金鴿 孟憲勇*

隨著醫(yī)學影像技術的發(fā)展及我國老齡化時代的到來，越來越多的Kümmell 病被確診。目前臨床上關于治療Kümmell 病的術式較多，Ⅰ期Kümmell 病患者多采用椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty, PKP）、經(jīng)皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty, PVP）術式治療[1-2]，Ⅲb期Kümmell病使用椎管切開減壓內(nèi)固定術的治療效果也得到了一致的肯定[3]，但對于治療椎體壓縮程度大且無神經(jīng)癥狀的Ⅱ、Ⅲa 期Kümmell 病的手術方式，由于國內(nèi)外研究少、相關證據(jù)鏈不充分等原因，目前仍然沒有統(tǒng)一的認識[4-5]。有研究認為，PKP 和短節(jié)段固定聯(lián)合患椎骨水泥強化術（short segment fixation combined with vertebroplasty,SSF+VP）兩種術式在治療Ⅱ、Ⅲa期Kümmell病方面都有一定的療效[6-7]。因此，本研究通過比較PKP 和SSF+VP 兩種術式在治療Ⅱ、Ⅲa 期Kümmell 病的相關數(shù)據(jù)，評估兩種術式對治療Ⅱ、Ⅲa 期Kümmell 病的安全性和有效性，為脊柱外科醫(yī)師在以后的臨床實踐工作中選擇更為合適的手術治療方案提供更多科學的循證醫(yī)學證據(jù)。筆者對2016年1月至2020年10月期間在河北北方學院附屬第一醫(yī)院行PKP或SSF+VP術式治療Ⅱ、Ⅲa期Kümmell病的病例進行收集并分析研究，分析資料如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：①Li 分期中Ⅱ、Ⅲa 期患者；②單獨行PKP或SSF+VP的；③椎體Cobb角為10°～ 20°；④BMD T值＜-2.5。排除標準：①出現(xiàn)神經(jīng)功能損害；②既往行胸腰椎椎管手術；③患惡性腫瘤、凝血功能不全、精神疾病史；④椎體內(nèi)有炎癥或感染體征；⑤伴有嚴重的臟器功能不全，或手術及麻醉有重大風險；⑥隨訪數(shù)據(jù)不完整或不確切。

1.2 一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年10月在河北北方學院附屬第一醫(yī)院手術治療的Kümmell病患者，共55例患者符合上述標準納入本次研究。根據(jù)手術方式的不同將其分為兩組：PKP組30例，SSF+VP組25例。兩組患者術前在性別、年齡、患椎節(jié)段、Li 分期、骨骼礦物質密度（bone mineral density，BMD）、Cobb 角、身體質量指數(shù)（body mass index，BMI）等方面進行比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（見表1）。本研究所采取的手術方式符合手術治療原則，經(jīng)河北北方學院附屬第一醫(yī)院倫理委員會審批通過后實施（w2023001）。

表1 兩組患者術前一般資料比較

1.3 手術方法

PKP 組：患者采用基礎+局部麻醉后，取俯臥位，透視下確定患椎，雙側建立通道系統(tǒng)。球囊置入患椎腔隙中。擴張球囊，患椎撐開滿意，球囊減壓回縮后取出。將骨水泥分次注入患椎內(nèi)，滿意后拔出套管，關閉切口。

SSF+VP組：患者采用全麻后，取俯臥位，采用Wiltse入路，透視下在患椎的一側及相鄰椎體兩側置入椎弓根螺釘并安裝釘棒及其附件，撐開器撐開固定。透視下經(jīng)患椎另一側椎弓根建立通道，用同一穿刺口、不同穿刺通道交叉，且每個穿刺通道在椎體內(nèi)多個靶點的穿刺方法向患椎內(nèi)注入調(diào)制好的骨水泥，滿意后用稀碘伏水沖洗切口，置管后關閉切口。

1.4 術后處理

兩組術前、術后均使用一次抗生素。術后2 ～ 4 d復查患椎X片，胸腰椎支具保護下適度活動，床上行按摩及腰背肌鍛煉，術后12周再次復查椎體X線片，無異常后可去除護具。術后長期規(guī)律口服抗骨質疏松藥物治療24 周以上，所有患者術后隨訪24個月以上。

1.5 評價指標

所有符合條件的患者入院后記錄手術時間、術中出血量、住院時間、患椎骨水泥注入量、術中透視次數(shù)，以及手術前后的疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）、椎體Cobb 角、患椎前緣高度和術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0軟件對所記錄的數(shù)據(jù)行統(tǒng)計學分析。所有資料均符合正態(tài)分布，計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差表示，組間對比采用獨立樣本t檢驗；組間的計數(shù)資料的對比采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

55 例患者均順利完成手術，無肺栓塞、心腦血管意外、死亡等不良事件的發(fā)生。術后隨訪24 ～ 30 個月，平均隨訪時間（27.18±2.20）個月，患者及患者家屬依從性佳，隨訪數(shù)據(jù)完整。

2.1 兩組患者的手術情況對比

PKP 組在手術時間、術中出血量、住院時間、患椎骨水泥注入量方面少于SSF+VP 組，但術中透視次數(shù)多于SSF+VP 組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者手術資料比較（±s）

表2 兩組患者手術資料比較（±s）

組別PKP組SSF+VP組t值P值例數(shù)30 25手術時間（min）47.55±3.82 112.24±5.66-25.251＜0.001術中出血量（mL）5.52±1.25 128.70±8.80-62.295＜0.001住院時間（d）5.48±1.25 8.31±1.82-8.135＜0.001患椎骨水泥注入量（mL）6.10±1.62 7.80±1.33-5.360 0.017術中透視次數(shù)（次）25.25±2.09 17.15±2.82 13.382＜0.001

2.2 兩組臨床療效的比較

2.2.1 兩組的VAS、ODI評分比較

兩組間術前VAS、ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。PKP組術后3 d的VAS、ODI評分小于SSF+VP組（P＜0.05），但術后6、24 個月的VAS、ODI 評分大于SSF+VP組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者VAS評分、ODI評分隨訪結果比較（±s）

表3 兩組患者VAS評分、ODI評分隨訪結果比較（±s）

組別PKP組SSF+VP組t值P值例數(shù)30 25 VAS評分（分）ODI評分（%）術前7.12±1.32 7.16±1.24-0.072 0.301術后3 d 1.46±1.42 4.56±1.84-8.925＜0.001術后6個月3.35±2.28 1.36±1.15 4.302＜0.001術后24個月3.11±1.92 1.32±1.06 4.560＜0.001術前69.12±5.26 68.15±5.62 0.362 0.325術后3 d 34.26±4.52 56.82±5.38-7.641＜0.001術后6個月45.62±4.66 32.21±5.52 3.139＜0.001術后24個月40.16±3.74 29.85±3.72 3.095＜0.001

表 4 兩組患者Cobb角、患椎前緣高度隨訪結果比較（±s）

表 4 兩組患者Cobb角、患椎前緣高度隨訪結果比較（±s）

組別PKP組SSF+VP組t值P值例數(shù)30 25椎體Cobb角（°）患椎前緣高度（mm）術前15.98±2.69 15.70±2.73 0.560 0.322術后3 d 13.34±2.60 7.76±1.35 9.769＜0.001術后6個月14.54±2.68 8.00±1.64 10.986＜0.001術后24個月14.56±2.54 8.62±1.60 10.183＜0.001術前37.30±3.69 37.36±3.72-0.045 0.459術后3 d 39.58±2.22 49.61±3.98-8.625＜0.001術后6個月38.62±2.28 49.07±3.96-8.566＜0.001術后24個月38.29±3.02 48.87±3.87-8.488＜0.001

2.2.2 兩組的椎體Cobb角、患椎前緣高度比較

兩組術前椎體的Cobb角、患椎前緣高度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3 d、6 個月、24 個月SSF+VP 組脊柱Cobb 角小于PKP 組，患椎前緣高度顯著大于PKP組（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表4。

2.3 兩組術后并發(fā)癥的比較

術后隨訪期間，PKP組出現(xiàn)了10例（33.33%）椎體矢狀位失衡病例，其中5 例（16.7%）出現(xiàn)了骨水泥移位、1例（3.33%）繼發(fā)神經(jīng)癥狀、10 例（33.33%）均出現(xiàn)了患椎內(nèi)骨水泥失效；7例術中出現(xiàn)骨水泥滲漏；SSF+VP組出現(xiàn)3 例骨水泥滲漏。兩組術后均未見出現(xiàn)脊髓損傷、臨椎病及椎弓根螺釘松動等并發(fā)癥。PKP 組（56.67%）術后并發(fā)癥發(fā)生率遠遠高于SSF+VP組（12.00%），差異具有統(tǒng)計學意義，具體數(shù)據(jù)見表5。

表5 兩組患者術后并發(fā)癥比較［例（%）］

典型病例1：患者，女，68歲，診斷為L2椎體Kümmell病，采用PKP術式治療（見圖1）。

圖1 A、B. 術前正側位X線片，提示患椎內(nèi)空氣裂隙征；C. 術前CT矢狀位示L2椎體內(nèi)空氣裂隙征；D、E. 術前腰椎MRI示T2像及壓脂像下L2推體間隙內(nèi)液體組織：F、G. 術后24個月復查正側位片示骨水泥在椎體間隙內(nèi)彌散分布；H. 術后24個月復查MRI示T2像下骨水泥在椎體內(nèi)填充情況

典型病例2：患者，男，70歲，診斷為L1椎體Kümmell病，采用SSF+VP術式治療（見圖2）。

3 討論

Kümmell病的形成與創(chuàng)傷導致的椎體前1/3區(qū)域動脈血供中斷有關，椎體局部骨質吸收及異常應力刺激致骨折斷端愈合受阻，最終導致椎體內(nèi)失穩(wěn)性假關節(jié)形成[8]。臨床研究顯示Kümmell病的首選治療方式是及時有效地進行手術治療[9]。Ⅰ、Ⅲb 期Kümmell 病手術治療方式比較明確[1-3]，但對于Ⅱ、Ⅲa 期Kümmell 病，其治療方式目前還沒有相對統(tǒng)一的認識。有研究指出，對于Ⅲa期的Kümmell病患者來說，PKP 可安全有效地改善臨床癥狀[6]。然而，也有研究表明，SSF+VP治療Ⅲa期Kümmell病可明顯緩解疼痛，改善脊柱功能，并維持脊柱的穩(wěn)定性[7]。本研究通過對比采用PKP和SSF+VP治療Ⅱ、Ⅲa期Kümmell病的相關指標評價兩種術式的有效性及安全性。

目前，PKP 和PVP 是臨床上治療無神經(jīng)癥狀的Kümmell 病常用的手術方法。術中骨水泥滲漏及術后移位是PKP 和PVP 術后常見的并發(fā)癥和失敗原因[10-11]。骨水泥滲漏的出現(xiàn)多與患椎間隙大小、骨水泥量、骨水泥黏稠度及椎體骨折位置等因素有關，其發(fā)生率為5% ～ 87%[12]，本次研究中PKP 組有7 例患者出現(xiàn)了骨水泥滲漏，其骨水泥滲漏率為23.33%（見表5），明顯大于SSF+VP 組（12.00%），但患椎內(nèi)骨水泥注入量少于SSF+VP 組。其原因為SSF+VP 術中撐開椎體的同時增大了患椎內(nèi)空腔及間隙容積，減少骨水泥灌注壓力，使骨水泥不僅能更多注入腔隙內(nèi)，也大大夠減少骨水泥滲漏的發(fā)生。

Kümmell 病行椎體PKP 術后出現(xiàn)骨水泥移位的影響因素較多，包括纖維瘢痕間隔阻礙骨水泥錨定[13]、椎體內(nèi)產(chǎn)生“鵝卵石效應”[14]、骨質疏松等[15]。唐永超等[16]的研究指出，Kümmell 病單純行PKP 的遠期效果不佳，術后出現(xiàn)骨水泥移位、患椎二次塌陷及脊柱后凸角增大。復查患椎X 線若椎體內(nèi)出現(xiàn)骨水泥周邊透亮帶提示患椎內(nèi)的骨水泥失去堅強內(nèi)固定的效果。本研究的隨訪中，PKP 組隨訪2年出現(xiàn)患椎內(nèi)骨水泥失效率為33.33%（見表5），該部分患者進行了翻修手術。因此，筆者在通過PKP 治療Ⅱ、Ⅲa期Kümmell 病總結了很多優(yōu)化方式：術中可聯(lián)合過伸體位[17]，通過克氏針或較細的刮匙對患椎內(nèi)腔隙表層的纖維組織進行破壞[18]，以增加骨水泥在椎體內(nèi)的彌散程度，實現(xiàn)骨水泥的有效錨定。另外，應用分次灌注及溫度梯度灌注技術[19]及通道變向技術（即注射骨水泥后對同一穿刺口改變穿刺通道），實現(xiàn)多次、多個部位注入骨水泥，都可大大增加骨水泥在椎體內(nèi)的彌散度。

本研究采用的SSF+VP 術是在行椎弓根螺釘內(nèi)固定的基礎上對患椎進行骨水泥強化，與目前大多數(shù)臨椎置釘不同，SSF+VP 組應用單側患椎置釘，不僅能夠達到較好的脊椎復位效果，同時也增加了脊柱的整體穩(wěn)定性[20-21]。本研究數(shù)據(jù)表明，術后3 d的PKP組的VAS、ODI評分顯著低于SSF+VP 組，原因為切口疼痛所致，與患椎的穩(wěn)定性無關。術后6 個月，PKP 組的VAS、ODI 評分大于SSF+VP組，考慮原因為PKP組術后出現(xiàn)骨水泥移位病例較多，對重建患椎穩(wěn)定性效果不佳。但兩組術后24 個月隨訪的VAS、ODI評分值較術前均明顯降低，這說明PKP和SSF+VP兩種術式對于治療Ⅱ、Ⅲa期Kümmell病在疼痛緩解及功能恢復方面均有明顯的效果，這與Lu等[22]的研究觀點一致。PKP 組的平均術中透視次數(shù)為（25.25±2.09）次，SSF+VP 組的為（17.15±2.82）次，PKP 組顯著多于SSF+VP 組，原因為SSF+VP 組采用Wiltse 入路，能直視下準確建立骨水泥穿刺通道，減少穿刺針在術中因定位所需要進行透視的次數(shù)。本研究中，術后SSF+VP 組患椎前緣高度及椎體Cobb角恢復情況較術前明顯改善，而PKP組中患椎前緣高度及椎體Cobb角較術前無顯著變化，說明SSF+VP術對恢復脊柱序列及矯正椎體Cobb 角方面有著較好的效果，明顯優(yōu)于PKP 組。隨著微創(chuàng)技術的開展及術式的改進，SSF+VP 術手術創(chuàng)傷大、住院時間較長等缺點也可得到明顯改善。

Kümmell病的治療不能等同于普通的骨質疏松性骨折，Ⅱ期及Ⅲa 期椎體壓縮嚴重，局部空腔間隙形成提示局部存在力學不穩(wěn)。值得注意的是，目前大多數(shù)脊柱穩(wěn)定與否的判斷依據(jù)是通過觀察椎體的過伸過屈位片獲得的。但在行過伸體位檢查時，劇烈疼痛刺激會激發(fā)患者自身的應激保護反應，使其脊柱椎體的節(jié)段序列不能在X線片上如實體現(xiàn)。因此，在行過伸體位攝片時，建議在背部放置墊枕或佩戴胸腰椎過伸支具，使攝片能夠真實反映出患椎的穩(wěn)定情況。本研究中，PKP組、SSF+VP組分別有13例、8例患者術前影像提示存在椎體矢狀位明顯不穩(wěn)，術后的隨訪表明，PKP組術后3、6、12、24個月復查患椎X線提示分別共有2例、4例、9例、10例病例患椎再次出現(xiàn)不穩(wěn)且有加重趨勢，其中5 例病例后期逐漸出現(xiàn)了患椎的骨水泥移位及塌陷；通過術后CT 顯示，所有松動患椎盡管骨水泥填充量較大，但多位于裂隙內(nèi)，與周圍松質骨錨定不足。而SSF+VP組術后復查提示8例患者的患椎矢狀平衡全部重新建立，疼痛緩解及功能恢復情況較好。分析其原因為SSF+VP 組的內(nèi)固定裝置在椎體骨折愈合期間為患椎提供了合適且穩(wěn)定的力學環(huán)境，且椎體內(nèi)硬化的骨水泥聯(lián)合作用可減少椎體內(nèi)的活動，增強椎體的受力強度，同時也使患椎附近受損的韌帶得到足夠時間的修復。因此，筆者認為，Ⅱ期以上的Kümmell病多伴有椎體穩(wěn)定失穩(wěn)，無論采用何種術式，其目的是在部分恢復患椎高度的前提下填充患椎裂隙，以提供穩(wěn)定的力學環(huán)境。對于患椎穩(wěn)定性喪失或者單純使用PKP術式仍不能達到有效錨定的患者，更適合行SSF+VP 術式。本次研究也存在著很多不足之處：病例樣本數(shù)較少，遠期并發(fā)癥隨訪時間短，數(shù)據(jù)不夠精確且部分數(shù)據(jù)缺乏客觀性。

綜上所述，本研究結果表明SSF+VP 和PKP 兩種術式都是治療Ⅱ、Ⅲa 期Kümmell 病的有效方法，PKP 具有術后早期疼痛緩解及功能恢復快、出血少、手術時間及住院時間短等優(yōu)點，但術后并發(fā)癥發(fā)生率較高。SSF+VP 對患椎高度、椎體Cobb角的恢復，維持椎體的矢狀平衡、術后遠期疼痛緩解及功能恢復方面有著顯著的優(yōu)勢。這為脊柱外科醫(yī)師在臨床上選擇合適的手術方式治療Ⅱ、Ⅲa 期Kümmell病提供了一定的參考。