任坤 董鑫 李爽 張小平 廖博 鮑小明*

腰椎退行性疾病是脊柱外科的常見病和多發(fā)病，臨床多表現(xiàn)為下腰痛伴或不伴下肢放散痛及間歇性跛行。對于臨床癥狀較重或保守治療效果不佳的患者，手術(shù)治療是很好的選擇[1]。斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（oblique lumbar interbody fusion, OLIF）作為一種新的微創(chuàng)腰椎融合技術(shù)，已成為治療各種腰椎退行性疾病的常用手術(shù)方式[2-3]。該術(shù)式通過置入帶有一定前凸角度的寬大融合器，達到撐開椎間隙、擴大椎間孔和中央管面積，以及恢復(fù)腰椎前凸的目的，實現(xiàn)間接減壓和椎間融合[4]。盡管近年來OLIF術(shù)式在臨床上逐漸開展，但手術(shù)程序尚未得到普遍接受，傳統(tǒng)OLIF需要術(shù)中將患者從側(cè)臥位調(diào)整為俯臥位，以便后方椎弓螺釘?shù)闹萌?，增加了手術(shù)時間及麻醉風(fēng)險[5-6]。因此，通過單體位完成手術(shù)不但可以縮短手術(shù)時間，同時可以避免因變換體位而引起的相關(guān)并發(fā)癥。本研究旨在探討在側(cè)臥位下通過導(dǎo)航輔助行斜外側(cè)椎間融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘（OLIF-PPS）固定治療腰椎退行性疾病的可行性及臨床療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①長期腰痛伴或不伴下肢動態(tài)神經(jīng)根性癥狀或間歇性跛行，且癥狀、體征和影像學(xué)檢查相一致；②經(jīng)過正規(guī)的保守治療3 個月無效，且平躺時下肢癥狀可緩解50%以上；③影像學(xué)檢查提示B 級或C 級的腰椎管狹窄癥，Ⅰ°或Ⅱ°的腰椎滑脫癥；④L2-L5單節(jié)段病變。排除標準：①合并嚴重的骨質(zhì)疏松癥（T＜-3.5）；②責任節(jié)段伴有巨大的游離型間盤突出或嚴重的發(fā)育型椎管狹窄；③關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變增生嚴重，椎間隙自發(fā)融合或伴有局部鈣化、骨贅形成；④既往有腹部手術(shù)病史；⑤合并嚴重的全身疾病或不能耐受手術(shù)。

1.2 一般資料

回顧性分析2018 年10 月至2021 年3 月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院行斜外側(cè)椎間融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘（OLIF-PPS）固定治療單節(jié)段腰椎退行性疾病患者的臨床資料，共65 例符合標準。其中2018 年10 月至2020 年5 月共35 例采用G 臂下變換體位的斜外側(cè)椎間融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)（變換體位組），2020 年6 月至2021 年3 月共30 例采用導(dǎo)航下單體位斜外側(cè)椎間融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)（導(dǎo)航下單體位組）。兩組患者的性別、年齡、BMI、術(shù)前診斷分類、手術(shù)節(jié)段等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

導(dǎo)航下單體位組：全身麻醉后氣管插管，患者取右側(cè)臥位，CT透視定位確認目標節(jié)段，標記手術(shù)工作區(qū)，常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾。安裝手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)參考架，行CT 掃描三維成像。在導(dǎo)航輔助下確定目標節(jié)段雙側(cè)椎弓根體表位置，取長約1.5 cm縱行皮膚切口，導(dǎo)航指引下置入經(jīng)皮穿刺針，沿導(dǎo)針分別鉆孔、攻絲、置入椎弓根螺釘。于下腹部左前方行約4 cm橫行切口，切開皮下組織、深筋膜，逐層鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫筋膜，手指分離腹膜后組織并將其推向腹側(cè)到達腰大肌前緣。在導(dǎo)航引導(dǎo)下插入定位導(dǎo)桿，逐級放置擴張通道并予以固定，連接通道光源并適度撐開，充分暴露目標椎間盤。切開纖維環(huán)，在導(dǎo)航下利用鉸刀和刮勺充分處理椎間盤組織和終板軟骨，同時突破對側(cè)纖維環(huán)。試模確定合適的椎間融合器尺寸，在導(dǎo)航下將填有同種異體骨的融合器置入椎間隙。透視確認位置良好后逐層縫合傷口。在導(dǎo)向器輔助下置入連接棒，鎖緊頂絲。透視確定椎弓根螺釘位置、長度良好，逐層縫合腰背部傷口。

變換體位組：全身麻醉后氣管插管，患者先取右側(cè)臥位，G臂透視定位確認目標節(jié)段后，OLIF手術(shù)操作程序同導(dǎo)航下單體位組。OLIF 手術(shù)完成后將患者變換為俯臥位，重新消毒、鋪巾。G 臂輔助下完成后路經(jīng)皮椎弓根螺釘置入，手術(shù)操作程序同導(dǎo)航下單體位組。

1.4 觀察指標

記錄并比較圍手術(shù)期手術(shù)時間、手術(shù)室占用時間、術(shù)中出血量、術(shù)中椎弓根螺釘置釘時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥情況；比較兩組患者腰痛及下肢痛的視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry 功能 障礙指 數(shù)（Oswestry disability index，ODI）。影像學(xué)測量并比較椎間隙高度、椎間孔面積徑及腰椎前凸角的變化。CT三維重建觀察螺釘位置及融合情況，以螺釘穿破椎弓根側(cè)壁≤2 mm定義為置釘準確，統(tǒng)計椎弓根螺釘錯位個數(shù)，計算螺釘置釘準確率，采用Bridwell融合分級系統(tǒng)評價椎間融合率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，資料呈正態(tài)分布時，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)時間點比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD 法；資料呈非正態(tài)分布時，采用秩和檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗，等級資料兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用Wilcoxon檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間為12 ～ 18 個月，平均（14.9±2.1）個月。兩組患者均順利完成手術(shù)，未出現(xiàn)血管神經(jīng)損傷、輸尿管損傷及逆向射精等嚴重并發(fā)癥。其中導(dǎo)航下單體位組術(shù)后2例患者出現(xiàn)左側(cè)腰大肌無力，1例出現(xiàn)左大腿前外側(cè)疼痛麻木；而變換體位組術(shù)后4 例患者出現(xiàn)左側(cè)腰大肌無力，2例出現(xiàn)左大腿前外側(cè)疼痛麻木，1例出現(xiàn)右下肢神經(jīng)刺激癥狀。

2.1 圍手術(shù)期情況

導(dǎo)航下單體位組的手術(shù)時間、手術(shù)室占用時間及椎弓根螺釘置釘時間均顯著短于變換體位組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但變換體位組術(shù)中出血量較導(dǎo)航下單體位組明顯減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者椎弓根螺釘置釘準確率分別為98.4%和94.3%（P＞0.05），住院時間兩組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者的圍手術(shù)期資料

2.2 兩組患者VAS評分和ODI指數(shù)比較

術(shù)前兩組患者腰痛VAS評分、下肢痛VAS評分及ODI評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后隨著時間推移，兩組患者腰痛及下肢痛VAS評分、ODI評分均顯著降低（P＜0.05），差異有統(tǒng)計學(xué)意義；但術(shù)后3 個月和末次隨訪時，兩組間的腰痛及下肢痛VAS評分和ODI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3、表4。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后VAS評分

表4 兩組患者術(shù)前及術(shù)后ODI指數(shù)比較

2.3 影像學(xué)指標比較

兩組患者的影像學(xué)指標見表5、表6。與術(shù)前相比，末次隨訪時兩組椎間隙高度、椎間孔面積、腰椎前凸角均顯著增加（P＜0.05），但兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后半年隨訪時兩組融合率分別為57%、60%，末次隨訪時兩組均100%融合，兩組間融合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表5 兩組患者椎間隙高度和椎間孔面積比較

表6 兩組患者腰椎前凸角和椎間融合率比較

典型病例：患者，女，62歲，因“腰痛伴左下肢疼痛2年，加重1個月”入院。入院后結(jié)合患者癥狀體征及相應(yīng)影像學(xué)檢查結(jié)果診斷為腰椎管狹窄癥，在全麻下行導(dǎo)航輔助同一體位OLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)（見圖1、圖2）。

圖1 導(dǎo)航輔助下同一體位OLIF聯(lián)合后路經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術(shù)中操作：A. 右側(cè)臥位，安裝參考架；B. CT導(dǎo)航掃描定位；C. 側(cè)臥位導(dǎo)航輔助置釘；D. 置釘完成后側(cè)前方OLIF融合

圖2 A-D. 術(shù)前腰椎正側(cè)位、過伸過屈位X線片提示L4-5椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀改變；E、F. 術(shù)后1年隨訪腰椎正側(cè)位X線片可見內(nèi)植物位置良好，椎間隙高度維持較好；G、H. 術(shù)后1年隨訪CT顯示椎弓根螺釘位置良好，椎間融合較好

3 討論

隨著微創(chuàng)理念的逐漸發(fā)展，微創(chuàng)融合技術(shù)得以快速推廣，OLIF 近年來被廣泛應(yīng)用于治療各種腰椎退行性疾病，如腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎退行性側(cè)彎、盤源性腰痛等，取得了良好的臨床療效[7]。影像學(xué)輔助下的術(shù)中計算機導(dǎo)航應(yīng)用可顯著提高手術(shù)操作的準確性和安全性，實現(xiàn)動態(tài)可視化操作，減少手術(shù)時間[8-9]。本研究通過術(shù)中CT導(dǎo)航的應(yīng)用，在單體位下同時進行斜外側(cè)腰椎椎間融合和后方椎弓根螺釘?shù)墓潭ㄊ中g(shù)（OLIF-PPS），筆者對單體位和常規(guī)兩個體位下OLIF-PPS手術(shù)進行了比較，并驗證了單體位下OLIF-PPS手術(shù)的有效性。筆者的研究結(jié)果證實了導(dǎo)航下單體位OLIF-PPS在影像學(xué)及臨床療效方面可獲得與傳統(tǒng)的兩個體位下OLIF-PPS相同的結(jié)果。然而，導(dǎo)航下單體位手術(shù)減少了手術(shù)時間和手術(shù)室占用時間。筆者認為，在導(dǎo)航引導(dǎo)下進行手術(shù)操作可顯著減少椎弓根螺釘置釘及OLIF間接減壓時間。同時，考慮到術(shù)中不需重新定位及變換體位而移動患者，不需要重新進行手術(shù)臺的布置，從而縮短了手術(shù)室占用時間。

導(dǎo)航下單體位組術(shù)后2例患者出現(xiàn)左側(cè)腰大肌無力，1例出現(xiàn)左大腿前外側(cè)疼痛麻木；而變換體位組術(shù)后4例患者出現(xiàn)左側(cè)腰大肌無力，2例出現(xiàn)左大腿前外側(cè)疼痛麻木，1例出現(xiàn)右下肢神經(jīng)刺激癥狀；兩組患者均在術(shù)后1個月內(nèi)自然康復(fù)。變換體位組2例患者出現(xiàn)椎體終板骨折和融合器下沉，但術(shù)后均無癥狀，未行特殊處理，1年后CT顯示椎間融合。

導(dǎo)航輔助下單體位OLIF-PPS與傳統(tǒng)術(shù)式相比具有明顯優(yōu)勢，近年來有研究報道了在側(cè)臥位使用X線透視行后方螺釘固定手術(shù)，在減少手術(shù)時間和成本效益方面獲得良好的結(jié)果[10-11]，同時單體位手術(shù)可減少因體位變換引起的并發(fā)癥（如融合器移位及氣管插管脫出等），以及長時間俯臥位下因前方壓力造成的視力喪失和心血管系統(tǒng)方面的并發(fā)癥[12]。然而，對于嚴重脊柱退變和肥胖的患者，通過術(shù)中X 線透視仍然很難識別正常的解剖標志，手術(shù)的難度及風(fēng)險仍較大[11]。Drazin 等[11]認為，對于肥胖、嚴重骨質(zhì)疏松及因解剖變異導(dǎo)致術(shù)中難以獲得清晰圖像的患者，不建議使用X線透視行側(cè)臥位的椎弓根螺釘置入。但是即使對于這些患者，術(shù)中基于CT 導(dǎo)航引導(dǎo)成像的使用，也可以準確地在側(cè)臥位下行椎弓根螺釘?shù)闹萌隱13-14]。在以往的報告中，俯臥位CT 導(dǎo)航下椎弓根螺釘置入的準確率可達2.5% ～ 5.7%[8]，Blizzard 等[5]的研究報道平均置釘時間為5.9 min/枚，置釘準確率為94.9%。盡管本研究納入的病例數(shù)量相對較少，但在側(cè)臥位下行經(jīng)皮椎弓根螺釘置入的準確性并不低于既往研究的報告。

有報道稱Stand-alone OLIF 加或者不加前外側(cè)鋼板固定，也無需術(shù)中變換體位，對于短節(jié)段腰椎穩(wěn)定是很好的選擇，并取得了較好的療效[15-16]。但也有報道認為在沒有后路固定的情況下，單純前路穩(wěn)定術(shù)后會出現(xiàn)相應(yīng)的并發(fā)癥，如融合器下沉或終板骨折[17]。因此，后路螺釘固定仍是最有效的固定方式，具有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，有利于椎間融合[18]。尤其對于有局部不穩(wěn)、小關(guān)節(jié)嚴重退變或骨質(zhì)疏松的患者，仍建議采用后路螺釘固定術(shù)以獲得更穩(wěn)定的治療。同時，在這些患者的手術(shù)過程中，通常很難辨別正常的解剖標志，而CT 導(dǎo)航成像系統(tǒng)能夠提供患者準確的解剖成像數(shù)據(jù)，通過術(shù)中獲得的詳細圖像，同時在試模、融合器及螺釘置入等手術(shù)步驟中實現(xiàn)即時可視化操作[19]，對于減少內(nèi)植物錯位方面有很大優(yōu)勢；同時術(shù)中不需進行反復(fù)透視，有效地減少了因術(shù)中X線透視造成的輻射暴露[20-21]。

盡管CT 導(dǎo)航下單體位手術(shù)具有上述優(yōu)勢，但本研究仍然發(fā)現(xiàn)該術(shù)式相關(guān)的不良結(jié)果。與傳統(tǒng)的變換體位組相比，導(dǎo)航下單體位組患者術(shù)中出血量明顯增多。分析原因可能是在側(cè)臥位手術(shù)中止血效果會減弱。在側(cè)臥位手術(shù)時，由出血本身的重量引起的壓迫止血作用減弱；同時，如果手術(shù)部位的高度低于右心房，靜脈壓力就會增加，導(dǎo)致術(shù)中出血增加。但單體位組的整體失血量不多，本研究中沒有輸血的病例，與后路腰椎融合術(shù)相比，單體位OLIF-PPS保留了微創(chuàng)融合手術(shù)在減少出血方面的優(yōu)勢。

綜上所述，導(dǎo)航下單體位斜外側(cè)椎間融合聯(lián)合經(jīng)皮椎弓根螺釘固定治療腰椎退行性疾病的早期臨床療效滿意，導(dǎo)航下全程可視化操作快速精確，安全性高，無需反復(fù)透視，同時避免術(shù)中變換體位，縮短手術(shù)時間。本研究局限性在于納入的病例數(shù)較少，隨訪時間較短，仍需要多中心大樣本的系統(tǒng)研究進行證實。