薛 雪,張錦賢,周曉蘭

(蘇州市相城人民醫(yī)院 江蘇蘇州 215000)

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急危重癥,是指外力作用于頭部造成的腦組織器質(zhì)性損傷,交通事故是造成顱腦損傷最常見的原因[1]。據(jù)統(tǒng)計,我國每年中重度腦損傷占總發(fā)病率的18%～20%,其中因腦損傷死亡患者占30%～50%[2～3]。腦損傷后因創(chuàng)傷性腦水腫和繼發(fā)性腦血腫引起顱內(nèi)壓升高,降低腦組織血液供應(yīng),導(dǎo)致缺血缺氧,對患者生命健康造成嚴(yán)重影響,及早發(fā)現(xiàn)和處理腦組織損傷,降低繼發(fā)性腦損傷嚴(yán)重程度是臨床治療中重度腦損傷患者的關(guān)鍵[4]。隨著急診入院效率的提升,腦損傷病死率降低,但常規(guī)急診入院流程仍然存在入院耗時較長、交接配合不當(dāng)?shù)那闆r,嚴(yán)重影響顱腦損傷患者的預(yù)后[5],因此,在急診入院流程中實施安全有效的管理,對縮短顱腦損傷患者入院時間,降低入院風(fēng)險,改善預(yù)后具有至關(guān)重要的作用。失效模式與效應(yīng)分析管理是對潛在的可能發(fā)生的問題進(jìn)行預(yù)防和檢測,從而實施相應(yīng)改善措施,達(dá)到降低管理風(fēng)險的作用,目前已應(yīng)用于手術(shù)室病理標(biāo)本管理與醫(yī)療耗材管理中[6-7]。本研究將失效模式與效應(yīng)分析管理應(yīng)用于顱腦損傷急救入院護(hù)理流程管理中,探討其臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月1日～2021年12月31日急診收治的150例顱腦損傷患者作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn):患者癥狀及臨床檢查結(jié)果符合中華醫(yī)學(xué)會《臨床診斷指南》[8]中對重度顱腦損傷的診斷;患者生命體征穩(wěn)定;患者經(jīng)急診治療后轉(zhuǎn)入我院神經(jīng)外科繼續(xù)接受治療,臨床資料完整可循;患者傷后24 h入院,經(jīng)CT檢查顯示未合并其他部位損傷,傷前無心、肝、腎等重要器官疾病;患者或家屬知曉研究內(nèi)容,自愿參與并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):入院前失去生命體征;轉(zhuǎn)院或放棄治療;損傷前因大量飲酒、服藥無法完成神經(jīng)狀況評估;格拉斯哥昏迷評分[9]<12分;合并嚴(yán)重急、慢性疾病,年齡<60歲。剔除標(biāo)準(zhǔn):中途自愿退出研究;中途病情惡化或死亡不能繼續(xù)參與研究。隨機(jī)分為對照組和研究組各75例。對照組男42例、女33例,年齡(47.32±8.36)歲,手術(shù)治療75例,格拉斯哥昏迷評分(6.06±0.89)分,撞擊傷65例、墜落傷10例。研究組男45例、女30例,年齡(47.45±8.38)歲;手術(shù)治療75例,格拉斯哥昏迷評分(6.02±0.87)分,撞擊傷65例、墜落傷10例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。研究符合《赫爾辛基宣言》相關(guān)倫理學(xué)要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施常規(guī)急診入院流程管理。①入院流程:護(hù)理人員通知值班醫(yī)生開具住院證明,協(xié)助家屬辦理住院手續(xù);初步處置患者,安排床位進(jìn)行入院評估,辦理入院;醫(yī)生對患者進(jìn)行查體后開具檢查治療醫(yī)囑,轉(zhuǎn)送檢查,進(jìn)行下一步診治。②院內(nèi)交接:轉(zhuǎn)運(yùn)過程中注意患者安全,拉起護(hù)欄,平穩(wěn)推送,避免墜床等意外事件的發(fā)生;核對患者信息,妥善安置;重點評估患者病情、置管及皮膚情況,對交接中的問題及時進(jìn)行核對,接收護(hù)士對患者生命體征、意識狀態(tài)、皮膚管道等情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。

1.2.2 研究組 采用失效模式與效應(yīng)分析管理。

1.2.2.1 建立失效模式與效應(yīng)分析管理小組 腦外科護(hù)士長為小組組長,小組成員包括3名腦外科?？谱o(hù)士(具有2年及以上工作經(jīng)驗)。由組長對小組成員開展管理培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括失效模式與效應(yīng)分析管理流程、顱腦損傷相關(guān)急救措施、優(yōu)化急診流程等相關(guān)知識,要求小組成員掌握相關(guān)理論知識與操作技巧,培訓(xùn)時間為1周。培訓(xùn)結(jié)束后由組長對小組成員開展培訓(xùn)考核,采用填寫問卷方式,滿分為100分,≥80分為考核合格?？己瞬缓细裾呃^續(xù)開展培訓(xùn),時間為1周,直至考核合格。

1.2.2.2 失效模式與效應(yīng)分析管理評分標(biāo)準(zhǔn) 包括嚴(yán)重程度(S)、發(fā)生可能性(O)和檢驗難度(D)3部分內(nèi)容,采用1～10分評分法。①“S”分為4個等級。1分:未對患者造成影響;2～4分:輕度影響,但不影響正常診治開展;5～7分:中度影響,患者對急診入院流程存在不滿,可能導(dǎo)致診治時間延長;8～10分:重度影響,患者對急診入院流程存在嚴(yán)重不滿,可能引發(fā)意外事件。②“O”包括5個等級。1分:未發(fā)生;2～3分:有發(fā)生可能;4～6分:偶爾發(fā)生,但發(fā)生概率不高;7～8分:經(jīng)常發(fā)生;9～10分:無法避免。③“D”分為4個等級。1～2分:幾乎可以檢驗;3～6分:具備良好檢驗手段;7～8分:可能檢驗出;9～10分:大概率檢驗不出。計算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)(RPN),RPN為O、S、D乘積,取值范圍為1～1000分,得分與管理風(fēng)險呈正相關(guān),以RPN≥100分為優(yōu)先解決。

1.2.2.3 管理風(fēng)險分析 小組成員根據(jù)顱腦損傷入院流程召開小組會議,通過頭腦風(fēng)暴法對當(dāng)前管理模式進(jìn)行風(fēng)險評估,找出2個潛在失效模式并分析發(fā)生原因。①檢查、會診時間延誤較長:發(fā)生原因與醫(yī)院部分門診公用檢查室,出片、出報告、出檢查結(jié)果時間較長有關(guān);②院內(nèi)交接不當(dāng):發(fā)生原因與院內(nèi)交接流程不規(guī)范有關(guān)。

1.2.2.4 改善措施 ①優(yōu)化檢查流程:經(jīng)院前評估,生命體征平穩(wěn)患者進(jìn)入急診后,急診醫(yī)護(hù)快速評估,直接開展檢查,會診醫(yī)生通過線上遠(yuǎn)程會診。②規(guī)范轉(zhuǎn)運(yùn)交接:統(tǒng)一使用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式(SBAR)開展交接工作?！癝”表示患者目前現(xiàn)狀;“B”表示既往病史和入院信息;“A”表示評估患者壓力性損傷發(fā)生風(fēng)險等目前狀態(tài),發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險;“R”表示已經(jīng)采取的護(hù)理措施,對后續(xù)護(hù)理措施給予建議。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) ①入院耗時、住院時間:入院耗時為從接到急診電話到患者正式入院入科,按“分鐘”計算;住院時間為從患者正式入院入科到出院,按“天”計算。②不良事件發(fā)生率:包括轉(zhuǎn)運(yùn)約束不良、意外拔管、高危藥物外滲、醫(yī)源性皮膚損傷、執(zhí)行醫(yī)囑不及時。不良事件發(fā)生率(%)=發(fā)生例數(shù)/患者總例數(shù)×100%。③護(hù)理服務(wù)質(zhì)量:采用韓俊林等[10]在2011年修訂譯制的護(hù)理服務(wù)質(zhì)量量表,該量表包括病區(qū)管理、護(hù)士形象、服務(wù)態(tài)度、工作能力、健康教育5個維度,各維度條目分別為4、3、5、6、2個,共20條,各條目從“很不好”到“非常好”分別賦予1～5分,共20～100分,評分與護(hù)理服務(wù)質(zhì)量成正比。量表Cronbach′s α=0.881。

2 結(jié)果

2.1 兩組潛在失效模式RPN評分比較 見表1。

表1 兩組潛在失效模式RPN評分比較(分)

2.2 兩組入院耗時、住院時間比較 見表2。

表2 兩組入院耗時、住院時間比較

2.3 兩組不良事件發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組不良事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評分比較 見表4。

表4 兩組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評分比較(分,

3 討論

顱腦損傷是指外力作用于頭部發(fā)生的腦組織損傷,病情復(fù)雜,病死率較高。對于中重度腦損傷患者,縮短急診入院時間對降低繼發(fā)性腦損傷、死亡率具有重要作用。隨著院前急救和急診救治技術(shù)的發(fā)展,顱腦損傷患者可在第一時間接受治療,但在常規(guī)急診入院流程管理中,仍存在檢查耗時較長,交接配合不當(dāng)?shù)痊F(xiàn)象,對顱腦損傷患者預(yù)后產(chǎn)生不良影響[11-12]。為提升患者急診護(hù)理效率,提高救治效果,本文在顱腦損傷患者急診入院流程管理中使用失效模式與效應(yīng)分析管理。

失效模式與效應(yīng)分析是一種具有系統(tǒng)性和前瞻性的測量分析工具,由失效模式與效應(yīng)分析兩部分組成,失效模式幫助預(yù)測和評估工作流程中每一環(huán)節(jié)潛在的安全隱患,通過特定評分系統(tǒng)對確定失效模式進(jìn)行分析,確定發(fā)生原因,針對發(fā)生原因開展相關(guān)護(hù)理措施,實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[13]。本研究結(jié)果顯示,常規(guī)管理模式檢查、會診時間延誤較長,院內(nèi)交接不當(dāng)RPN值均≥100分,提示可確定以上2項失效模式,根據(jù)發(fā)生原因?qū)嵤┽槍π愿纳拼胧?。研究組入院耗時、住院時間均短于對照組(P<0.05),研究組不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05),研究組護(hù)理服務(wù)質(zhì)量評分高于對照組(P<0.05)。在失效模式與效應(yīng)分析管理中,針對該項失效模式開展相應(yīng)處理措施。定期開展技能操作培訓(xùn)和病情評估培訓(xùn),可有效提升相關(guān)人員專業(yè)能力,提升急救護(hù)理操作知識掌握程度,達(dá)到提升護(hù)理質(zhì)量、縮短入院耗時的效果。傳統(tǒng)管理模式中,會診、檢查結(jié)果等待時間較長,患者候診時間延長,檢查中存在一定轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險,本文通過縮短評估時間、線上會診等方式,減少患者候診時間,為治療爭取更多時間,有效改善患者預(yù)后,縮短住院時間。顱腦損傷患者病情危重且變化較快,患者監(jiān)護(hù)儀器、留置管道、患者用藥治療措施較為繁瑣,常規(guī)交接模式受護(hù)士個人認(rèn)知、臨床經(jīng)驗不足的影響,交接班偏于形式化,交接規(guī)范性有待提升。本研究通過失效模式與效應(yīng)分析管理對交接班問題進(jìn)行分析,提出交接班不規(guī)范為主要問題,并使用統(tǒng)一SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式處理。應(yīng)用SBAR標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式后,顱腦損傷患者急診入院交接順序規(guī)范,內(nèi)容條理清晰,對患者交接評估更具有針對性,避免了傳統(tǒng)交接班中因護(hù)士經(jīng)驗不足引起的交接不全面現(xiàn)象的發(fā)生。劉海仙等[14]研究顯示,SBAR標(biāo)準(zhǔn)式溝通模式應(yīng)用于交接班工作中,護(hù)士對患者進(jìn)行全方面評估,確定主要護(hù)理問題,同時提出針對性的解決方案,與常規(guī)交接班模式相比交接格式更加固定,規(guī)范性、標(biāo)準(zhǔn)性較強(qiáng)。顧志娥等[15]將SBAR標(biāo)準(zhǔn)式溝通模式應(yīng)用于重型腦卒中患者急診入院流程中,結(jié)果顯示,應(yīng)用SBAR標(biāo)準(zhǔn)溝通模式后患者不良事件發(fā)生風(fēng)險有所下降,交接順利率提升。本研究在院內(nèi)交接中統(tǒng)一使用標(biāo)準(zhǔn)交接模式,交接工作配合緊密,計劃性較強(qiáng),降低了漏交、錯交發(fā)生率,對改善顱腦損傷患者預(yù)后具有重要意義。

綜上所述,失效模式與效應(yīng)分析管理應(yīng)用于顱腦損傷患者急診入院流程中效果較好,通過前瞻性發(fā)現(xiàn)潛在安全隱患,實施針對性改善措施,可縮短入院耗時和住院時間,降低不良事件發(fā)生風(fēng)險,提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。