朱楠 張碩 劉偉 詹俊鋒* 荊玨華

拇外翻是一種常見的前足疾病，包括拇趾向外偏移和第一跖骨向內(nèi)偏移[1]。拇外翻不僅容易導(dǎo)致第一跖趾關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，而且影響患者的身體健康，包括致殘、增加跌倒的風(fēng)險(xiǎn)、降低生活質(zhì)量[2]。對于有癥狀的拇外翻通常選擇手術(shù)治療，如chevron 截骨、scarf 截骨和Lapidus 手術(shù)等[3-5]。近年來，微創(chuàng)手術(shù)治療拇外翻逐漸得到大家的青睞，因?yàn)槠渑c傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，具有手術(shù)時(shí)間短、疤痕小、康復(fù)快的優(yōu)勢[6]。目前，臨床上使用較多的微創(chuàng)手術(shù)是第3 代微創(chuàng)拇外翻技術(shù)，其中微創(chuàng)Chevron 截骨聯(lián)合Akin 截骨術(shù)（minimally invasive Chevron-Akin, MICA）最為典型，也應(yīng)用最廣泛，但是典型的MICA 技術(shù)需要使用特殊的器械及動力系統(tǒng)，多數(shù)醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院不具備相應(yīng)的設(shè)備條件，并且該技術(shù)對于截骨及置釘操作要求較高，需要較長的學(xué)習(xí)曲線，不易掌握。筆者在第3 代微創(chuàng)技術(shù)理念的指導(dǎo)下，嘗試簡化手術(shù)操作，利用簡單的器械完成微創(chuàng)截骨，并降低置釘操作難度，從而使得大多數(shù)醫(yī)院尤其基層醫(yī)院都具備微創(chuàng)技術(shù)治療輕中度拇外翻患者的條件。本研究回顧性分析自2021年2月至2022年3月期間安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院采用克氏針微創(chuàng)截骨單螺釘固定結(jié)合外側(cè)軟組織松解的微創(chuàng)手術(shù)治療16例（19足）輕中度拇外翻，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①輕中度拇外翻患者，根據(jù)患足負(fù)重正位片測量拇外翻角（hallux valgus angle, HVA）≤40°，第一、二跖骨間夾角（Ⅰ-Ⅱ intermetatarsal angle, Ⅰ-Ⅱ IMA）≤16°[7]；②術(shù)前查體患足第一跖趾關(guān)節(jié)均有不同程度的疼痛癥狀；③患足皮膚軟組織條件良好，允許手術(shù)操作；④術(shù)前與患者溝通，接受該微創(chuàng)治療方式；⑤患者依從性較好，可以遵醫(yī)囑行功能鍛煉及隨訪。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患足表現(xiàn)為拇僵硬；②患足第一跖趾關(guān)節(jié)發(fā)生關(guān)節(jié)炎；③患足有手術(shù)史，進(jìn)行翻修；④合并風(fēng)濕、類風(fēng)濕、痛風(fēng)及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、精神疾??；⑤有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松。

1.2 一般資料

本組16 例（19 足）患者符合標(biāo)準(zhǔn)，其中男1 例（1足），女15例（18足）；年齡25 ～ 78歲，平均41.9歲；輕度拇外翻（HVA≤20°）6 例（7 足），中度拇外翻（20°＜HVA≤40°）10例（12足）。所有患者均在門診或入院后行患足負(fù)重正側(cè)位檢查，根據(jù)X 線片測量HVA、IMA、DMAA等相關(guān)角度?；颊咧饕Y狀表現(xiàn)為患足第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛，伴有拇囊炎表現(xiàn)和拇趾外翻畸形。

1.3 手術(shù)方法

所有手術(shù)均由同一治療組醫(yī)生完成?；颊呷∑脚P位，不使用止血帶，全身麻醉或者神經(jīng)阻滯麻醉平穩(wěn)后，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪巾。第一步：在第一跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)緣經(jīng)皮插入尖刀，被動糾正拇外翻畸形使內(nèi)側(cè)拇收肌、關(guān)節(jié)囊等軟組織保持一定張力，轉(zhuǎn)動刀片切斷外側(cè)拇收肌、關(guān)節(jié)囊等軟組織進(jìn)行松解，活動拇趾關(guān)節(jié)判斷松解徹底后，生理鹽水沖洗縫合切口。第二步：在內(nèi)側(cè)拇囊突起部位近端（跖骨頸部）切開皮膚，切口長約1 cm，顯露第一跖骨頸部，使用直徑2.0 mm 克氏針在跖骨頸部沿截骨線鉆孔4 ～ 5 個(gè)，再使用骨刀在鉆孔處截?cái)圊殴?。第三步：再? 根直徑2.0 mm 克氏針經(jīng)截骨遠(yuǎn)端及拇趾內(nèi)側(cè)皮下穿出，將截骨遠(yuǎn)端（跖骨頭）向外側(cè)推移糾正拇外翻后，將克氏針經(jīng)跖骨髓腔逆行打入維持位置，探查截骨端外移合適。第四步：透視見拇外翻矯正良好后，經(jīng)皮打入1 枚直徑3.5 mm 埋頭空心螺釘固定，該螺釘在第一跖骨近端穿過內(nèi)側(cè)皮質(zhì)后經(jīng)髓腔和截骨端進(jìn)入跖骨頭固定，不用穿過跖骨近端內(nèi)、外側(cè)雙層皮質(zhì)后再進(jìn)入跖骨頭固定。第五步：再次透視見螺釘長度和位置良好，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊經(jīng)皮縫線收緊縫合，生理鹽水沖洗縫合切口。如果仍殘留少許外翻畸形，可加做微創(chuàng)Akin 截骨矯正。術(shù)后將拇趾輕度內(nèi)翻位，其余趾間紗布分開進(jìn)行繃帶包扎。手術(shù)示意圖見圖1。

圖1 手術(shù)示意圖：A. 使用直徑2.0 mm克氏針在跖骨頸部鉆孔；B. 沿跖骨頸部截骨線鉆孔4 ～ 5個(gè)后使用骨刀在鉆空處完成截骨；C. 從拇趾遠(yuǎn)端經(jīng)皮插入克氏針維持跖骨頭外移，并透視評估矯正效果；D. 從第一跖骨近端經(jīng)皮打入導(dǎo)針及1枚空心螺釘固定；E. 透視見跖骨頭推移程度及螺釘固定合適；F. 術(shù)后外觀見拇外翻矯正效果滿意

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，消腫、鎮(zhèn)痛，對癥處理，術(shù)后2 d囑患者行主動抬腿活動，鍛煉足趾和踝關(guān)節(jié)屈伸功能，利于消腫及康復(fù)。術(shù)后3 d患者即可穿前足減壓鞋下地少量活動。術(shù)后規(guī)律換藥，預(yù)防感染，術(shù)后2 周拆線，加強(qiáng)第一跖趾關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免僵硬，術(shù)后6 周左右可穿普通鞋子正常行走活動。建議術(shù)后3 個(gè)月內(nèi)佩戴拇外翻矯正器維持矯正位置，避免穿窄頭鞋。

1.5 評價(jià)指標(biāo)

測量術(shù)前及末次隨訪時(shí)拇外翻角（HVA），第Ⅰ、Ⅱ跖骨間夾角（Ⅰ-Ⅱ IMA），第I跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面角（distal metatarsal articular angle, DMAA）變化情況，并采用美國足踝外科學(xué)會（American Orthopedic Foot and Ankle Society,AOFAS）拇趾關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)進(jìn)行療效評價(jià)[8]，滿分100分，90 ～ 100分為優(yōu)，75 ～ 89分為良，50 ～ 74分為可，小于50分為差。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布的兩組計(jì)量資料比較時(shí)使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布的采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率和頻數(shù)表示，各組間計(jì)數(shù)資料比較，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

16 例（19 足）患者均獲得隨訪，隨訪7 ～ 18 個(gè)月，平均12.5個(gè)月。本組患者均采用克氏針微創(chuàng)截骨單螺釘固定結(jié)合外側(cè)軟組織松解的微創(chuàng)手術(shù)治療，術(shù)中無主要血管、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2 例患者出現(xiàn)切口周圍紅腫，加強(qiáng)護(hù)理后愈合良好。未出現(xiàn)切口感染及跖骨頭壞死并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)AOFAS 評分結(jié)果：優(yōu)10足，良7 足，可2 足。術(shù)前與末次隨訪時(shí)HVA、Ⅰ-ⅡIMA、DMAA 及AOFAS 評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 16例（19足）輕中度拇外翻患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)影像學(xué)指標(biāo)及AOFAS評分比較（-x±s）

典型病例：患者，女，37歲，左足中度拇外翻，微創(chuàng)截骨單螺釘固定矯正手術(shù)（見圖2）。

圖2 左足中度拇外翻畸形微創(chuàng)矯正手術(shù)：A. 術(shù)前外觀照片見左足拇外翻畸形明顯；B. 術(shù)前負(fù)重X線正位片測量HVA為32°；C. 術(shù)前負(fù)重X線側(cè)位片未見跖趾關(guān)節(jié)脫位；D. 術(shù)后2 d復(fù)查X線正位片測量拇外翻角HVA為6°；E. 術(shù)后2 d復(fù)查X線側(cè)位片見第一跖骨頭輕度下壓；F. 術(shù)后10個(gè)月時(shí)外觀照見切口小，外觀矯正滿意；G. 術(shù)后10個(gè)月時(shí)復(fù)查負(fù)重X線正位片測量拇外翻角HVA為5°；H. 術(shù)后10個(gè)月時(shí)復(fù)查負(fù)重X線側(cè)位片見跖趾關(guān)節(jié)匹配性良好

3 討論

對于有癥狀的拇外翻患者而言，選擇矯形手術(shù)是一種有效的治療方法。但是具體選擇哪一種手術(shù)方式確實(shí)困擾著每一位拇外翻患者，也是困擾手術(shù)醫(yī)生的難題。目前，臨床上常規(guī)開展的治療拇外翻的手術(shù)約10余種，主要包括軟組織手術(shù)和截骨矯形手術(shù)。開放的Chevron 截骨作為經(jīng)典的第一跖骨遠(yuǎn)端截骨方式之一，已經(jīng)證實(shí)是一種有效治療輕中度拇外翻的方式，臨床認(rèn)可度較高，具有簡便的操作方法及牢固的固定效果[9]。但是由于傳統(tǒng)的開放手術(shù)切口較大，術(shù)后恢復(fù)的時(shí)間較長，所以患者在選擇開放手術(shù)方式時(shí)通常會比較擔(dān)憂。

近年來，隨著手術(shù)器械及手術(shù)技術(shù)的不斷改進(jìn)，利用微創(chuàng)方法治療拇外翻的報(bào)道不斷增加。Vernois等[10]研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)與開放截骨治療拇外翻時(shí)在HVA、Ⅰ-Ⅱ IMA、DMAA等影像學(xué)結(jié)果和功能評分方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。Kaufmann等[6]通過5年的隨訪發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)與開放截骨治療拇外翻患者均獲得了比較好的預(yù)后效果，在VAS 評分、AOFAS 評分、患者滿意度，影像學(xué)檢查結(jié)果、關(guān)節(jié)功能等方面均無明顯差異。同傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，微創(chuàng)拇外翻手術(shù)具有更小的切口、更短的手術(shù)時(shí)間、更快的術(shù)后康復(fù)，逐漸得到臨床醫(yī)生與患者的認(rèn)可和選擇。到目前為止，拇外翻微創(chuàng)技術(shù)大致經(jīng)歷了三代[11]。第一代Reverdin-Isham 技術(shù)[12]，主要是術(shù)后利用繃帶包扎技術(shù)維持截骨的矯正效果。B?sch 等[13]提出第二代拇外翻微創(chuàng)技術(shù)，主要是使用1 根克氏針經(jīng)皮插入第一跖骨干髓腔維持跖骨遠(yuǎn)端截骨矯正的效果。第一、二代拇外翻微創(chuàng)技術(shù)的缺點(diǎn)包括術(shù)中無內(nèi)固定，缺乏穩(wěn)定性，克氏針道感染等[3,14-15]。目前，主流的第三代拇外翻微創(chuàng)技術(shù)，通過微創(chuàng)Chevron截骨，畸形糾正后打入空心螺釘進(jìn)行固定，術(shù)后患者可以早期負(fù)重，減少術(shù)后跖趾關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生[11]。

目前，臨床上應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療輕中度拇外翻，以空心螺釘固定的第三代微創(chuàng)方法為主，其中MICA 技術(shù)最為典型。應(yīng)用MICA 技術(shù)需要特殊的動力系統(tǒng)和裂鉆等截骨器械，大部分醫(yī)院特別是基層醫(yī)院由于缺乏設(shè)備而無法廣泛開展。本研究的方法是使用電鉆克氏針結(jié)合骨刀進(jìn)行第一跖骨頸的微創(chuàng)截骨，使用的工具相對簡單，即使是基層醫(yī)院也可以提供開展手術(shù)的條件。其次，使用裂鉆經(jīng)皮Chevron 截骨時(shí)容易導(dǎo)致神經(jīng)損傷、醫(yī)源性骨折及皮膚感染壞死等并發(fā)癥[3]。筆者通過小切口直視下使用克氏針鉆孔結(jié)合骨刀進(jìn)行微創(chuàng)橫行截骨與使用裂鉆經(jīng)皮Chevron 截骨相比，操作簡便，而且可以有效減少皮神經(jīng)損傷的機(jī)率，更好地保護(hù)周圍軟組織。有研究證明，橫行截骨與Chevron“V”形截骨后打入螺釘固定，均可以達(dá)到有效牢固的固定[16]。且跖骨頸部橫行截骨是囊外截骨，既保護(hù)了跖骨頭的血供，又減少了對關(guān)節(jié)囊的損傷，并且更容易將跖骨頭向外推移。研究表明，由于拇外翻患者第一跖骨通常有旋前畸形合并籽骨的移位，橫行截骨后可以將跖骨頭外移、下壓、旋后進(jìn)行三維矯正，所以橫行截骨更容易矯正拇外翻的畸形[17]。再者，應(yīng)用MICA 技術(shù)，使用螺釘固定時(shí)需要穿過2層，甚至使用2枚螺釘通過3層跖骨皮質(zhì)進(jìn)行固定，操作起來比較困難，學(xué)習(xí)曲線較長，很難掌握技巧。筆者使用的是單枚空心螺釘單皮質(zhì)固定，同樣可以達(dá)到有效的固定[17]，降低了雙螺釘及穿過多層皮質(zhì)進(jìn)行置釘?shù)碾y度。筆者使用的這種方法也有一定的缺點(diǎn)：①需要進(jìn)行一段時(shí)間的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，初學(xué)者需要相對較長的學(xué)習(xí)曲線；②使用克氏針鉆孔時(shí)雖然沒有裂鉆所產(chǎn)生的熱量高，但也會產(chǎn)生一定的熱損傷；③初學(xué)時(shí)需要較多次數(shù)的透視。

由于拇外翻患者的第一跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及軟組織被牽拉導(dǎo)致內(nèi)側(cè)力量降低，同時(shí)外側(cè)關(guān)節(jié)囊及拇內(nèi)收肌等結(jié)構(gòu)攣縮，導(dǎo)致畸形不斷進(jìn)展。雖然目前對于截骨治療拇外翻的同時(shí)是否需要行外側(cè)軟組織松解手術(shù)仍有爭議，但是筆者認(rèn)為拇外翻畸形的矯正，不僅需要骨性結(jié)構(gòu)的平衡，軟組織的平衡也需要被重視，如果僅通過截骨矯正而忽視軟組織的處理，術(shù)后容易導(dǎo)致拇外翻畸形復(fù)發(fā)。本研究首先通過松解外側(cè)軟組織，降低外側(cè)牽拉拇指的力量，從而有利于第一跖骨截骨后跖骨頭的外移及籽骨的復(fù)位。研究表明，松解跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)軟組織，有助于關(guān)節(jié)復(fù)位，降低術(shù)后拇外翻的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[18]。進(jìn)行外側(cè)軟組織松解時(shí)需要注意的是將外側(cè)關(guān)節(jié)囊、籽骨懸韌帶及拇內(nèi)收肌一起進(jìn)行松解。因?yàn)槟磧?nèi)收肌聯(lián)合腱有一部分止于近節(jié)趾骨的跖外側(cè)，攣縮導(dǎo)致拇指的外翻及旋后畸形，松解外側(cè)籽骨懸韌帶則有利于糾正其攣縮所導(dǎo)致的籽骨與跖骨頭不匹配。當(dāng)然，松解過程中應(yīng)避免外側(cè)結(jié)構(gòu)的過度松解，尤其是注意保護(hù)近側(cè)的籽骨韌帶和關(guān)節(jié)囊，以免導(dǎo)致第一跖趾關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定[19]。Maniglio等[20]在拇外翻患者術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，通過截骨合并松解外側(cè)軟組織手術(shù)可以獲得滿意的影像學(xué)檢查結(jié)果及AOFAS評分結(jié)果。本研究采用克氏針微創(chuàng)橫行截骨單螺釘單皮質(zhì)固定結(jié)合外側(cè)軟組織松解的微創(chuàng)手術(shù)治療了16例（19足）輕中度拇外翻患者，隨訪發(fā)現(xiàn)患者無論是術(shù)前HVA、Ⅰ-Ⅱ IMA、DMAA 影像學(xué)指標(biāo)，還是AOFAS功能評分，在術(shù)后均得到明顯改善，獲得了不亞于傳統(tǒng)開放手術(shù)及MICA手術(shù)的臨床治療效果，末次隨訪時(shí)畸形矯正滿意，無明顯畸形復(fù)發(fā)。

本研究屬于回顧性研究，樣本量有限，評價(jià)指標(biāo)偏少，隨訪時(shí)間短，該手術(shù)治療拇外翻的中、長期療效尚不清楚；本組病例未與其他拇外翻治療方式進(jìn)行對照研究，說服力有所降低。期待后期可以進(jìn)行大樣本、多中心的前瞻性隨機(jī)對照研究，并對術(shù)后患者進(jìn)行長期的隨訪，以獲得更加堅(jiān)實(shí)可靠的結(jié)論。