陳凱 潘天明 李洪法 茅云偉

跟骨骨折是跗骨中最常見的骨折，常由于高處墜落傷或足跟受到垂直暴力導(dǎo)致足弓塌陷，多數(shù)可累及距下關(guān)節(jié)面，按Sanders分型，以Ⅱ、Ⅲ型多見[1]。跟骨骨折手法復(fù)位困難，且較難矯正距下關(guān)節(jié)面，臨床上以手術(shù)治療為主，但由于跟骨周圍皮膚及軟組織血供薄弱，較大的手術(shù)切口極易破壞血運(yùn)，致皮膚壞死、感染、鋼板外露，甚至出現(xiàn)骨髓炎等并發(fā)癥[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，采用跗骨竇入路通過小切口可有效顯露距下、跟骰關(guān)節(jié)面來復(fù)位骨折端，可以盡可能地減少對軟組織血運(yùn)的破壞，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，在臨床中廣泛應(yīng)用[3-4]。本文通過比較跗骨竇切口復(fù)位植骨空心釘內(nèi)固定與“L”形切口復(fù)位植骨鋼板內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，比較兩組治療方式的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.2 一般資料

本次選擇53例于2017年1月至2021年1月在丹陽市中醫(yī)院骨傷科收治的Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折患者作為觀察對象，根據(jù)不同的手術(shù)方式分為空心釘組（跗骨竇切口復(fù)位植骨空心釘內(nèi)固定）26 例和鋼板組（“L”形切口復(fù)位植骨鋼板內(nèi)固定）27 例。對兩組患者的性別、年齡、骨折Sanders分型、骨折部位等進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者的術(shù)前一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 空心釘組

患者腰麻成功后取側(cè)臥位，患側(cè)大腿根部安置止血帶，驅(qū)血成功后，取自外踝尖下方一橫指，跟距關(guān)節(jié)水平處作一長5 ～ 6 cm橫形切口，逐層切開，分離皮下組織，游離腓骨肌腱并牽開，貼緊骨面鈍銳性剝離，顯露距下關(guān)節(jié)，見跟距后關(guān)節(jié)面塌陷移位，直視下手法復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，可予1.5 mm克氏針臨時(shí)固定骨折塊，于骨缺損處，填充人工骨（美國諾邦），可用手?jǐn)D壓跟骨兩側(cè)來恢復(fù)跟骨寬度，見關(guān)節(jié)面復(fù)位良好，于跟骨結(jié)節(jié)處鉆入2.0 mm克氏針2 ～ 3 枚固定跟骨體，C 臂機(jī)透視見骨折復(fù)位滿意，克氏針固定位置良好后，測量并沿克氏針方向擰入中空螺釘固定，再次透視見骨折復(fù)位良好，B?hler 角已糾正，內(nèi)固定在位可。沖洗創(chuàng)面，逐層縫合，于創(chuàng)口表面安裝VSD負(fù)壓吸引裝置引流。

1.3.2 鋼板組

患者腰麻成功后取側(cè)臥位，患側(cè)大腿根部安置止血帶，驅(qū)血成功后，于外踝尖后側(cè)1 cm 處沿跟腱前緣向下拐至外踝下兩橫指，水平切至第5跖骨基底處，作“L”形切口，切開皮膚及皮下組織，沿骨面鈍銳性剝離，充分顯露跟骨外側(cè)壁及距下關(guān)節(jié)面，手法復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，克氏針臨時(shí)固定，人工骨（美國諾邦）填充支撐關(guān)節(jié)面，選擇合適的鋼板固定。“C”臂機(jī)透視見骨折復(fù)位滿意，B?hler角已糾正，鋼板在位良好。沖洗創(chuàng)面，逐層縫合，于創(chuàng)口表面安裝VSD負(fù)壓吸引裝置引流。

1.4 圍手術(shù)期處理

兩組患者術(shù)前0.5 h，術(shù)后24 h內(nèi)均常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用一代頭孢（頭孢唑林2.0 g）預(yù)防感染，術(shù)后予以止痛、抗凝等對癥治療。視引流量多少于術(shù)后48 h內(nèi)去除VSD負(fù)壓吸引裝置，并開始指導(dǎo)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，術(shù)后2個(gè)月患肢開始部分負(fù)重。術(shù)后1、3個(gè)月門診復(fù)查X線片評估骨折愈合情況，并隨訪1年。

1.5 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、傷口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及住院天數(shù)。②比較術(shù)前、術(shù)后跟骨B?hler角、跟骨Gissane角、跟骨高度、跟骨寬度。③比較兩組術(shù)前及末次隨訪AOFAS 評分、VAS 評分。AOFAS 評分：90 ～ 100分、80 ～ 89分、60 ～ 79分和60分以下分別為優(yōu)、良、可、差，對患者疼痛程度進(jìn)行評估[5]；VAS 評分：0 ～ 3 分為疼痛緩解，4 ～ 10 分為疼痛無緩解[6]。④比較兩組術(shù)后并發(fā)癥（切口感染、脂肪液化、皮膚壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等）的發(fā)生率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用軟件SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，描述例數(shù)用χ2檢驗(yàn)比較。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

空心釘組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長度、傷口愈合時(shí)間優(yōu)于鋼板組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在骨折愈合時(shí)間、住院天數(shù)上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（ ±s）

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較（ ±s）

組別空心釘組鋼板組t值P值例數(shù)26 27手術(shù)時(shí)間（min）59.34±15.68 72.59±16.74 2.970 0.004術(shù)中出血量（mL）65.12±9.85 102.39±10.38 13.400＜0.001切口長度（cm）6.22±0.54 10.08±0.65 23.470＜0.001切口愈合時(shí)間（d）11.25±0.69 13.85±0.78 12.830＜0.001骨折愈合時(shí)間（月）3.85±0.45 3.96±0.41 0.930 0.356住院天數(shù)（d）12.35±4.62 14.13±5.11 1.330 0.189

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)指標(biāo)比較

兩組術(shù)后2 d復(fù)查X線片顯示所有患者跟骨寬度、跟骨高度、B?hler 角、Gissane 角較術(shù)前明顯改善（P＜0.05），但兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后跟骨寬度、高度、B?lher角、Gissane角比較（ ±s）

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后跟骨寬度、高度、B?lher角、Gissane角比較（ ±s）

注：*表示與術(shù)前進(jìn)行比較，P＜0.05。

組別空心釘組鋼板組t值P值例數(shù)26 27跟骨寬度（cm）術(shù)前4.52±0.25 4.47±0.29 0.670 0.505術(shù)后2 d 4.31±0.17*4.25±0.15*1.360 0.179跟骨高度（cm）術(shù)前3.99±0.43 4.01±0.37 0.180 0.857 B?lher角（°）術(shù)前20.53±2.45 19.68±3.13 1.100 0.277 Gissane角（°）術(shù)前96.14±4.28 96.35±4.34 0.180 0.860術(shù)后2 d 122.04±7.39*121.74±7.65*0.150 0.885術(shù)后2 d 4.45±0.64*4.63±0.59*1.070 0.292術(shù)后2 d 36.25±0.75*35.85±0.98*1.660 0.102

2.3 兩組術(shù)前、末次隨訪踝后足功能及恢復(fù)效果比較

兩組術(shù)后末次隨訪AOFAS 踝-后足評分、VAS 疼痛評分明顯改善（P＜0.05），且空心釘組優(yōu)于鋼板組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術(shù)前及末次隨訪AOFAS評分、VAS評分比較（ ±s，分）

表4 兩組患者術(shù)前及末次隨訪AOFAS評分、VAS評分比較（ ±s，分）

注：*表示與術(shù)前進(jìn)行比較，P＜0.05。

組別空心釘組鋼板組t值P值例數(shù)26 27 AOFAS評分VAS評分術(shù)前52.84±6.24 54.32±6.45 0.850 0.400末次隨訪1.25±0.28*1.73±0.34*5.800＜0.001末次隨訪86.72±7.32*80.32±8.95*2.840 0.006術(shù)前6.83±2.13 6.77±2.26 0.100 0.921

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

空心釘組26 例患者中發(fā)生脂肪液化1 例，關(guān)節(jié)持續(xù)性疼痛，復(fù)查X線片經(jīng)確診為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例；鋼板組27例患者中發(fā)生脂肪液化3例，皮膚壞死2例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎3例；比較顯示空心釘組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于鋼板組（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表5。

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較［n（%）］

典型病例1：患者，男，58歲，左側(cè)跟骨粉碎性骨折，行跗骨竇切口復(fù)位植骨空心釘內(nèi)固定術(shù)（見圖1）。

圖1 A. 術(shù)前X片示B?hler角＜30°；B. 術(shù)前CT片示折部累及關(guān)節(jié)面；C. 術(shù)后2 d的X線片；D. 術(shù)后3個(gè)月X線片示骨折線已消失

3 討論

跟骨Sanders Ⅱ型以上的骨折，常累及距下關(guān)節(jié)面，如何復(fù)位關(guān)節(jié)面，糾正B?hler 角、Gissane 角，對于降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生率具有至關(guān)重要的作用。常用的手術(shù)方式多為“L”形切口，該術(shù)式可以充分暴露距下關(guān)節(jié)面及跟骨外側(cè)骨皮質(zhì)，便于直視下復(fù)位，為了保持骨折穩(wěn)定及糾正跟骨寬度，使鋼板前端置于前突部外側(cè)下方，后端在結(jié)節(jié)部上面，需對周圍組織進(jìn)行廣泛剝離，對足外側(cè)皮膚組織的血運(yùn)循環(huán)造成損傷，進(jìn)而增加皮膚組織壞死幾率，由于部分患者護(hù)理不當(dāng)或過早負(fù)重活動(dòng)，還可能導(dǎo)致切口感染、內(nèi)固定斷裂等風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。本次研究兩組均有脂肪液化發(fā)生，鋼板組出現(xiàn)了2 例皮膚壞死：脂肪液化患者通過反復(fù)換藥后痊愈，病程2 ～ 3 周；皮膚壞死患者通過切除切口周緣壞死皮膚，經(jīng)與患者溝通治療方案后，予生肌膏反復(fù)換藥后痊愈，視皮膚壞死面積，病程1 ～ 2 個(gè)月不等。研究顯示鋼板組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于空心釘組（P＜0.05）。如何在復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中保護(hù)好局部軟組織，減少剝離，避免皮膚組織壞死，以及傷口感染、脂肪液化等并發(fā)癥的發(fā)生，成為骨科醫(yī)師臨床研究的重點(diǎn)。

筆者采用跗骨竇切口復(fù)位植骨空心釘內(nèi)固定與跟骨外側(cè)“L”形切口鋼板內(nèi)固定方式治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，兩者均解剖復(fù)位，能有效恢復(fù)跟骨高度、跟骨寬度、B?hler角、Gissane角，達(dá)到力學(xué)平衡的目的。而跗骨竇切口方式通過有限切口顯露距下關(guān)節(jié)面及跟距關(guān)節(jié)，復(fù)位后通過人工骨填充夯實(shí)，再用空心釘固定牢固，減少對跟骨外側(cè)皮膚組織的大面積損害，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，加快傷口愈合時(shí)間，極大降低了跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生幾率[9]。高展望等[10]通過閉合撬撥復(fù)位聯(lián)合螺釘內(nèi)固定術(shù)治療跟骨骨折，發(fā)現(xiàn)其較切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定療效相當(dāng)，而閉合撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，更有利于術(shù)后恢復(fù)。俞云飛等[11]通過跗骨竇切口聯(lián)合微型鋼板及雙柱空心螺釘治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，通過在跟骨結(jié)節(jié)內(nèi)、外側(cè)縱弓方向置入的雙側(cè)空心螺釘補(bǔ)充微型鋼板形成三維力學(xué)支撐，較傳統(tǒng)“L”形切口鎖定鋼板固定更能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，跗骨竇入路行微型鋼板或空心釘固定，此兩種固定方式優(yōu)良率相當(dāng)，因空心釘抗壓及抗折性能優(yōu)越，能有效支撐關(guān)節(jié)面，防止關(guān)節(jié)面再次塌陷[12]。跗骨竇微型鋼板的“排釘技術(shù)”，能使跟骨后關(guān)節(jié)面及跗骨結(jié)構(gòu)更穩(wěn)定，可以更早進(jìn)行關(guān)節(jié)功能康復(fù)，但手術(shù)時(shí)間多于空心釘固定，所以此兩種方式各有千秋[13]。而本研究中，以跗骨竇小切口空心釘固定，通過復(fù)位后豐富植骨結(jié)合空心釘軸向固定，可使關(guān)節(jié)面獲得有效支撐，相較于鋼板固定，亦能獲得較好的力學(xué)穩(wěn)定性，另外相較于鋼板置入更能減輕早期組織水腫對皮膚帶來的張力，對足外側(cè)皮膚血運(yùn)影響較小，降低了皮膚壞死發(fā)生率。兩種固定方式，空心釘組較鋼板組在入院至手術(shù)時(shí)間上明顯縮短，間接減少了住院費(fèi)用，且空心釘組的材料總費(fèi)用較鋼板組低，另外微創(chuàng)方式更易獲得患者接受，達(dá)到減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與療效確切的雙重效益。

手術(shù)均由同組人員操作，術(shù)中應(yīng)盡量避免使用電刀，以減輕對淺表組織與血管的破壞，研究中發(fā)現(xiàn)，對于電凝過多者，脂肪液化概率明顯升高，對于較大血管破損止血仍推薦使用線扎止血方式。本研究仍有一定局限性，比如設(shè)計(jì)方式較簡單，樣本量偏少，可能存在選擇性偏倚，后期將注重參與者人數(shù)更多、設(shè)計(jì)更嚴(yán)謹(jǐn)、多中心的對照實(shí)驗(yàn)研究中進(jìn)行論證。

本研究中發(fā)現(xiàn)，用跗骨竇切口空心釘固定治療Sanders Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折，末次隨訪AOFAS 評分、VAS 評分顯著優(yōu)于“L”形切口鋼板固定者，可能是由于“L”形切口鋼板固定術(shù)中需擴(kuò)大骨折范圍以糾正跟骨寬度、高度及角度，便于鋼板與跟骨形態(tài)貼合，間接造成跟骨二次損傷，增加了炎癥應(yīng)激反應(yīng)[14]；另外鋼板的植入易擠壓腓骨長肌腱，持續(xù)刺激易造成腓骨長肌腱鞘炎而出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀有關(guān)，而這些因素與術(shù)者有很大關(guān)系，且缺乏相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，仍需進(jìn)一步研究論證。對于Sanders Ⅲ型以上的粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，易引起不可恢復(fù)性損害，后遺癥嚴(yán)重，不建議使用跗骨竇切口空心釘固定，需采用“L”形切口充分顯露骨創(chuàng)面，或行三關(guān)節(jié)融合固定。綜上所述，跗骨竇切口復(fù)位空心釘固定對組織損傷小，極大降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。