吳勝偉 陳龍林 林曉榮

上消化道潰瘍穿孔屬于臨床上較為常見(jiàn)的一種急腹癥, 患者的主要表現(xiàn)包括驟發(fā)性劇烈腹痛, 并伴有體位的強(qiáng)迫改變, 一旦患病需盡早接受診治, 否則極易引發(fā)多臟器功能衰竭、感染性休克以及彌漫性腹膜炎等嚴(yán)重情況, 不僅影響患者身心健康, 嚴(yán)重時(shí)甚至威脅患者生命安全［1,2］。目前臨床上針對(duì)上消化道潰瘍穿孔患者的治療以手術(shù)治療為主, 具體的手術(shù)方式包括開(kāi)腹手術(shù)以及腹腔鏡下消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)等［3,4］。為了探究在上消化道潰瘍穿孔患者的治療中應(yīng)用開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡下消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)治療的臨床效果, 本次研究選取了75 例患者進(jìn)行研究, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究時(shí)間范圍控制在2019 年5 月～2022 年5 月, 研究樣本采集自這一時(shí)間范圍內(nèi)在本院接受治療的上消化道潰瘍穿孔患者75 例, 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分成研究組(38 例)與常規(guī)組(37 例)。常規(guī)組患者中男18 例, 女19 例；年齡36～75 歲, 平均年齡(55.34±6.56)歲；潰瘍病程1～6 年,平均病程(3.56±0.86)年。研究組患者中男19 例, 女19 例；年齡37～74 歲, 平均年齡(55.37±6.21)歲；潰瘍病程2～6 年, 平均病程(3.52±0.83)年。兩組患者的一般資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上消化道潰瘍穿孔的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具備手術(shù)治療的各項(xiàng)臨床指征；③精神狀態(tài)正常, 可以進(jìn)行無(wú)障礙溝通；④自愿加入此次研究并積極配合臨床治療。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在腹部手術(shù)史以及凝血功能指標(biāo)異常者；②由于視聽(tīng)障礙、認(rèn)知功能障礙以及精神類(lèi)疾病導(dǎo)致交流受阻者；③手術(shù)禁忌證與麻醉禁忌證患者；④合并嚴(yán)重肝腎等臟器功能衰竭者。

1.4 方法

1.4.1 常規(guī)組 患者實(shí)施開(kāi)腹手術(shù)治療：患者采取全身麻醉, 氣管插管, 于患者右上腹部作手術(shù)切口, 切口大小在10～20 cm 且經(jīng)過(guò)腹直肌, 依次切開(kāi)腹壁各層并探查腹腔, 穿孔灶區(qū)為肝門(mén)附件胃內(nèi)容物聚集纖維素附著的位置, 切取組織標(biāo)本, 進(jìn)行病理檢查, 排除惡性腫瘤后將胃腸壁全層進(jìn)行間斷縫合, 將穿孔灶關(guān)閉。將網(wǎng)膜覆蓋于穿孔灶表面后進(jìn)行妥善固定, 徹底清洗腹腔后分別于膀胱直腸陷窩與小網(wǎng)膜囊處留置硅膠引流管, 逐層縫合腹壁切口, 將腹腔關(guān)閉。手術(shù)完成開(kāi)展胃腸檢查, 同時(shí)進(jìn)行維持酸堿平衡、水電解質(zhì)平衡以及抗感染等常規(guī)治療, 同時(shí)加強(qiáng)患者的營(yíng)養(yǎng)支持, 待患者肛門(mén)排氣后拔出胃管, 之后經(jīng)口進(jìn)食。

1.4.2 研究組 患者實(shí)施腹腔鏡下消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)治療：患者實(shí)施全身麻醉并采用氣管插管, 為其建立人工氣腹, 控制壓力介于9～11 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)左右, 于患者臍部置入30°鏡頭, 對(duì)患者腹腔情況進(jìn)行仔細(xì)探查。于患者左側(cè)腋前線肋緣下2 cm 處作一主操作孔, 于患者左鎖骨中線與肚臍平行處作一輔助操作孔, 分別置入10 mm 的Trocar, 使用吸引器將患者肝門(mén)處的食物殘液與殘?jiān)鼜氐浊宄? 充分暴露病灶, 將穿孔病灶的邊緣組織切取后實(shí)施病理檢查, 確認(rèn)無(wú)惡化后間斷全層縫合穿孔病灶, 共計(jì)2～3 針即可, 之后將網(wǎng)膜固定在已經(jīng)關(guān)閉的穿孔灶上并進(jìn)行妥善固定。使用吸引器對(duì)患者的整個(gè)腹腔進(jìn)行徹底沖洗, 特別是膈下與肝下的間隙處, 分別于子宮直腸陷窩處或膀胱直腸陷窩以及小網(wǎng)膜孔處留置腹腔引流管, 再次探查腹壁Trocar 穿刺處, 確認(rèn)是否發(fā)生出血的情況, 待患者腹腔充分放氣并減壓后拔出Trocar, 手術(shù)完成。手術(shù)完成后給予患者與常規(guī)組一致的術(shù)后治療。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況, 手術(shù)指標(biāo), 疼痛評(píng)分, 治療前后生活質(zhì)量評(píng)分,治療前后炎性因子水平, 治療前后胃腸激素水平, 治療前后睡眠質(zhì)量評(píng)分, 治療前后舒適度評(píng)分。

1.5.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 包括切口感染、腹腔感染以及肺部感染等［5］。

1.5.2 手術(shù)指標(biāo) 主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)后引流量、術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、排便時(shí)間以及住院時(shí)間［6］。1.5.3 疼痛評(píng)分 使用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)兩組患者術(shù)后1、3、7、15 d 的疼痛程度進(jìn)行評(píng)定, 評(píng)分越高表示患者疼痛程度越嚴(yán)重［7］。

1.5.4 生活質(zhì)量評(píng)分 采用生活質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)定, 設(shè)置軀體健康、社會(huì)功能、人際交往以及工作生活作為評(píng)價(jià)指標(biāo), 評(píng)分越高表示患者生活質(zhì)量水平越高［8］。

1.5.5 炎性因子水平 炎性因子指標(biāo)包括TNF-α、IL-6 以及hs-CRP［9］。

1.5.6 胃腸激素水平 胃腸激素水平指標(biāo)包括PGⅠ、MTL 以及G-17［10］。

1.5.7 睡眠質(zhì)量評(píng)分 采用睡眠質(zhì)量量表進(jìn)行評(píng)定,設(shè)置睡眠時(shí)間、入睡時(shí)間、睡眠障礙以及覺(jué)醒次數(shù)作為評(píng)價(jià)指標(biāo), 評(píng)分越高說(shuō)明患者睡眠質(zhì)量越差［11］。

1.5.8 舒適度評(píng)分 采用舒適度評(píng)定量表進(jìn)行評(píng)定,設(shè)置生理舒適、治療舒適、心理舒適以及環(huán)境舒適作為評(píng)價(jià)指標(biāo), 評(píng)分越高說(shuō)明患者舒適度越高［12］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比［n(%)］

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比 研究組患者手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組, 術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均少于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比( ±s)

表2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)對(duì)比( ±s)

注：與常規(guī)組對(duì)比, aP<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后引流量(ml) 排氣時(shí)間(h) 排便時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)研究組 38 70.67±3.26a 20.27±2.33a 124.26±12.12a 24.32±1.23a 41.23±1.33a 7.93±1.23a常規(guī)組 37 88.68±3.28 37.22±2.32 163.48±12.16 40.35±1.43 66.48±1.44 12.26±1.24 t 23.848 31.564 13.988 52.091 78.916 15.181 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比 研究組術(shù)后1、3、7、15 d 疼痛評(píng)分均低于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比( ±s, 分)

表3 兩組患者疼痛評(píng)分對(duì)比( ±s, 分)

注：與常規(guī)組對(duì)比, aP<0.05

組別 例數(shù) 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d 術(shù)后15 d研究組 38 7.17±0.16a 5.21±0.13a 3.16±0.15a 0.52±0.13a常規(guī)組 37 7.88±0.18 6.23±0.12 4.58±0.14 2.31±0.15 t 18.066 35.283 42.356 55.272 P 0.000 0.000 0.000 0.000

2.4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 治療前,兩組軀體健康、社會(huì)功能、人際交往、工作生活評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 研究組軀體健康、社會(huì)功能、人際交往、工作生活評(píng)分均高于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比( ±s, 分)

表4 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比( ±s, 分)

注：與常規(guī)組對(duì)比, aP<0.05

組別 例數(shù) 軀體健康 社會(huì)功能 人際交往 工作生活治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 38 83.31±1.22 96.43±1.31a 65.44±1.42 85.34±1.22a 74.51±1.33 95.34±1.25a 63.21±1.32 88.34±1.21a常規(guī)組 37 83.21±1.23 91.21±1.32 65.31±1.32 75.34±1.21 74.52±1.31 86.34±1.25 63.31±1.24 75.31±1.23 t 0.353 17.188 0.410 35.633 0.033 31.174 0.338 46.247 P 0.725 0.000 0.683 0.000 0.974 0.000 0.736 0.000

2.5 兩組患者治療前后炎性因子水平對(duì)比 治療前,兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 研究組hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后炎性因子水平對(duì)比( ±s)

表5 兩組患者治療前后炎性因子水平對(duì)比( ±s)

注：與常規(guī)組對(duì)比, aP<0.05

組別 例數(shù) hs-CRP(mg/L) IL-6(pg/ml) TNF-α(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 38 10.22±0.24 3.56±1.22a 18.22±1.32 10.34±1.22a 3.62±0.23 0.82±0.25a常規(guī)組 37 10.24±0.25 5.76±1.24 18.13±1.24 13.25±1.13 3.63±0.32 1.23±0.21 t 0.353 7.745 0.304 10.710 0.156 7.680 P 0.725 0.000 0.762 0.000 0.877 0.000

2.6 兩組患者治療前后胃腸激素水平對(duì)比 治療前,兩組的G-17、MTL、PGⅠ水平對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 研究組G-17、MTL、PGⅠ水平均高于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者治療前后胃腸激素水平對(duì)比( ±s)

表6 兩組患者治療前后胃腸激素水平對(duì)比( ±s)

注：與常規(guī)組對(duì)比, aP<0.05

組別 例數(shù) G-17(ng/L) MTL(ng/L) PGⅠ(μg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 38 18.32±1.32 26.32±1.37a 108.27±8.25 134.24±9.29a 80.45±5.28 107.31±8.27a常規(guī)組 37 18.26±1.33 22.33±1.35 108.18±8.26 114.26±9.31 80.33±5.32 93.25±8.25 t 0.196 12.701 0.047 9.302 0.098 7.370 P 0.845 0.000 0.962 0.000 0.922 0.000

2.7 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 治療前,兩組睡眠時(shí)間、睡眠障礙、入睡時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)評(píng)分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 研究組睡眠時(shí)間、睡眠障礙、入睡時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)評(píng)分均低于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表7。

表7 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量評(píng)分對(duì)比( ±s, 分)

表7 兩組患者治療前后睡眠質(zhì)量評(píng)分對(duì)比( ±s, 分)

注：與常規(guī)組對(duì)比, aP<0.05

組別 例數(shù) 睡眠時(shí)間 睡眠障礙 入睡時(shí)間 覺(jué)醒次數(shù)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 38 1.34±0.34 0.58±0.23a 1.33±0.21 0.56±0.31a 0.78±0.22 0.31±0.13a 1.29±0.31 0.34±0.21a常規(guī)組 37 1.35±0.33 1.26±0.24 1.32±0.19 1.08±0.22 0.77±0.19 0.76±0.15 1.31±0.21 1.21±0.22 t 0.129 12.529 0.216 8.357 0.210 13.895 0.326 17.521 P 0.898 0.000 0.830 0.000 0.834 0.000 0.745 0.000

2.8 兩組患者治療前后舒適度評(píng)分對(duì)比 治療前, 兩組生理舒適、心理舒適、治療舒適、環(huán)境舒適評(píng)分對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后, 研究組生理舒適、心理舒適、治療舒適、環(huán)境舒適評(píng)分均高于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表8。

表8 兩組患者治療前后舒適度評(píng)分對(duì)比( ±s, 分)

表8 兩組患者治療前后舒適度評(píng)分對(duì)比( ±s, 分)

注：與常規(guī)組對(duì)比, aP<0.05

組別 例數(shù) 生理舒適 心理舒適 治療舒適 環(huán)境舒適治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 38 34.33±1.32 65.55±1.36a 32.22±1.21 55.39±1.24a 35.16±1.25 64.38±1.29a 31.19±1.13 62.24±1.23a常規(guī)組 37 34.34±1.33 48.56±1.34 32.23±1.22 39.21±1.23 35.15±1.27 41.83±1.28 31.22±1.12 43.34±1.24 t 0.033 54.484 0.036 56.721 0.034 75.976 0.115 66.264 P 0.974 0.000 0.972 0.000 0.973 0.000 0.908 0.000

3 討論

上消化道潰瘍屬于臨床上較為常見(jiàn)的一種疾病,導(dǎo)致患者患病的因素較多, 臨床上常見(jiàn)的主要包括胃潴留、氫離子逆向擴(kuò)散、胃黏膜屏障功能降低以及胃酸分泌增加等［13,14］。上消化道潰瘍具有發(fā)病率高、病程長(zhǎng)以及并發(fā)癥較多的特點(diǎn), 其中潰瘍性穿孔屬于其中較為常見(jiàn)且非常嚴(yán)重的一種并發(fā)癥, 發(fā)生潰瘍性穿孔之后, 患者的胃腸內(nèi)容物會(huì)流入患者腹腔, 導(dǎo)致其發(fā)生化學(xué)性刺激, 從而引發(fā)化學(xué)性腹膜炎, 如不立即接受診治還會(huì)因細(xì)菌感染導(dǎo)致再次繼發(fā)細(xì)菌性腹膜炎, 嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致患者發(fā)生感染性休克［15,16］。上消化道潰瘍穿孔主要是指因上消化道潰瘍導(dǎo)致的十二指腸穿孔或胃穿孔, 患者以惡心嘔吐、肢體發(fā)冷、出冷汗、面色蒼白以及突發(fā)性上腹部劇痛作為主要臨床表現(xiàn), 一旦患病會(huì)嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量與身心健康, 如不及時(shí)接受診治還容易引發(fā)其他一系列嚴(yán)重并發(fā)癥, 從而威脅患者生命安全［17,18］。

對(duì)于上消化道潰瘍穿孔患者來(lái)說(shuō), 一經(jīng)確診則需盡早接受治療, 并且其治療方式以手術(shù)治療為主, 具體的手術(shù)措施包括開(kāi)腹手術(shù)以及腹腔鏡下消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)等。開(kāi)腹手術(shù)屬于一種傳統(tǒng)手術(shù)方式, 在以往的臨床治療過(guò)程中應(yīng)用較為廣泛, 這種手術(shù)方式具有操作方便以及療效確切的優(yōu)勢(shì), 但同時(shí)也存在一定的局限性, 例如這種手術(shù)方式的手術(shù)切口較大、給患者造成創(chuàng)傷較為嚴(yán)重、術(shù)中出血量較多以及術(shù)后恢復(fù)較慢,同時(shí)患者術(shù)后容易發(fā)生切口感染、腹腔感染以及肺部感染等一系列并發(fā)癥, 這些并發(fā)癥的頻發(fā)不僅會(huì)增加患者的痛苦, 還會(huì)對(duì)臨床治療效果產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響［19, 20］。

近年來(lái), 隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展, 人們對(duì)于疾病治療的要求也不僅局限在效果確切, 對(duì)于治療舒適的要求也明顯提升, 因此傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)逐漸被臨床淘汰。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步與發(fā)展, 腹腔鏡技術(shù)也越發(fā)成熟, 這為各種疾病的手術(shù)治療提供了更多選擇, 而對(duì)于上消化道潰瘍穿孔患者來(lái)說(shuō), 腹腔鏡下消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)的廣泛應(yīng)用為患者的治療及康復(fù)提供了有效保障。腹腔鏡下消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)屬于一種微創(chuàng)手術(shù), 與傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)相比, 具有如下幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：①這種治療方式的腹壁切口較小,因此瘢痕較少［21］, 可以滿足患者對(duì)于美觀的需求；②這種手術(shù)可在直視狀態(tài)下進(jìn)行腹腔沖洗, 因此清洗的較為徹底, 可以防止發(fā)生腹腔膿腫；③這種方式的手術(shù)視野較為開(kāi)闊, 不僅便于手術(shù)操作, 還可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)其他臟器是否存在病變, 降低患者發(fā)生腸梗阻的風(fēng)險(xiǎn)［22,23］。除此之外, 這種術(shù)式具有創(chuàng)傷小、出血量少以及術(shù)后恢復(fù)快等一系列優(yōu)勢(shì)。本次研究結(jié)果顯示,研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組患者手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、排便時(shí)間、住院時(shí)間均短于常規(guī)組, 術(shù)中出血量和術(shù)后引流量均少于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組術(shù)后1、3、7、15 d 疼痛評(píng)分均低于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后, 研究組軀體健康、社會(huì)功能、人際交往、工作生活評(píng)分均高于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后, 研究組hs-CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后, 研究組G-17、MTL、PGⅠ水平均高于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后,研究組睡眠時(shí)間、睡眠障礙、入睡時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)評(píng)分均低于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后, 研究組生理舒適、心理舒適、治療舒適、環(huán)境舒適評(píng)分均高于常規(guī)組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述, 上消化道潰瘍穿孔患者采用腹腔鏡下消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行治療, 其應(yīng)用效果十分顯著。