柯錦城 張明莉 焦云鶴

瘢痕疙瘩是一種皮膚良性腫瘤, 其特征是隆起的暗褐色腫塊, 并呈蟹足狀侵入創(chuàng)口周邊的正常組織, 一般繼發(fā)于創(chuàng)傷、手術(shù)和炎癥。瘢痕疙瘩存在瘙癢、疼痛等不適感、甚至可導致功能障礙, 且暴露部位的皮損影響美觀, 嚴重威脅到患者的身心健康［1］。目前該病的確切發(fā)病機制不明, 普遍認為跟組織損傷后細胞外基質(zhì)膠原蛋白的合成和降解失衡以及成纖維細胞增生亢進有關(guān)［2］。瘢痕疙瘩的治療手段有很多, 如糖皮質(zhì)激素皮損內(nèi)注射、激光、冷凍、手術(shù)、放療等。瘢痕內(nèi)注射類固醇激素是目前臨床上最常用的治療手段。得寶松是一種復合制劑的糖皮質(zhì)激素, 包括二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉, 長期在臨床上用于治療瘢痕疙瘩。它可抑制炎癥, 減緩膠原形成, 促進膠原降解,繼而使成纖維細胞的增殖受阻；但是長期使用可出現(xiàn)色素減退、皮膚和脂肪組織萎縮, 毛細血管擴張等癥狀［3］。維A 酸乳膏可抑制細胞的異常增生、變性及分化。本研究對維A 酸乳膏聯(lián)合得寶松局封治療瘢痕疙瘩的療效進行分析, 報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年1 月廈門醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院皮膚科收治的40 例瘢痕疙瘩患者作為研究對象。納入標準：所有患者均符合瘢痕疙瘩的診斷標準, 精神正常、能正常溝通且未經(jīng)治療。排除標準：①藥物過敏史；②合并肝腎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等嚴重基礎(chǔ)病的患者；③存在交流障礙的患者；④孕婦及哺乳期女性。將所有患者隨機分為對照組和治療組,各20 例。對照組男9 例, 女11 例；年齡15～37 歲, 平均年齡(26.15±6.87)歲；病程1～12 年, 平均病程(4.60±3.15)年；皮損分布：胸口12 例、肩背3 例、上臂2 例、腹部2 例和臀部1 例。治療組男10 例, 女10 例；年齡17～40 歲, 平均年齡(26.30±6.67)歲；病程1～10 年,平均病程(3.78±2.30)年；皮損分布：胸口10 例、肩背3 例、上臂2 例、腹部1 例和臀部4 例。兩組一般資料比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對照組采取復方倍他米松注射液(商品名：得寶松, 杭州默沙東制藥有限公司, 國藥準字J20140160), 皮損內(nèi)注射劑量為0.2 ml/cm2, 1 次/3 周,4 次為1 個療程；治療組采用得寶松注射液皮損內(nèi)注射,注射劑量為0.2 ml/cm2, 1 次/3 周, 4 次為1 個療程；配合0.1%維A 酸乳膏(江蘇福邦藥業(yè)有限公司, 國藥準字H20123257)每晚適量涂抹于干凈的瘢痕組織表面。兩組患者均注射得寶松注射液至瘢痕疙瘩組織內(nèi)至皮損呈蒼白色或橘皮樣改變即可。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組治療9、18、27 周后的療效以及27 周后不良反應發(fā)生情況。療效判定標準：痊愈：治療后, 患者瘢痕組織基本變平, 瘢痕面積縮小≥80%, 患者很滿意；顯效：治療后, 患者瘢痕組織大部分變平, 瘢痕面積縮小60%～79%, 患者較滿意；有效：治療后, 患者瘢痕組織小部分變平, 瘢痕面積縮小40%～59%, 基本滿意；無效：治療后, 患者瘢痕縮小并不明顯, 患者非常不滿意?？傆行?(痊愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%?；颊咧委?7 周后的不良反應包括紅腫、皮膚萎縮、毛細血管擴張等。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療9、18、27 周后的臨床療效比較兩組患者治療9、18 周后的治療總有效率比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療27 周后, 治療組治療總有效率95%高于對照組的70%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1, 表2, 表3。

表1 兩組患者治療9 周后的臨床療效比較(n, %)

表2 兩組患者治療18 周后的臨床療效比較(n, %)

表3 兩組患者治療27 周后的臨床療效比較(n, %)

2.2 兩組患者治療27 周后的不良反應發(fā)生情況比較兩組患者行皮損內(nèi)注射時均出現(xiàn)不同程度的疼痛；治療27 周后, 治療組出現(xiàn)1 例紅腫, 1 例皮膚萎縮,2 例毛細血管擴張, 不良反應發(fā)生率為20%；對照組未出現(xiàn)紅腫, 出現(xiàn)2 例皮膚萎縮, 1 例毛細血管擴張, 不良反應發(fā)生率為15%。兩組不良反應發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療27 周后的不良反應發(fā)生情況比較(n, %)

3 討論

瘢痕疙瘩是纖維增生亢進引起的皮膚良性腫瘤,主要表現(xiàn)為隆起性、堅硬的丘疹或斑塊, 境界不清楚,呈紅色或紫紅色, 延伸超過原傷口邊緣。常10 歲以后發(fā)病, 平均發(fā)病年齡為23 歲, 男女發(fā)病率無差異。年輕患者發(fā)病通常會有激烈的疼痛感和瘙癢感, 如位于關(guān)節(jié)附近的瘢痕疙瘩, 攣縮可導致嚴重的功能障礙, 嚴重影響患者的生活及社交［4］。

瘢痕疙瘩的形成及進展的病理機制目前仍不明確。傷口愈合時募集大量的炎癥細胞、上皮細胞和成纖維細胞, 促進瘢痕的重塑；這些細胞產(chǎn)生一種細胞外基質(zhì), 該基質(zhì)含有膠原蛋白。它的合成及降解平衡被破壞, 易導致瘢痕疙瘩的形成［5］；另有學者認為真皮網(wǎng)狀層的慢性炎癥持續(xù)刺激使瘢痕組織的不斷增生,侵及它們鄰近的正常皮膚；還有研究表明, 瘢痕組織的皮膚炎癥強度的持續(xù)時間是由遺傳、基因、局部組織張力狀態(tài)、生活方式等決定的。瘢痕疙瘩好發(fā)于胸壁、肩胛骨、上臂及恥骨上區(qū)域等組織張力較大的部位,局部組織張力狀態(tài)很大程度上決定了瘢痕疙瘩的形狀、嚴重程度及手術(shù)預后［6］。

瘢痕疙瘩的治療對皮膚科醫(yī)生來說是一個較大的挑戰(zhàn), 目前臨床上存在很多治療手段, 效果均不太理想, 且復發(fā)率極高［7］。冷凍療法通過直接損傷細胞和改變微循環(huán), 導致小血管的血栓形成及組織壞死治療瘢痕疙瘩；治療即刻局部出現(xiàn)紅斑、水腫、水皰和血皰,一般1 次/2～4 周, 需治療5～7 次。但該治療效果一般,有效率為50%～60%, 復發(fā)率高, 易導致色素減退及色素沉著, 部分可能出現(xiàn)創(chuàng)面感染, 影響生活；且禁用于寒冷性蕁麻疹、低溫球蛋白血癥和低溫纖維蛋白血癥等患者。壓迫療法即使用各種材料, 如壓縮繃帶、定制的壓縮服裝(襪子、長襪、手套、手臂、夾克、褲子)和耳夾等壓迫瘢痕組織導致其缺氧, 進而使成纖維細胞的數(shù)量減少、膠原蛋白酶的活性增加以達到治療目的［8］；但此方法只適合較為平整廣泛的瘢痕疙瘩, 且長時間壓迫肌肉易萎縮, 甚至壓力性壞死。激光治療瘢痕疙瘩目前仍存在爭議, 確切的作用機制尚不清楚,普遍認為激光使瘢痕組織的毛細血管封閉、膠原蛋白酶活性增加及成纖維組織增值減少；但如何正確選擇激光是保證療效的關(guān)鍵, 總體復發(fā)率為45%～100%, 且易出現(xiàn)腫脹、水皰、結(jié)痂、色素沉著或壞死［9-13］。單純外科手術(shù)治療復發(fā)率>50%, 需聯(lián)合其他手段進行二次干預, 操作復雜, 費用高, 復發(fā)后的瘢痕組織較原組織變大?，F(xiàn)在瘢痕疙瘩治療越來越推薦多種治療方式聯(lián)合使用, 增加協(xié)同效應, 提高療效。

本研究采用維A 酸乳膏聯(lián)合得寶松局封治療瘢痕疙瘩。得寶松作為復方制劑, 由二丙酸倍他米松和倍他米松磷酸鈉組成, 不僅可以快速起效, 且藥效釋放緩慢, 能維持較長時間。糖皮質(zhì)激素通過多個途徑發(fā)揮治療作用：抑制炎癥細胞在傷口處聚集, 減輕炎癥反應；減少膠原蛋白和糖胺聚糖的合成, 抑制成纖維細胞的發(fā)育；并促進膠原蛋白的降解等［14,15］。全反式維A 酸是維A 酸乳膏的有效成份, 不僅可以抑制細胞的增殖和活化, 還可以抑制炎癥過程中的趨化作用, 抑制局部組織的炎癥反應［16］。本研究顯示, 兩組患者治療9、18 周后的治療總有效率比較, 差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療27 周后, 治療組治療總有效率95%高于對照組的70%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。因此維A 酸乳膏聯(lián)合得寶松局部封閉治療瘢痕疙瘩, 可以提高療效, 但因受藥物的經(jīng)皮吸收及局部藥物濃度的影響, 需使用較長時間, 才能發(fā)揮明顯效果。不良反應反面, 兩組患者行皮損內(nèi)注射時均出現(xiàn)不同程度的疼痛；治療27 周后, 治療組出現(xiàn)1 例紅腫, 1 例皮膚萎縮,2 例毛細血管擴張, 不良反應發(fā)生率為20%；對照組未出現(xiàn)紅腫, 出現(xiàn)2 例皮膚萎縮, 1 例毛細血管擴張, 不良反應發(fā)生率為15%。兩組不良反應發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。聯(lián)合治療并沒有增加不良反應, 可以安全使用。

綜上所述, 得寶松局部封閉治療聯(lián)合外用維A 酸乳膏治療瘢痕疙瘩, 不僅可以顯著改善癥狀, 且操作簡單、使用方便、價格低廉, 安全性高。