許益文,鄭勇,周慧敏,石振,游景揚(yáng),范江榮,陶春杰,阮家誠(chéng),沈思齊

(咸寧市中心醫(yī)院湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科,湖北 咸寧 437000)

兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離骨折在臨床中比較少見(jiàn),發(fā)病率約占兒童骨骺損傷的2.4%,一般發(fā)生在學(xué)齡前,且70%為3歲以?xún)?nèi)的兒童[1]。因?yàn)榇藭r(shí)期兒童肘關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊堅(jiān)韌且豐厚,而骨骺因二次骨化中心基本未出現(xiàn),骨骺由軟骨構(gòu)成,所以相對(duì)較脆弱,一旦肘關(guān)節(jié)發(fā)生過(guò)伸損傷,骨骺更容易發(fā)生滑脫造成全骨骺分離,而不是發(fā)生肘關(guān)節(jié)脫位,也不易造成肱骨髁上骨折[2]。正因?yàn)榈妄g兒童肘關(guān)節(jié)二次骨化中心基本未出現(xiàn),所以在X線(xiàn)上骨骺幾乎不顯影,這就給臨床診斷帶來(lái)了極大困難,因此臨床中經(jīng)常出現(xiàn)誤診、漏診,術(shù)中也難以良好復(fù)位[3]。為了提高復(fù)位質(zhì)量,避免術(shù)后并發(fā)癥,回顧性分析咸寧市中心醫(yī)院湖北科技學(xué)院附屬第一醫(yī)院骨科自2019年1月以來(lái)采用關(guān)節(jié)造影結(jié)合閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定治療兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離骨折,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡為10個(gè)月至5歲的患兒;(2)不合并肘關(guān)節(jié)其他部位的骨折及損傷,無(wú)多發(fā)傷,不合并神經(jīng)血管的損傷;(3)未發(fā)生骨筋膜室綜合征;(4)從受傷到醫(yī)院就診不超過(guò)5 d的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床資料不全、隨訪(fǎng)不及時(shí)影響效果評(píng)估的患兒;(2)閉合復(fù)位失敗改用切開(kāi)復(fù)位的患兒。

造影組為2019年1月至2021年9月收治18例肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離骨折患兒,均采用關(guān)節(jié)腔造影結(jié)合閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定術(shù)治療,其中男11例,女7例;年齡10個(gè)月至3歲8個(gè)月,平均(1.97±0.78)歲;病程(2.51±1.49) d;受傷原因:跌傷8例,墜落傷6例,車(chē)禍傷2例,其他2例。對(duì)照組為2016年1月至2018年12月收治18例肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離骨折患兒,均只采用了閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定術(shù),其中男10例,女8例;年齡11個(gè)月至3歲10個(gè)月,平均(2.10±0.81)歲;病程(3.13±0.98) d;受傷原因:跌傷9例,墜落傷6例,車(chē)禍傷1例,其他2例。兩組病例術(shù)前均行X線(xiàn)、MRI檢查,術(shù)后定期復(fù)查X線(xiàn)。兩組患兒的年齡、性別等一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法 造影組:患兒取平臥位,患肢放置于手術(shù)臺(tái)上,常規(guī)消毒鋪巾、手術(shù)野。注射器抽取碘克沙醇0.8～1.0 mL,從鷹嘴窩偏橈側(cè)緣處(或外側(cè)肱橈關(guān)節(jié)間隙處)穿刺注射入關(guān)節(jié)腔[4],待造影劑均勻分布于關(guān)節(jié)后,C型臂透視下再次明確診斷,糾正旋轉(zhuǎn),助手牽引,復(fù)位糾正尺偏或橈偏,前臂逐漸屈曲及旋前,雙手拇指放置遠(yuǎn)端內(nèi)外側(cè)柱,余指放置肱骨近端前側(cè),通過(guò)逐漸屈曲及拇指擠壓用力糾正前后移位,前臂處于過(guò)度屈曲位維持穩(wěn)定。在C型臂透視下于內(nèi)、外側(cè)髁分別逆向打入1枚克氏針交叉固定,在矢狀面上與肱骨干成3 5 °～55 °角,在冠狀面上向后成15 °～25 °角,通過(guò)C型臂透視定位,并有二次明顯骨皮質(zhì)突破感為佳。內(nèi)側(cè)注意避免損傷尺神經(jīng),或外側(cè)打入2枚克氏針固定;若2枚不穩(wěn)定,可加用1枚,克氏針直徑應(yīng)≤2.0 mm[5]。再次C型臂透視見(jiàn)骨折對(duì)位對(duì)線(xiàn)可,鋼針位置佳,包扎釘眼,處理針尾(預(yù)彎,留0.5 cm)。長(zhǎng)臂石膏屈肘60 °～90 °中立位固定3～4周,觀察手指血供可,患兒清醒后觀察手指活動(dòng)可。

對(duì)照組:患兒麻醉方式及體位均與造影組相同,手術(shù)方法也一樣,只是減少了往關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射造影劑的步驟。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 統(tǒng)計(jì)兩組病例的手術(shù)時(shí)間及術(shù)中透視次數(shù)。末次隨訪(fǎng)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度按Flynn評(píng)分評(píng)估(活動(dòng)度丟失:0 °～5 °為優(yōu),<5 °～10 °為良,<10 °～15 °為可,>15 °為差)[1],對(duì)比兩組患兒末次隨訪(fǎng)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的優(yōu)良率。肘關(guān)節(jié)外形(肘內(nèi)翻)按提攜角度的減少程度來(lái)評(píng)估(提攜角度丟失:0 °～5 °為優(yōu),<5 °～10 °為良,<10 °～15 °為可,>15 °為差),比較兩組患兒中重度肘內(nèi)翻的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

兩組36例患兒均獲得隨訪(fǎng),隨訪(fǎng)時(shí)間12～38個(gè)月,平均(26.01±7.93)個(gè)月。術(shù)后第1～2天均順利出院。造影組:Flynn評(píng)分評(píng)估結(jié)果,優(yōu)12例,良5例,可1例,優(yōu)良率94.44%;無(wú)一例發(fā)生尺神經(jīng)損傷;1例發(fā)生中度肘內(nèi)翻,無(wú)重度肘內(nèi)翻發(fā)生。對(duì)照組:Flynn評(píng)分評(píng)估結(jié)果,優(yōu)9例,良6例,可1例,差2例,優(yōu)良率83.33%;1例尺神經(jīng)損傷末次隨訪(fǎng)時(shí)已恢復(fù);2例重度肘內(nèi)翻,1例中度肘內(nèi)翻。兩組患兒治療效果的優(yōu)良率、中重度肘內(nèi)翻發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間、透射次數(shù)比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

兩組患者手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明采用關(guān)節(jié)造影能夠降低術(shù)中操作難度;兩組病例肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度優(yōu)良率及中重度肘內(nèi)翻發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),證明關(guān)節(jié)造影結(jié)合閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定獲得的治療效果明顯優(yōu)于單純閉合復(fù)位穿針固定(見(jiàn)表1)。

表1 兩組患兒相關(guān)數(shù)據(jù)隨訪(fǎng)結(jié)果對(duì)比

典型病例為一1歲10個(gè)月女性患兒,“跌傷致使右側(cè)肘關(guān)節(jié)處腫脹疼痛畸形、活動(dòng)受限2 h”入院,既往體健,查體:右側(cè)肘關(guān)節(jié)腫脹、畸形、觸壓痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,橈動(dòng)脈可捫及,手指活動(dòng)可;X線(xiàn)片示右側(cè)肘關(guān)節(jié)骨折伴脫位;診斷為右側(cè)肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離骨折。擇期行關(guān)節(jié)造影下閉合復(fù)位克氏針固定術(shù),術(shù)后石膏固定4周。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～7。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線(xiàn)片示肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離骨折 圖2 術(shù)中透視見(jiàn)肱骨遠(yuǎn)端骨骺骨折移位 圖3 關(guān)節(jié)造影后透視見(jiàn)肱骨遠(yuǎn)端完整骨骺顯影

圖4 閉合復(fù)位后關(guān)節(jié)造影后透視見(jiàn)肱骨遠(yuǎn)端骨骺整體復(fù)位 圖5 關(guān)節(jié)造影后透視見(jiàn)克氏針固定位置良好

圖6 術(shù)后X線(xiàn)片示肱骨遠(yuǎn)端骨骺復(fù)位良好 圖7 術(shù)后4周X線(xiàn)片示肱骨遠(yuǎn)端骨骺骨折愈合,肱骨前傾角和肘關(guān)節(jié)提攜角度良好

3 討 論

兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺包括肱骨小頭、肱骨滑車(chē)、肱骨內(nèi)上髁、肱骨外上髁4塊骨骺,全骨骺分離是指4塊骨骺整體滑脫移位骨折,或帶有部分干骺端骨塊,按Salter-Harris分型分為Ⅰ型和Ⅱ型[6]。Supakul等[3]根據(jù)外側(cè)髁骨骺的骨化程度將此類(lèi)損傷分為三型,A型:<12個(gè)月的嬰幼兒,此年齡段患兒的外側(cè)髁骨骺的次級(jí)骨化中心尚未出現(xiàn);B型:12個(gè)月～3歲的幼兒,在此年齡段已經(jīng)出現(xiàn)了明確的骨化中心;C型:>3～7歲的兒童,其干骺端有較大的骨折塊被撕脫下來(lái),最常見(jiàn)于外側(cè),但也可以出現(xiàn)在內(nèi)側(cè)或者后側(cè)的移位[7]。肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離的損傷幾乎全是伸直型損傷,極少有屈曲型損傷。在臨床工作中,兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離骨折容易誤診為肘關(guān)節(jié)脫位、內(nèi)髁骨折、外髁骨折等,其主要原因是此年齡段的兒童肱骨遠(yuǎn)端骨骺的次級(jí)骨化中心尚未出現(xiàn),在X線(xiàn)上不顯影,所以容易漏診、誤診。一旦發(fā)生漏診、誤診可能會(huì)造成患兒血管神經(jīng)損傷、骨筋膜室綜合征、肘關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙、肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形等災(zāi)難性后果,所以明確診斷至關(guān)重要,必要時(shí)可行肘關(guān)節(jié)磁共振或B超檢查[8-9]。

對(duì)于新生兒或月齡較小的嬰兒發(fā)生全骨骺分離的原因多見(jiàn)于產(chǎn)傷或虐嬰[2],此類(lèi)患兒采用全身麻醉和經(jīng)皮穿針固定治療比較困難,所以通常選用保守治療[10],如:手法復(fù)位石膏或夾板固定3周,但常常會(huì)遺留少許肘內(nèi)翻畸形。對(duì)于月齡較大或稍大年齡患兒,如果能夠耐受全麻,采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定可以恢復(fù)骨折處的對(duì)位對(duì)線(xiàn),減少肘內(nèi)翻的發(fā)生。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定能夠有效的維持復(fù)位,避免石膏內(nèi)骨折二次移位,既達(dá)到了微創(chuàng)治療,又能獲得相比于保守治療更好的治療效果[1]。術(shù)中常規(guī)采用C型臂透視下進(jìn)行閉合復(fù)位,但骨骺在C型臂下不顯影,術(shù)者很難判斷滑脫的骨骺有無(wú)復(fù)位或復(fù)位的程度如何;進(jìn)針點(diǎn)也在C型臂透視下不顯影,完全靠手感來(lái)判斷鋼針是否固定好,往往出現(xiàn)克氏針未穿過(guò)骨折遠(yuǎn)端,術(shù)后容易發(fā)生再次移位旋轉(zhuǎn),影響療效。而B(niǎo)超能夠很好的顯像骨骺,是較好的輔助辦法[11],但它對(duì)術(shù)者識(shí)別肌骨超聲圖像的能力要求較高,且B超只能顯像局部復(fù)位情況,不能提供整體復(fù)位影像,不易測(cè)量復(fù)位后肘關(guān)節(jié)的提攜角及前傾角。關(guān)節(jié)造影后通過(guò)C型臂透視能夠?qū)⒃静伙@影的骨骺完整的顯現(xiàn)出來(lái),且能將骨折斷面的輪廓清晰的呈現(xiàn),為術(shù)中復(fù)位提供了良好的解剖標(biāo)志[12];當(dāng)骨骺整體顯現(xiàn)后,進(jìn)針點(diǎn)的選擇就會(huì)更加準(zhǔn)確、簡(jiǎn)單,手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)也會(huì)減少,復(fù)位效果和穿針固定的質(zhì)量得到了提高,患兒術(shù)后并發(fā)癥相對(duì)較少[13]。

本研究采用關(guān)節(jié)造影結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定的手術(shù)時(shí)間及透視次數(shù)明顯少于單純經(jīng)皮穿針固定組,說(shuō)明關(guān)節(jié)造影確實(shí)有效。關(guān)節(jié)造影應(yīng)用于兒童骨骺損傷中,可避免反復(fù)多次無(wú)效的復(fù)位和盲目的穿針,減少了不必要的醫(yī)源性損傷。通過(guò)兩組病例的對(duì)比研究,造影組患兒術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肘關(guān)節(jié)外形均優(yōu)于對(duì)照組,也同樣說(shuō)明良好的復(fù)位和高質(zhì)量的穿針固定是獲得良好肘關(guān)節(jié)功能的前提和保障。

綜上所述,關(guān)節(jié)造影結(jié)合經(jīng)皮克氏針固定在治療兒童肱骨遠(yuǎn)端全骨骺分離骨折中能夠有效縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)中透視次數(shù),使術(shù)者在可視化下操作,降低了操作難度,避免了反復(fù)多次無(wú)效的復(fù)位和盲目低質(zhì)量的穿針固定,減少了患兒醫(yī)源性損傷,在提高術(shù)后治療效果的同時(shí)也減少了術(shù)后并發(fā)癥,治療效果安全可靠。本研究患兒暫未發(fā)現(xiàn)有造影劑過(guò)敏或與之相關(guān)的不良反應(yīng)。關(guān)節(jié)造影應(yīng)用于兒童骨骺損傷是一種趨勢(shì),其實(shí)用價(jià)值與安全性還需要更多病例的隨訪(fǎng)論證。