金軍 喬杰 吳斌* 鐘傳棋 霍雄濤

單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)（unicompartmental knee arthroplasty,UKA）是治療膝關(guān)節(jié)單間室病變的有效方法之一，隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展和保膝理念的盛行，越來越受到骨科醫(yī)師的青睞[1-3]。良好的術(shù)后康復是關(guān)節(jié)置換獲得良好療效的前提，遺憾的是在國內(nèi)仍然存在重手術(shù)技術(shù)而輕視術(shù)后康復的現(xiàn)狀，使得許多患者術(shù)后未得到安全、有效的康復治療，最終影響了手術(shù)療效[4-5]。美國紐約特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery, HSS）康復團隊長期致力于實現(xiàn)膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后更好的康復，經(jīng)過幾十年的臨床總結(jié)，不斷優(yōu)化，從而制定出一套成熟的膝關(guān)節(jié)康復方案。本研究將HSS膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復方案應用到UKA術(shù)后康復中，取得了顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①術(shù)前確診為前內(nèi)側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎，股骨內(nèi)側(cè)髁或脛骨內(nèi)側(cè)平臺骨壞死的患者；②初次接受UKA術(shù)；③完成1年以上規(guī)律隨訪；④病歷資料記錄完整；⑤能配合完成本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①雙間室或三間室病變者；②同期行其他手術(shù)治療者；③翻修的UKA；④伴有其他骨科疾病影響膝關(guān)節(jié)功能康復；⑤合并認知障礙或者精神系統(tǒng)疾病，不能配合者。

1.2 一般資料

回顧性分析湖北省中醫(yī)院2018 年1 月至2021 年6 月間因前內(nèi)側(cè)膝骨關(guān)節(jié)炎行初次固定平臺單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)后隨訪12 個月以上、資料完整的60 例患者資料。采用HSS 膝關(guān)節(jié)成形術(shù)康復指南進行康復治療的30 例患者作為HSS組；將同期采用常規(guī)康復方案的30例患者作為常規(guī)組。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審查通過（HBZY2018-D28-01），并獲得患者和家屬知情同意。

1.3 手術(shù)方法

兩組患者均采用LINK?Sled 單髁膝關(guān)節(jié)假體，手術(shù)操作參照《LINK?Sled 單髁膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)技術(shù)操作手冊》，全部患者的手術(shù)操作均由一同組醫(yī)師完成。

1.4 康復方法

HSS 組根據(jù)HSS 的膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后康復指南[6-7]制定UKA術(shù)后患者康復方案，康復過程分為3個術(shù)后階段?？祻瓦^程從術(shù)后開始直至術(shù)后12周結(jié)束，住院期間由康復治療師指導患者，出院后在門診繼續(xù)康復，并指導進行家庭康復。常規(guī)組采用常規(guī)的康復治療策略：如膝關(guān)節(jié)ROM訓練，下肢肌肉力量、耐力鍛煉，關(guān)節(jié)靈活性和平衡性訓練，日常生活能力訓練。常規(guī)組定期門診復查，評估關(guān)節(jié)康復程度，制訂下一步康復計劃，康復時間12周。具體內(nèi)容見表1。

表1 HSS組和常規(guī)組膝關(guān)節(jié)成形術(shù)康復方案

1.5 觀察指標

膝關(guān)節(jié)功能指標：記錄術(shù)后1 周、3 個月、6 個月、1年的膝關(guān)節(jié)最大屈曲角度（ROM）；HSS膝關(guān)節(jié)評分[8]；人工關(guān)節(jié)遺忘指數(shù)（forgotten joint score, FJS）[9]。

膝關(guān)節(jié)步態(tài)檢測：分別于術(shù)后6 個月、1 年時采用GaitWatch三維步態(tài)分析及運動訓練系統(tǒng)進行步態(tài)信息數(shù)據(jù)的采集，根據(jù)操作手冊要求進行測試，取單邊行走3 次測試結(jié)果，采用G-STUBIO 系統(tǒng)計算步速、步頻、步長及單足支撐相占比值[10]。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 25.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組均獲得隨訪12 ～ 26 個月，平均（18.4±5.2）個月，所有患者均未出現(xiàn)影響康復的并發(fā)癥。

2.1 兩組患者的一般資料比較

兩組的性別、年齡、病程、體重指數(shù)（body mass index，BMI）、手術(shù)部位等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前一般資料的比較

表3 兩組患者不同時間膝關(guān)節(jié)ROM比較（±s，°）

表3 兩組患者不同時間膝關(guān)節(jié)ROM比較（±s，°）

例數(shù)30 30組別HSS組常規(guī)組t值P值術(shù)后1周108.45±9.38 110.29±10.67 0.709 0.481術(shù)后3個月120.68±9.08 114.87±9.76 2.387 0.020術(shù)后6個月126.32±8.56 121.59±9.05 2.080 0.042術(shù)后1年128.62±6.48 126.39±8.41 1.150 0.255

表4 兩組患者術(shù)后不同時間HSS評分比較（±s，分）

表4 兩組患者術(shù)后不同時間HSS評分比較（±s，分）

例數(shù)30 30組別HSS組常規(guī)組t值P值術(shù)后1周47.65±4.18 46.84±4.26 0.743 0.460術(shù)后3個月78.76±6.21 72.19±6.32 4.304＜0.001術(shù)后6個月87.57±7.36 82.30±6.58 2.924 0.005術(shù)后1年90.52±5.54 87.35±4.98 2.331 0.023

表5 兩組患者不同時間膝關(guān)節(jié)FJS評分比較（±s，分）

表5 兩組患者不同時間膝關(guān)節(jié)FJS評分比較（±s，分）

例數(shù)30 30組別HSS組常規(guī)組t值P值術(shù)后1周24.56±5.18 23.12±5.73 1.021 0.311術(shù)后3個月15.55±3.42 16.79±2.84 1.528 0.132術(shù)后6個月10.23±3.38 12.75±3.42 2.871 0.006術(shù)后1年7.67±2.26 9.25±2.19 2.750 0.008

2.2 兩組患者術(shù)后不同時間膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者均完成術(shù)后1 年以上隨訪，隨訪期內(nèi)膝關(guān)節(jié)功能均明顯改善。術(shù)后1 周出院時，兩組患者膝關(guān)節(jié)ROM、HSS 評分、FJS 評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后3個月隨訪，HSS組膝關(guān)節(jié)ROM、HSS評分均高于常規(guī)組（P＜0.05）；兩組膝關(guān)節(jié)FJS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后6 個月隨訪，HSS 組患者膝關(guān)節(jié)ROM、HSS 評分高于常規(guī)組，F(xiàn)JS 評分低于常規(guī)組（P＜0.05）。術(shù)后1年隨訪，HSS組的ROM高于常規(guī)組（P＞0.05）；HSS評分均高于常規(guī)組（P＜0.05）；FJS評分低于常規(guī)組（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表3-5。

2.3 兩組患者步態(tài)參數(shù)比較

術(shù)后6 個月隨訪時，HSS 組患者的步數(shù)、步長、單足支撐相參數(shù)均較常規(guī)組高（P＜0.05）；兩組間步頻比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后1 年隨訪時，HSS 組患者的步數(shù)、步頻、單足支撐相參數(shù)較常規(guī)組高（P＜0.05）；兩組間步長比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見表6。

表6 兩組患者步態(tài)參數(shù)比較（±s，n=30）

表6 兩組患者步態(tài)參數(shù)比較（±s，n=30）

組別HSS組常規(guī)組t值P值例數(shù)30 30步數(shù)（m/s）術(shù)后6個月0.86±0.12 0.80±0.11 2.019 0.048術(shù)后1年1.02±0.14 0.93±0.15 2.402 0.020步頻（步/min）術(shù)后6個月92.31±12.26 86.49±11.87 1.868 0.067術(shù)后1年108.35±15.49 98.32±14.45 2.593 0.012步長（m）術(shù)后6個月0.53±0.07 0.46±0.08 3.607＜0.001術(shù)后1年0.61±0.12 0.59±0.09 0.730 0.468單足支撐相（%）術(shù)后6個月33.76±4.01 29.67±3.64 3.125 0.003術(shù)后1年39.54±3.33 37.27±4.18 1.317 0.042

3 討論

隨著手術(shù)技術(shù)的成熟及假體不斷改進，UKA技術(shù)得到快速發(fā)展，近年來已成為單間室膝關(guān)節(jié)炎的首選手術(shù)方法[3]。相較于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty,TKA），UKA 只處理單間室病變，保留更多的韌帶等關(guān)節(jié)周圍組織，脛股關(guān)節(jié)和髕股關(guān)節(jié)運動基本接近正常情況，因此更利于術(shù)后早期康復鍛煉[11]。

良好的術(shù)后康復是置換關(guān)節(jié)獲得良好療效的前提，近年來，隨著UKA 手術(shù)在各大醫(yī)院的廣泛運用，關(guān)于UKA術(shù)后的康復治療逐漸受到學者們的重視。有研究報道了加速康復外科管理模式在UKA圍手術(shù)期的應用[12-13]，也有學者采用骨科康復一體化治療模式對UKA 的患者進行管理，在術(shù)后早期取得顯著的臨床療效。

美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）是美國著名的骨科醫(yī)院，每年開展大量的膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，其康復科也在本領(lǐng)域處于國際領(lǐng)先地位，因此，本研究中筆者應用HSS膝關(guān)節(jié)成形術(shù)康復方案對UKA患者進行康復治療，觀察其療效。

HSS 的膝關(guān)節(jié)術(shù)后康復指南分為3 個階段，每個階段環(huán)環(huán)相扣，互相關(guān)聯(lián)。本研究中HSS組術(shù)后即開始HSS康復方案，針對關(guān)節(jié)活動度、本體感覺、肌肉力量等方面進行分階段訓練。與常規(guī)康復方案相比，HSS康復方案更加注重圍手術(shù)期早期康復，如術(shù)后1 d即開始負重步態(tài)訓練，同時，康復方案重視日常生活能力的訓練（如如廁、上下樓的量化訓練）；在下肢肌肉訓練方面，HSS康復方案具體到每一個具體的肌肉，并且更加重視平衡和本體感覺訓練。本研究結(jié)果顯示，HSS 組患者膝關(guān)節(jié)ROM 在術(shù)后3、6 個月時均高于常規(guī)組（P＜0.05）；HSS評分在術(shù)后3個月、6個月、1 年隨訪時均高于常規(guī)組（P＜0.05），說明HSS 康復方案對于關(guān)節(jié)活動度和關(guān)節(jié)功能恢復效果明顯優(yōu)于常規(guī)康復方案。同時，在本研究中筆者選用了人工關(guān)節(jié)遺忘指數(shù)（FJS）作為觀察指標，評估兩種術(shù)式治療后患者短期內(nèi)的主體感覺[14-15]，結(jié)果顯示在術(shù)后6 個月和1 年隨訪時，HSS 組的FJS 評分顯著低于常規(guī)組（P＜0.05）。步態(tài)的異?；蜿P(guān)節(jié)功能障礙是膝骨關(guān)節(jié)炎患者最主要的臨床表現(xiàn)[10,16-17]，所以本研究在上述指標之外，分別于術(shù)后6 個月、1年時采用GaitWatch三維步態(tài)分析及運動訓練系統(tǒng)進行步態(tài)信息數(shù)據(jù)的采集，結(jié)果顯示術(shù)后6 個月隨訪時，HSS 組患者的步數(shù)、步長及單足支撐相較常規(guī)組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后1 年隨訪，HSS 組患者的步數(shù)、步頻、單足支撐相較常規(guī)組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，本研究證明了HSS膝關(guān)節(jié)成形術(shù)后康復方案在UKA術(shù)后早期可顯著改善膝關(guān)節(jié)功能和步態(tài)，有利于UKA 術(shù)后早期康復，值得在臨床中加以推廣應用。然而，HSS康復方案對醫(yī)院多科室協(xié)助要求較高，需要康復科治療師早期介入，其次對于患者依從性要求較高，因此會增加臨床醫(yī)師的工作量，另外本研究作為一項單中心的初步探討性研究也存在一定的不足，如樣本量較少、膝關(guān)節(jié)功能觀察指標相對較少，并且選取的UKA患者是以固定平臺為主，未納入活動平臺患者，隨訪時間相對較短等，需要今后繼續(xù)深入研究。