周 蕊,馬玉秀,王姝麗

(山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院 山東濟(jì)南 250014)

足踝關(guān)節(jié)損傷指由于足踝部過度負(fù)重、暴力外傷等引起的局部骨骼、肌肉或軟組織損傷,約占骨科創(chuàng)傷的20%～40%[1]。由于足踝位于肢端,創(chuàng)面常合并肌腱、神經(jīng)、血管等,一旦發(fā)生損傷很難完全修復(fù),而多數(shù)患者由于傷口處理不及時(shí)、治療效果不理想、家庭護(hù)理不到位等原因?qū)е露尉驮\,頻繁清創(chuàng)、換藥不但增加患者身心痛苦,嚴(yán)重影響患者情緒狀態(tài)和生活質(zhì)量,還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。因此,多學(xué)科、全方位的治療護(hù)理對(duì)開放性足踝損傷的愈合起至關(guān)重要作用。造口治療師是經(jīng)過世界造口治療師協(xié)會(huì)認(rèn)證的高級(jí)?？谱o(hù)士,主要負(fù)責(zé)腸造口、各種慢性、難愈性傷口等的治療護(hù)理,并為患者及家屬提供相關(guān)咨詢服務(wù)及心理護(hù)理[3]。近年來,我國各大醫(yī)院的護(hù)理模式已經(jīng)逐漸由傳統(tǒng)護(hù)理模式向多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式(MDT)發(fā)展[4]。MDT彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理模式的單一性和局限性,更有利于患者得到個(gè)體化、全方位、專業(yè)化的護(hù)理,滿足其健康需求。我院通過組建以造口治療師為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作治療團(tuán)隊(duì),構(gòu)建足踝開放性損傷患者的協(xié)作護(hù)理模式,改善了癥狀恢復(fù)情況,縮短了治療周期。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年6月1日～2022年10月31日我院手足外科收治的183例足踝關(guān)節(jié)損傷患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;經(jīng)臨床診斷確診為開放性足踝部損傷;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí),并成功實(shí)施相應(yīng)治療。排除標(biāo)準(zhǔn):合并糖尿病、高血壓等;合并陳舊性骨折或全身感染性疾病;嚴(yán)重精神障礙。隨機(jī)分為觀察組91例和對(duì)照組92例。觀察組男52例、女39例,年齡(61.9±2.3)歲;糖尿病足18例,足踝部壓力性損傷11例、痛風(fēng)或風(fēng)濕免疫類疾病皮膚潰瘍8例,交通或器械致傷31例,術(shù)后難愈性傷口23例。對(duì)照組男60例、女32例,年齡(63.8±1.6)歲;糖尿病足17例,痛風(fēng)或風(fēng)濕免疫類疾病皮膚潰瘍10例,足踝部壓力性損傷9例,交通或器械致傷32例,術(shù)后難愈性傷口24例。兩組性別、年齡、疾病嚴(yán)重程度等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理原則。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)護(hù)理與健康教育。及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行骨折復(fù)位、內(nèi)固定、負(fù)壓封閉引流等,定期行清創(chuàng)換藥、口服抗生素。控制糖尿病患者血糖,指導(dǎo)其改變不良生活習(xí)慣,并行心理護(hù)理及健康教育。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予造口治療師為主導(dǎo)的多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式。

1.2.2.1 組建多學(xué)科協(xié)作治療團(tuán)隊(duì) 組建足踝開放性損傷診療小組,由造口治療師擔(dān)任組長,負(fù)責(zé)多學(xué)科會(huì)診的啟動(dòng)及協(xié)調(diào)。診療小組由8名成員組成,包括造口治療師1名、手足外科醫(yī)生及護(hù)士各1名、康復(fù)科醫(yī)生及護(hù)士各1名、疼痛科醫(yī)生1名、營養(yǎng)科醫(yī)生1名、感染科醫(yī)生1名。明確多學(xué)科協(xié)作護(hù)理模式中各成員職責(zé),造口治療師負(fù)責(zé)啟動(dòng)多學(xué)科診療,統(tǒng)籌制訂開放性損傷傷口的局部管理方案,并定期組織培訓(xùn);手足外科醫(yī)生負(fù)責(zé)評(píng)估傷口,制訂并實(shí)施清創(chuàng)方案,護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)傷口護(hù)理指導(dǎo)并定期隨訪;康復(fù)科醫(yī)生負(fù)責(zé)患者康復(fù)功能的評(píng)估和康復(fù)計(jì)劃的制訂,護(hù)士實(shí)施相關(guān)康復(fù)護(hù)理、健康教育及電話隨訪;疼痛科醫(yī)生針對(duì)患者全身情況及局部傷口情況進(jìn)行疼痛評(píng)估,并提出緩解疼痛方案;感染科醫(yī)生根據(jù)患者全身情況及傷口局部評(píng)估確定抗感染方案;營養(yǎng)科醫(yī)生針對(duì)患者體質(zhì)給予針對(duì)性的營養(yǎng)護(hù)理方案。

1.2.2.2 MDT流程 由造口治療師主導(dǎo),對(duì)足踝開放性損傷患者實(shí)施院前評(píng)估及院內(nèi)護(hù)理。院前評(píng)估:包括全身評(píng)估及局部傷口評(píng)估。首先,需全面了解患者生活方式、合并癥、身體狀況、傷口對(duì)生活的影響等(如患者有無吸煙史、糖尿病史、是否獨(dú)居),部分老年獨(dú)居患者如每天往返醫(yī)院換藥,會(huì)造成出行障礙和心理及經(jīng)濟(jì)壓力,傷口疼痛、滲液異味也會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮情緒。因此,在進(jìn)行院前評(píng)估時(shí)需考慮患者實(shí)際生活情況及心理承受能力。其次,需對(duì)患者傷口進(jìn)行觀察評(píng)估,包括傷口部位、傷口范圍、組織類型、感染征象、滲出液顏色及氣味、NRS疼痛評(píng)分等。造口治療師根據(jù)評(píng)估結(jié)果,結(jié)合多學(xué)科診療建議,分析可能影響患者傷口愈合的因素,制訂治療計(jì)劃及護(hù)理目標(biāo),并協(xié)調(diào)相關(guān)科室進(jìn)行協(xié)作護(hù)理。院內(nèi)護(hù)理:由造口治療師全程跟進(jìn),并與各?？漆t(yī)生及護(hù)士配合完成。①創(chuàng)口護(hù)理。造口治療師需要與各?？漆t(yī)生共同制訂針對(duì)性的傷口護(hù)理方案,與手足外科醫(yī)生協(xié)商確定合理的清創(chuàng)時(shí)機(jī),對(duì)全身情況穩(wěn)定的患者,根據(jù)“濕性傷口愈合”理念,將污染的傷口轉(zhuǎn)變?yōu)榍鍧崅?為組織的愈合創(chuàng)造良好的條件;對(duì)感染嚴(yán)重的傷口,術(shù)前通過多次清創(chuàng)和更換敷料,盡可能減輕創(chuàng)面的污染程度,減少創(chuàng)面分泌物。在此階段,造口治療師需要嚴(yán)密觀察患者的全身情況并詳細(xì)記錄各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)的變化,如有異常,及時(shí)匯總并傳達(dá)給?？漆t(yī)生,相關(guān)?？漆t(yī)生應(yīng)在接收信息后的24 h內(nèi)提出下一步的診療建議。②疼痛管理。外傷患者治療前后會(huì)出現(xiàn)不同程度疼痛現(xiàn)象,造口治療師與疼痛科醫(yī)生協(xié)商制訂個(gè)體化的疼痛護(hù)理方案,依據(jù)院前評(píng)估情況提前做好口服、肛栓、透皮貼等多元化鎮(zhèn)痛方案,通過多環(huán)節(jié)作用以提高鎮(zhèn)痛特異性、減少藥物副作用。③飲食護(hù)理。造口治療師與營養(yǎng)科醫(yī)生協(xié)商制訂個(gè)體化飲食營養(yǎng)方案,指導(dǎo)患者選擇易消化吸收、含鈣豐富的食物,注意飲食的多樣性、多飲水以預(yù)防便秘,糖尿病足患者需選擇血糖生成指數(shù)較低的食物以控制血糖,必要時(shí)請(qǐng)內(nèi)分泌科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診。④康復(fù)護(hù)理。在早期的康復(fù)訓(xùn)練中,指導(dǎo)患者以肌肉收縮運(yùn)動(dòng)為主,逐步加強(qiáng)關(guān)節(jié)活動(dòng)、肢體運(yùn)動(dòng),強(qiáng)化主動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練,適當(dāng)輔以被動(dòng)輔助性訓(xùn)練。造口治療師的工作重點(diǎn)在于嚴(yán)密監(jiān)督并記錄患者的肢體功能恢復(fù)情況,如有異常,需及時(shí)與康復(fù)科醫(yī)生溝通并調(diào)整康復(fù)護(hù)理方案。⑤心理護(hù)理?；颊咝g(shù)后肢體功能受到一定限制,難免出現(xiàn)煩躁不安、自卑等負(fù)性情緒。造口治療師需及時(shí)關(guān)注患者的心理變化,指導(dǎo)相關(guān)護(hù)理人員與患者進(jìn)行溝通或心理疏導(dǎo),提高患者的治療信心,消除不良情緒。⑥健康教育。及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行健康知識(shí)教育,告知患者術(shù)后恢復(fù)注意事項(xiàng)、常規(guī)恢復(fù)進(jìn)程及可能發(fā)生的疼痛,使患者有充足的心理準(zhǔn)備;針對(duì)不同時(shí)期傷口特點(diǎn),對(duì)患者進(jìn)行家庭護(hù)理、用藥指導(dǎo),定期隨訪,提高患者治療積極性。⑦中醫(yī)康復(fù)護(hù)理。適當(dāng)運(yùn)用中醫(yī)技術(shù),依據(jù)辨證施治原則選用足三里、氣海等相應(yīng)穴位進(jìn)行艾灸、穴位貼敷,指導(dǎo)患者家庭中醫(yī)護(hù)理的注意事項(xiàng),以促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù),增強(qiáng)體質(zhì)。

1.3 觀察指標(biāo) ①癥狀恢復(fù)情況:包括患者臥床時(shí)間、住院時(shí)間、傷口完全愈合時(shí)間及Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分[5]。其中,Kofoed踝關(guān)節(jié)評(píng)分包括足踝部功能、活動(dòng)程度、疼痛度等,滿分為100分,評(píng)分越高表明患者足踝部功能越好。②并發(fā)癥發(fā)生率:主要包括傷口感染、靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、血管或神經(jīng)損傷等。③護(hù)理滿意度:主要包括患者對(duì)治療護(hù)理方案、護(hù)理技術(shù)、護(hù)理態(tài)度的滿意度情況,滿分為100分,60分及格。

2 結(jié)果

2.1 兩組癥狀恢復(fù)情況比較 見表1。

表1 兩組癥狀恢復(fù)情況比較

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表2。

2.3 兩組護(hù)理滿意度比較 觀察組平均護(hù)理滿意度為(97.6±3.1)分,對(duì)照組平均護(hù)理滿意度為(92.5±2.4)分,觀察組護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.01)。

3 討論

3.1 改善患者恢復(fù)情況 在開放性損傷的治療護(hù)理中,一般需要進(jìn)行生理鹽水沖洗、排膿引流等有創(chuàng)治療,故患者可能產(chǎn)生創(chuàng)傷應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、免疫功能抑制,如不及時(shí)處理則會(huì)導(dǎo)致傷口感染,甚至多器官功能衰竭[6]。因此,需要通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作,整合各?？苾?yōu)勢(shì)資源,為患者提供更全面的疾病評(píng)估和最優(yōu)化的診療方案。在MDT治療模式中,造口治療師承擔(dān)著重要的管理工作,首先由造口治療師協(xié)調(diào)各科室資源,對(duì)患者進(jìn)行綜合評(píng)估,擬訂治療方案;同時(shí),分階段對(duì)患者損傷處進(jìn)行護(hù)理干預(yù)與健康指導(dǎo),并及時(shí)總結(jié)可能出現(xiàn)的護(hù)理問題,不斷完善護(hù)理方案。因此,觀察組患者的臥床時(shí)間、住院時(shí)間及傷口完全愈合時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.01),足踝關(guān)節(jié)功能優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。

3.2 降低患者并發(fā)癥發(fā)生率 足踝開放性損傷的患者即使經(jīng)過清創(chuàng)后,仍然可能出現(xiàn)發(fā)熱、局部發(fā)炎、化膿等情況,表現(xiàn)為傷口感染、靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、血管或神經(jīng)損傷等并發(fā)癥,有時(shí)需要多次清創(chuàng)才可以修復(fù)。但在實(shí)際治療中,多數(shù)患者由于傷口處理不及時(shí)、治療效果不理想、家庭護(hù)理不到位等原因?qū)е露尉驮\[2]。因此,在患者入院后進(jìn)行多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)協(xié)作,由造口治療師主導(dǎo),針對(duì)患者制訂個(gè)體化、全程化、規(guī)范化的診療方案,對(duì)患者進(jìn)行有效的康復(fù)護(hù)理和訓(xùn)練指導(dǎo),能夠幫助患者提高護(hù)理積極性及配合程度,實(shí)現(xiàn)不同階段的跟蹤隨訪及效果反饋,降低并發(fā)癥發(fā)生率,為后期康復(fù)護(hù)理打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

3.3 提高護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度 在本研究中,通過對(duì)患者進(jìn)行疼痛、營養(yǎng)、康復(fù)等多方面的綜合護(hù)理管理,能夠有效縮短觀察組患者的護(hù)理療程,提高護(hù)理質(zhì)量,改善康復(fù)情況(P<0.01),且其意外情況發(fā)生少,對(duì)護(hù)理工作滿意度也較高(P<0.01)。同時(shí),國家醫(yī)保政策可以控制相關(guān)治療費(fèi)用,醫(yī)院可加強(qiáng)床位周轉(zhuǎn)效率,各學(xué)科醫(yī)生可提高學(xué)術(shù)能力和臨床救治能力,從而實(shí)現(xiàn)社會(huì)、醫(yī)院、醫(yī)生、患者四方共贏。

綜上所述,以造口治療師為主導(dǎo)的MDT模式在足踝開放性損傷患者的治療護(hù)理中起到重要作用,可有效提高治療效率,減少并發(fā)癥,值得臨床借鑒。