和肘關節(jié)提攜角度良好

3 討 論

兒童肱骨遠端骨骺包括肱骨小頭、肱骨滑車、肱骨內上髁、肱骨外上髁4塊骨骺,全骨骺分離是指4塊骨骺整體滑脫移位骨折,或帶有部分干骺端骨塊,按Salter-Harris分型分為Ⅰ型和Ⅱ型[6]。Supakul等[3]根據(jù)外側髁骨骺的骨化程度將此類損傷分為三型,A型:<12個月的嬰幼兒,此年齡段患兒的外側髁骨骺的次級骨化中心尚未出現(xiàn);B型:12個月～3歲的幼兒,在此年齡段已經(jīng)出現(xiàn)了明確的骨化中心;C型:>3～7歲的兒童,其干骺端有較大的骨折塊被撕脫下來,最常見于外側,但也可以出現(xiàn)在內側或者后側的移位[7]。肱骨遠端全骨骺分離的損傷幾乎全是伸直型損傷,極少有屈曲型損傷。在臨床工作中,兒童肱骨遠端全骨骺分離骨折容易誤診為肘關節(jié)脫位、內髁骨折、外髁骨折等,其主要原因是此年齡段的兒童肱骨遠端骨骺的次級骨化中心尚未出現(xiàn),在X線上不顯影,所以容易漏診、誤診。一旦發(fā)生漏診、誤診可能會造成患兒血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征、肘關節(jié)活動障礙、肘關節(jié)內翻畸形等災難性后果,所以明確診斷至關重要,必要時可行肘關節(jié)磁共振或B超檢查[8-9]。

對于新生兒或月齡較小的嬰兒發(fā)生全骨骺分離的原因多見于產(chǎn)傷或虐嬰[2],此類患兒采用全身麻醉和經(jīng)皮穿針固定治療比較困難,所以通常選用保守治療[10],如:手法復位石膏或夾板固定3周,但常常會遺留少許肘內翻畸形。對于月齡較大或稍大年齡患兒,如果能夠耐受全麻,采用閉合復位經(jīng)皮克氏針固定可以恢復骨折處的對位對線,減少肘內翻的發(fā)生。閉合復位經(jīng)皮克氏針固定能夠有效的維持復位,避免石膏內骨折二次移位,既達到了微創(chuàng)治療,又能獲得相比于保守治療更好的治療效果[1]。術中常規(guī)采用C型臂透視下進行閉合復位,但骨骺在C型臂下不顯影,術者很難判斷滑脫的骨骺有無復位或復位的程度如何;進針點也在C型臂透視下不顯影,完全靠手感來判斷鋼針是否固定好,往往出現(xiàn)克氏針未穿過骨折遠端,術后容易發(fā)生再次移位旋轉,影響療效。而B超能夠很好的顯像骨骺,是較好的輔助辦法[11],但它對術者識別肌骨超聲圖像的能力要求較高,且B超只能顯像局部復位情況,不能提供整體復位影像,不易測量復位后肘關節(jié)的提攜角及前傾角。關節(jié)造影后通過C型臂透視能夠將原本不顯影的骨骺完整的顯現(xiàn)出來,且能將骨折斷面的輪廓清晰的呈現(xiàn),為術中復位提供了良好的解剖標志[12];當骨骺整體顯現(xiàn)后,進針點的選擇就會更加準確、簡單,手術時間及透視次數(shù)也會減少,復位效果和穿針固定的質量得到了提高,患兒術后并發(fā)癥相對較少[13]。

本研究采用關節(jié)造影結合經(jīng)皮克氏針固定的手術時間及透視次數(shù)明顯少于單純經(jīng)皮穿針固定組,說明關節(jié)造影確實有效。關節(jié)造影應用于兒童骨骺損傷中,可避免反復多次無效的復位和盲目的穿針,減少了不必要的醫(yī)源性損傷。通過兩組病例的對比研究,造影組患兒術后肘關節(jié)活動度及肘關節(jié)外形均優(yōu)于對照組,也同樣說明良好的復位和高質量的穿針固定是獲得良好肘關節(jié)功能的前提和保障。

綜上所述,關節(jié)造影結合經(jīng)皮克氏針固定在治療兒童肱骨遠端全骨骺分離骨折中能夠有效縮短手術時間,減少術中透視次數(shù),使術者在可視化下操作,降低了操作難度,避免了反復多次無效的復位和盲目低質量的穿針固定,減少了患兒醫(yī)源性損傷,在提高術后治療效果的同時也減少了術后并發(fā)癥,治療效果安全可靠。本研究患兒暫未發(fā)現(xiàn)有造影劑過敏或與之相關的不良反應。關節(jié)造影應用于兒童骨骺損傷是一種趨勢,其實用價值與安全性還需要更多病例的隨訪論證。