高晨鑫 韓大鵬 丁浩源 姚捷 歐陽桂林 肖漣波

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty, TKA）是目前公認(rèn)的治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的最為有效且成熟的治療方式，而膝關(guān)節(jié)假體的設(shè)計更是影響患者術(shù)后生活質(zhì)量及人工關(guān)節(jié)使用時間的重要因素[1]。目前，臨床運用最為廣泛的全膝關(guān)節(jié)假體主要包括后交叉韌帶保留型假體（posterior cruciate ligament retaining prosthesis, CR）和后穩(wěn)定型假體（posterior stability prosthesis, PS），這兩類假體均被證實在中晚期膝骨關(guān)節(jié)炎患者中具有較好的臨床療效[2]。但隨著假體設(shè)計的不斷發(fā)展、TKA手術(shù)技術(shù)的持續(xù)改善及人們對生活質(zhì)量要求的不斷提高，兩類假體之間的差異也逐漸被報道。有研究發(fā)現(xiàn)CR 假體具有較好的術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺和活動度[3]；但亦有研究表示PS假體具有更好的術(shù)后活動度、術(shù)中軟組織平衡更容易達(dá)到等優(yōu)點，少部分支持PS假體的學(xué)者甚至直接否定了CR 假體所謂的“本體感”[4]?；谏鲜鲇^點，為進(jìn)一步明確兩類假體在主觀感受度方面的差異，本研究采用關(guān)節(jié)置換術(shù)后遺忘度評分（forgotten joint score, FJS-12 評分）評價兩類假體在術(shù)后短中期的臨床療效，F(xiàn)JS-12 評分側(cè)重于了解患者在日常生活中遺忘人工假體存在的程度，評估患者的主觀感受，多個國家專家驗證了其良好的信度、效度、條目的內(nèi)部一致性[5]。故本研究選擇了FJS-12評分來評估使用不同假體TKA術(shù)后的患者滿意程度，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60 ～ 80 周歲；②發(fā)生嚴(yán)重的關(guān)節(jié)疼痛、不穩(wěn)、畸形，日常生活出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，經(jīng)過保守治療無效或效果不顯著的骨關(guān)節(jié)炎患者；③符合膝骨關(guān)節(jié)炎KL（Kellgren ＆ Lawrence）分期Ⅲ、Ⅳ期；④術(shù)前測量內(nèi)翻角（股骨機(jī)械軸與脛骨機(jī)械軸夾角）＜15°；⑤膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶側(cè)方應(yīng)力試驗間隙開口＜5 mm；⑥具有較好的隨訪依從性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①目前或近期患有膝關(guān)節(jié)化膿性感染、其他部位存在感染未痊愈；②伸膝裝置不完整或嚴(yán)重功能不良；③繼發(fā)于肌無力的反屈畸形；④無痛、功能良好的融合膝。

1.2 一般資料

本研究團(tuán)隊采用回顧性隊列研究分析了2016年10月至2020年10月期間上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬光華醫(yī)院符合膝骨關(guān)節(jié)炎KL-Ⅲ、Ⅳ期并行全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者共172例。按不同假體類型進(jìn)行分組：CR組共84例，男39例，女45例；年齡61 ～ 77歲，平均（68.85±7.37）歲；身體質(zhì)重指數(shù)（body mass index, BMI）為（22.97±3.86） kg/m2。PS組共88 例，男42 例，女46 例；年齡62 ～ 78 歲，平均（66.27±7.91）歲；BMI 為（22.30±3.79） kg/m2。兩組患者在性別、年齡、BMI等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)操作均由同一組手術(shù)團(tuán)隊、麻醉師及相應(yīng)的護(hù)士完成，患者入院后完善術(shù)前檢查，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行評估和基礎(chǔ)疾病治療。假體均選擇強(qiáng)生ATTUNE膝關(guān)節(jié)系列假體（包括CR、PS兩種假體），其中所有假體的墊片均為固定平臺。所有患者采取硬膜外麻醉，取仰臥位，常規(guī)使用止血帶，取膝關(guān)節(jié)前方正中切口，髕內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，暴露膝關(guān)節(jié)，切斷前十字韌帶，咬除關(guān)節(jié)邊緣骨贅，切除殘余半月板，適當(dāng)松解內(nèi)或（和）外側(cè)副韌帶，屈膝90°。截骨方法：①脛骨側(cè)，進(jìn)行髓內(nèi)定位，以脛骨平臺最低點采取內(nèi)2 mm、外9 mm原則截骨；②股骨側(cè)，根據(jù)術(shù)前下肢全長X線片測量股骨軸線與下肢機(jī)械軸線的夾角來確定外翻角，并控制外旋角度，依次行股骨遠(yuǎn)端、前后髁和斜面截骨，PS假體需再行髁間截骨；髕骨處理，兩組患者均不置換髕骨，選定合適型號試模，安裝后測試下肢力線，關(guān)節(jié)活動度（最少應(yīng)達(dá)屈曲120°及過伸5°）以及確保內(nèi)、外翻平衡，沖洗關(guān)節(jié)腔，依次安裝，固定相應(yīng)型號脛骨、股骨假體至骨水泥凝固。最后檢查清理關(guān)節(jié)內(nèi)殘余骨水泥，放置負(fù)壓引流（根據(jù)手術(shù)情況），逐層縫合手術(shù)切口，棉墊包扎。

1.4 圍手術(shù)期處理

兩組患者術(shù)前禁食 6 h，采用多模式聯(lián)合超前鎮(zhèn)痛：術(shù)前2 h口服塞來昔布400 mg，術(shù)后留置鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后2 d起口服塞來昔布（200 mg，2次/d）?？祻?fù)鍛煉：術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌力、耐力和關(guān)節(jié)活動度的鍛煉，并告知患者術(shù)后訓(xùn)練股四頭肌靜力性收縮和踝關(guān)節(jié)跖屈背伸環(huán)轉(zhuǎn)的方法；手術(shù)時間平均（54.46±13.12）min。術(shù)后24 h常規(guī)預(yù)防性使用抗生素（頭孢唑林鈉2 g），術(shù)后24 h開始預(yù)防性應(yīng)用抗凝劑至術(shù)后6周（院內(nèi)使用低分子肝素鈣皮下注射，出院后口服利伐沙班）。術(shù)前30 min開始靜脈使用2 g氨甲環(huán)酸，術(shù)中加用1個劑量（2 g靜脈滴注）氨甲環(huán)酸，術(shù)后4、8 h再加用1個劑量（2 g靜脈滴注）氨甲環(huán)酸，麻醉蘇醒后患者即進(jìn)行踝泵鍛煉和下肢直腿抬高訓(xùn)練，并給予下肢低頻脈沖電治療預(yù)防血栓。術(shù)后24 h開始依靠助行器下地走路，進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，術(shù)后5 ～ 7 d開始在保護(hù)下自主上下樓梯。術(shù)后3、6、12、24個月常規(guī)隨訪復(fù)查膝關(guān)節(jié)X線片及記錄關(guān)節(jié)評分。

1.5 評價指標(biāo)

對入組的所有患者在出院后1、3、6、12、24個月進(jìn)行門診復(fù)查并電話隨訪指導(dǎo)功能鍛煉，復(fù)查項目包括：膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線、下肢全長片，膝關(guān)節(jié)術(shù)前與術(shù)后HSS 評分、膝關(guān)節(jié)術(shù)前與術(shù)后視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后遺忘度評分（FJS-12評分）；重點關(guān)注是否出現(xiàn)松動、骨溶解等情況，臨床評估由均獨立觀察者在隨訪時進(jìn)行。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用Pearson檢驗判斷兩變量之間的相關(guān)性，采用兩樣本的t檢驗進(jìn)行比較；計數(shù)資料以頻率表示，采用χ2檢驗進(jìn)行比較。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有納入隨訪研究的患者均隨訪24 ～ 40 個月，平均（32.03±5.01）個月。所有患者術(shù)后切口均Ⅰ期甲級愈合，住院期間無下肢深靜脈血栓形成、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，術(shù)后2 年間攝片假體位置滿意、力線好，無明顯透亮線、松動與骨溶解等現(xiàn)象。

2.1 術(shù)前患者膝關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)前兩組患者的屈曲角度（range of motion，ROM）、伸直角度、活動度等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明基線一致性好，見表2。

表2 術(shù)前兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較（±s）

表2 術(shù)前兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較（±s）

例數(shù)84 88組別CR組PS組t值P值屈曲角度（°）130.8±13.2 131.3±15.6 0.185 0.851伸直角度（°）12.6±2.42 13.1±2.41 0.276 0.727術(shù)前活動度（°）103.43±7.52 105.27±6.93 0.337 0.633

2.2 兩組患者的HSS評分與VAS評分比較

兩組患者術(shù)前膝關(guān)節(jié)HSS評分、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CR組、PS組術(shù)后2年的HSS評分、VAS評分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。但兩組間術(shù)后2 年HSS 評分、VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 兩組患者HSS評分與VAS評分比較（±s）

表3 兩組患者HSS評分與VAS評分比較（±s）

注：*表示與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

組別CR組PS組t值P值例數(shù)84 88 HSS評分（分）術(shù)前56.14±5.39 56.07±5.15 0.093 0.926術(shù)后2年77.24±4.56*76.92±4.99*0.542 0.538 t值-29.819-23.471 P值＜0.001＜0.001 t值13.807 14.909 P值＜0.001＜0.001 VAS評分（分）術(shù)前6.05±1.54 5.99±1.36 0.267 0.790術(shù)后2年2.56±1.70*2.43±1.67*0.496 0.621

2.3 兩組患者的關(guān)節(jié)遺忘程度評分比較

術(shù)后3個月關(guān)節(jié)遺忘度評分CR組平均值略低于PS組，但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。CR組患者術(shù)后6、12、24個月關(guān)節(jié)遺忘度評分高于PS組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 兩組患者的遺忘程度評分（FJS-12）比較（±s）

表4 兩組患者的遺忘程度評分（FJS-12）比較（±s）

例數(shù)84 88組別CR組PS組t值P值術(shù)后3個月22.31±1.44 22.63±1.49-1.436 0.153術(shù)后6個月43.56±4.46 32.26±2.52 20.584＜0.001術(shù)后12個月54.15±8.11 44.26±5.76 9.251＜0.001術(shù)后24個月83.18±3.86 75.47±4.51 12.016＜0.001

3 討論

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）被廣泛應(yīng)用于晚期膝骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病中，可有效改善患者膝關(guān)節(jié)疼痛評分、膝關(guān)節(jié)功能評分等；在過去幾十年間，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在手術(shù)技巧、假體設(shè)計、滿意程度等各方面均得到了巨大的發(fā)展[6]。隨著人們生活質(zhì)量的提高，患者對手術(shù)“質(zhì)量”的要求大幅提升，從剛開始的減緩疼痛、改善膝關(guān)節(jié)活動度到如今恢復(fù)關(guān)節(jié)的自然感覺，在日常生活及休息時需做到忘記自己的人工關(guān)節(jié)，這已作為目前膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的終極目標(biāo)[7]。膝關(guān)節(jié)的這種降低關(guān)節(jié)意識的目標(biāo)比嚴(yán)格測量疼痛和功能更為復(fù)雜，需要綜合考慮將關(guān)節(jié)視為異物的生理和心理感知。

3.1 FJS-12評分在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的應(yīng)用優(yōu)勢

FJS-12 評分是評價人工關(guān)節(jié)置換療效的新方法，代表患者在日常生活中忘記人工關(guān)節(jié)的能力，在某種程度上，是評價患者術(shù)后滿意度的最終目標(biāo)。關(guān)節(jié)遺忘度評分是基于一種12個不同問題的調(diào)查問卷，側(cè)重于了解患者在日常生活中遺忘人工假體存在的程度，評估患者的主觀感受。2012年，Behrend等[8]首次提出”關(guān)節(jié)遺忘度評分“的概念，Rosinky 教授在2020 年的研究表明，F(xiàn)JS-12 評分有非常好的重測信度、結(jié)構(gòu)效度及較高的反應(yīng)度，并且有較低的天花板效應(yīng)，能夠區(qū)分出良好結(jié)果的患者和非常好結(jié)果患者之間的區(qū)別[9]。有文獻(xiàn)表明，F(xiàn)JS-12 評分目前在國外已經(jīng)較為廣泛地應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者對手術(shù)效果及生活質(zhì)量的評估[8,10]。正是由于這些原因，筆者選擇了FJS-12 評分來評估使用不同假體TKA術(shù)后的患者滿意程度。

3.2 CR假體與PS假體的設(shè)計差異

CR假體與PS假體最大的差異就是保留了后交叉韌帶，后交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)屈曲位后穩(wěn)定中扮演著重要角色，其良好的解剖形態(tài)及生物力學(xué)特點可極大程度地限制股骨向后滑動，得益于良好的股骨后滾機(jī)制，理論上CR 假體可以加大TKA患者術(shù)后的屈曲活動范圍，同時由于髁間避免了更多的截骨，保留的更多骨質(zhì)也有利于將來可能需要進(jìn)行翻修手術(shù)，且后交叉韌帶的保留可很大程度保留膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的本體感覺，主要表現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)屈曲位時的自主程度及更少的“恐懼感”[11]。部分研究亦指出了CR 假體的缺點：①易出現(xiàn)脛骨內(nèi)襯與股骨后側(cè)的撞擊；②其術(shù)中軟組織平衡要求高，由于不同醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗及患者特點，術(shù)者在術(shù)中不能輕松獲得較好的軟組織平衡，因此一味追求保留后交叉韌帶，可能需進(jìn)行更多的軟組織松解甚至破壞才能達(dá)到手術(shù)的要求，增加了術(shù)中操作難度[12-13]。

PS假體雖切除后交叉韌帶，但通過立柱結(jié)構(gòu)仍可有效維持膝關(guān)節(jié)后滾運動，且術(shù)中軟組織平衡相比CR 假體更易獲得，操作相對簡單，因此可糾正更嚴(yán)重、更復(fù)雜的膝關(guān)節(jié)畸形。支持PS 假體的學(xué)者認(rèn)為：①PS 假體可很好地避免出現(xiàn)髁間撞擊，減少假體的磨損，關(guān)節(jié)屈伸間隙更易實現(xiàn)。②晚期骨關(guān)節(jié)炎患者后交叉韌帶的生物力學(xué)往往存在“老化”與“持續(xù)老化”的問題，維持“有老化”的后交叉韌帶存在可能是假體松動的潛在誘因，而PS假體則避免了上述問題[14]。有研究也指出PS假體的缺點：①假體－骨水泥－骨組織界面的應(yīng)力集中，假體松動的概率較大，其股骨遠(yuǎn)端截骨量明顯高于CR 假體，且出現(xiàn)“髕骨撞擊綜合征”的風(fēng)險較大；②術(shù)中過多的截骨不利于將來可能需要進(jìn)行的翻修手術(shù)[15]。

3.3 CR假體與PS假體的FJS-12評分差異

自20世紀(jì)70年代起，有關(guān)后交叉韌帶（PCL）是否保留就一直存在各種爭議。對于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，重塑膝關(guān)節(jié)的自然運動，同時保持從伸直到屈曲的穩(wěn)定性是手術(shù)的根本目標(biāo)。早在1993 年，Lombardi 等[16]發(fā)現(xiàn)在CR 假體的患者中，膝關(guān)節(jié)的患者主觀感受度更高，且脫位率更低。此外，Hofstede 等[17]使用機(jī)械感受器來檢測使用不同假體類型患者的關(guān)節(jié)位置（本體感覺）和關(guān)節(jié)運動（動覺），發(fā)現(xiàn)CR假體的表現(xiàn)顯著優(yōu)于PS假體。本研究中，筆者采用常用的結(jié)局測量工具（膝關(guān)節(jié)HSS評分與VAS評分）來觀察兩種假體術(shù)后2年的變化，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2年兩類假體的膝關(guān)節(jié)HSS評分與VAS評分均顯著高于術(shù)前，證實了TKA治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效。且兩組間術(shù)后2 年膝關(guān)節(jié)HSS評分與VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這與筆者復(fù)習(xí)的文獻(xiàn)結(jié)論基本一致。

筆者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 個月兩組的FJS-12 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），這可能是由于在術(shù)后的較短周期內(nèi)（3個月內(nèi)），患者膝關(guān)節(jié)仍處在適應(yīng)功能改善與力線改善的方面，同時術(shù)中韌帶剝離與周圍神經(jīng)感受器遭受一定程度的損傷，導(dǎo)致患者術(shù)后3 個月內(nèi)仍處于組織的修復(fù)期與疼痛感的“厭惡期”。但是在術(shù)后6、12、24 個月時，CR 組的FJS-12 評分顯著高于PS 組（P＜0.05）。較多文獻(xiàn)也認(rèn)為，術(shù)后4 ～ 6 個月是TKA 患者狀態(tài)恢復(fù)的“分水嶺”[18-19]。本研究通過比較兩組術(shù)后6、12、24個月的FJS-12評分，發(fā)現(xiàn)CR 假體在術(shù)后6 個月后出現(xiàn)比PS 假體更好的“本體感”與“遺忘度”。筆者認(rèn)為，TKA術(shù)后軟組織通過足夠時間的愈合，順利渡過應(yīng)激狀態(tài)，周圍神經(jīng)感受器逐漸恢復(fù)，因此患者將能感受到明顯的“運動感知”差異。同時，結(jié)合兩組患者術(shù)后24個月HSS評分、VAS評分的評分比較情況，因此證實了CR假體除了可保持與PS假體相同的改善膝關(guān)節(jié)功能、疼痛評分以外，在患者的主觀感受、遺忘人工假體存在程度等方面，其療效顯著優(yōu)于PS組，驗證了CR 假體確實可提升患者的“本體感覺”與“關(guān)節(jié)遺忘度”這一說法。

臨床實踐中后交叉韌帶常在外科手術(shù)中被“犧牲”，為了彌補(bǔ)后交叉韌帶的缺失，術(shù)中可采用后穩(wěn)定設(shè)計型假體（PS 假體），雖然在功能、疼痛等方面能達(dá)到類似的效果，但是患者的主觀感受及術(shù)后人工關(guān)節(jié)假體遺忘等方面是無法彌補(bǔ)的，因此筆者在術(shù)中，應(yīng)盡量保護(hù)后交叉韌帶，選擇CR假體[20]。

本研究不足之處：研究從關(guān)節(jié)遺忘度評分角度發(fā)現(xiàn)CR假體與PS假體在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期患者功能恢復(fù)及主觀滿意度上存在明顯差異，但其隨訪時間仍然不足以貫穿患者的整個假體使用周期，因此存在偶然性。另外，本研究類型屬于回顧性研究，而非前瞻性的隨機(jī)對照研究，因此數(shù)據(jù)結(jié)果受到較多方面的影響，存在一定偏差。由于量表的設(shè)計系基于國外人群的生活工作習(xí)慣，作者覺得仍需要進(jìn)一步本土化，最后提高全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者主觀滿意度是臨床醫(yī)生追求的目標(biāo)，提高手術(shù)技術(shù)、增加患者教育同時重視心理社會狀態(tài)都是改善術(shù)后滿意度的重要因素。

綜上，CR 假體與PS 假體均是治療晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的優(yōu)良假體，兩組患者在功能評分、改善疼痛評分方面均獲得較為滿意的臨床療效。而CR 假體在術(shù)后主觀感受尤其是人工關(guān)節(jié)假體遺忘方面具有比PS假體更好的臨床隨訪效果，若術(shù)中可不通過切除后交叉韌帶即可獲得軟組織平衡，本研究更推薦使用CR假體。