葉燕梅，郭子玉，董應(yīng)梅，鐘日花

（東莞市石排醫(yī)院 超聲科，廣東 523000）

腦外傷、缺血性腦病、腦出血等疾病患者由于病情進(jìn)展迅速且病情兇險(xiǎn)，存在高致殘率、高死亡率。在搶救及治療過程中，常需迅速建立有效、通暢的靜脈通路，便于給患者輸注相關(guān)藥物來控制病情進(jìn)展［1］。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管技術(shù)（PICC）是一種新興的深靜脈置管技術(shù)，該方法操作簡單、可輸注多種藥物、穿刺次數(shù)少、使用期限長且安全，可以及時(shí)檢測中心靜脈壓，調(diào)整補(bǔ)液的速度及劑量，廣泛用于靜脈營養(yǎng)、化療等領(lǐng)域，也能夠?yàn)榛颊咛峁┓奖悖?］。但是由于穿刺會導(dǎo)致局部血管損傷，并引起血流動力學(xué)變化，易出現(xiàn)血栓，一旦血栓脫落將引發(fā)嚴(yán)重后果，影響患者的治療及生活質(zhì)量［3］。因此，早期發(fā)現(xiàn)血栓形成，并及時(shí)采取科學(xué)、有效的措施十分重要。彩色多普勒超聲是檢查血栓發(fā)生的無創(chuàng)、有效方式，能顯示PICC 尖端位置，明確血管內(nèi)的走行，顯示有無血栓形成及管腔通暢程度，為臨床診治提供參考依據(jù)［4-5］。基于此，本研究采用彩色多普勒超聲對PICC 置管患者進(jìn)行檢查，觀察血栓形成情況及超聲影像學(xué)特征，探究超聲對患者PICC 置管后血栓發(fā)生的診斷價(jià)值，以期為臨床發(fā)現(xiàn)血栓形成及治療提供參考，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取東莞市石排醫(yī)院2019 年5 月至2022 年5月實(shí)施PICC 置管并在本院進(jìn)行彩超篩查上肢靜脈血栓的93 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于我院進(jìn)行PICC置管的患者，并經(jīng)彩色多普勒超聲檢查；②年齡＞18歲；③患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤患者；②存在凝血功能障礙患者；③上肢肌力及功能異?；颊撸虎艽嬖趪?yán)重器官功能衰竭患者；⑤伴有免疫功能障礙患者；⑥伴有精神障礙或無法配合治療患者；⑦既往有深靜脈血栓形成史患者。其中，男性58 例，女性35 例，年齡為34-72 歲，平均年齡（55.69±8.14）歲；置管時(shí)間為1 周-2 個(gè)月，平均置管時(shí)間（1.02±0.29）個(gè)月；腦外傷20 例，腦梗塞28 例，腦出血23 例，缺血性腦病22 例；患者文化程度：初中及以下35 例，高中及?？?1 例，本科及以上27 例。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 方法

所有受試者均置入巴德三向瓣膜式PICC 管，左上臂靜脈置入22 例，右上臂靜脈置入71 例。采用日立ARIETTA70 彩色多普勒超聲診斷儀檢查上肢靜脈血栓情況，超聲探頭：7.5-12Hz。檢查前先觀察置管處皮膚狀態(tài)，超聲檢測時(shí)從置管處根部橫切，找到置管所在靜脈沿其走行向近心段追蹤，對肘正中靜脈、頭靜脈、貴要靜脈、頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈行全程探查，觀察置管根部周圍是否有炎性改變、導(dǎo)管在靜脈內(nèi)的長度及走向，觀察靜脈管徑、血流方向，加壓探頭靜脈能否壓癟、是否有血栓形成、形成部位及累及范圍、管腔內(nèi)有無血流信號、充盈缺損等情況，并對血栓是否有脫落風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評估。根據(jù)超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］、實(shí)驗(yàn)室檢查、患者臨床癥狀等，最終確定患者靜脈血栓形成。

2 結(jié)果

2.1 超聲檢測PICC 置管患者出現(xiàn)血栓情況

經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，93 例PICC 置管患者中有19 例形成靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓，血栓形成率為20.43%。分別是：腋靜脈5 例，鎖骨下靜脈2 例，頭靜脈2 例，無名靜脈1 例，肱靜脈1 例，貴要靜脈1 例，尺靜脈1 例，鎖骨下靜脈、腋靜脈及貴要靜脈多處血栓6 例（其中有1 例伴有頸內(nèi)靜脈血栓）；其中右側(cè)11 例，左側(cè)8 例，男14 例，女5 例。

2.2 形成血栓患者的超聲影像學(xué)特征

19 例患者血栓寬度（0.54±0.13）cm，長度（3.59±0.87）cm。與健側(cè)靜脈血管對比，根據(jù)血栓阻塞程度及范圍的不同，管腔部分或完全閉塞，患側(cè)局部靜脈內(nèi)徑增寬、無壓癟感，低回聲重填管腔，彩色多普勒顯示血流信號變窄、不規(guī)則或完全無血流信號。

2.3 血栓發(fā)生時(shí)間

PICC 置管后至血栓發(fā)生時(shí)間為5-37d，超聲探查到血栓后，給予抗凝治療，熱敷患肢，對癥狀明顯消失患者及時(shí)復(fù)查超聲，對于癥狀加劇給予拔管后溶栓治療，直至治療結(jié)束部分患者靜脈血栓全部消失或癥狀得到明顯改善。

2.4 PICC 置管后發(fā)生靜脈血栓患者的超聲影像圖

見圖1。

圖1 典型靜脈血栓患者的影像圖

3 討論

腦梗塞、缺血性腦疾病等在治療過程中需要一條安全的輸液路徑，而患者大多為中老年人，血管質(zhì)量相對較差，加之又需要經(jīng)常性輸液，若采用普通留置針將反復(fù)穿刺血管，引發(fā)靜脈炎等，影響患者血管周圍組織，不利于疾病恢復(fù)［7］。我國于90 年代末引入PICC 置管技術(shù)，該技術(shù)操作簡便、安全，能避免反復(fù)靜脈穿刺的痛苦，由外周靜脈插入，其頂端位于上腔或鎖骨下靜脈，該位置血流量大，能夠迅速降低液體滲透壓及藥物濃度，便于患者長期接受治療并保護(hù)患者的血管壁，近來在化療、卒中等患者治療中均有應(yīng)用［8-9］。雖然PICC 導(dǎo)管材料為醫(yī)用高等級硅膠管，具有較好的生物相容性及順應(yīng)性，對血管的不良刺激較少，但在置管過程中還是會引發(fā)靜脈血栓，增加患者的身心痛苦，并延長患者住院時(shí)間［10］。血栓的發(fā)生主要是由于：①PICC 導(dǎo)管置入時(shí)必然會對患者的靜脈管壁產(chǎn)生刺激，引發(fā)反應(yīng)性炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮，從而引發(fā)血栓［11］；②腦卒中、腦梗塞等患者置管時(shí)間較長，手臂自主活動受限，加之長期臥床，影響其血液流動速度，導(dǎo)致血液瘀滯，引發(fā)血栓［12］。急性期血栓脫落可引起致命性肺栓塞，影響患者預(yù)后，因此及時(shí)診斷靜脈血栓的發(fā)生十分重要。核磁共振費(fèi)用較為高昂，血管造影有一定的創(chuàng)傷性，不利于在患者中開展［13］。而彩色多普勒超聲具有操作簡單、無創(chuàng)、費(fèi)用低、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)，近來用于靜脈血栓的診斷中，尤其在肢體小靜脈、肌間靜脈的小血栓診出中具有較好效果［14］。研究表明，對采用中心靜脈置入設(shè)備腫瘤患者采用超聲定期檢查，可有效提高相關(guān)深靜脈血栓發(fā)生率，減少血栓后綜合征的發(fā)生［15］。

臨床上多經(jīng)上肢右側(cè)肘正中靜脈置貴要靜脈或頭靜脈置管，經(jīng)鎖骨下靜脈、頭臂靜脈到達(dá)上腔靜脈；而與下肢靜脈相比，上肢靜脈管徑細(xì)小、表淺，導(dǎo)管更容易刺激血管壁，增加血栓的發(fā)生率［16-17］。本研究中經(jīng)彩色多普勒超聲檢查，93 例PICC 置管患者中有19 例形成靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血栓，血栓形成率為20.43%。分別是：腋靜脈5 例，鎖骨下靜脈2 例，頭靜脈2 例，無名靜脈1 例，肱靜脈1 例，貴要靜脈1 例，尺靜脈1 例，鎖骨下靜脈、腋靜脈及貴要靜脈多處血栓6 例（其中有1 例伴有頸內(nèi)靜脈血栓）。同時(shí)，本研究發(fā)現(xiàn)19 例患者血栓寬度（0.54±0.13）cm，長度（3.59±0.87）cm；與健側(cè)靜脈血管對比，根據(jù)血栓阻塞程度及范圍的不同，管腔部分或完全閉塞，患側(cè)局部靜脈內(nèi)徑增寬、無壓癟感，低回聲重填管腔，彩色多普勒顯示血流信號變窄、不規(guī)則或完全無血流信號。與健側(cè)靜脈血管對比，根據(jù)血栓阻塞程度及范圍的不同，管腔部分或完全閉塞，患側(cè)局部靜脈內(nèi)徑增寬、無壓癟感，低回聲重填管腔，彩色多普勒顯示血流信號變窄、不規(guī)則或完全無血流信號。證實(shí)彩色多普勒超聲對于發(fā)現(xiàn)PICC 置管后上肢靜脈血栓的發(fā)生具有重要價(jià)值，可觀察患者血管狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)血栓的位置、阻塞程度，避免漏診、誤診，為臨床診斷及聯(lián)系評估提供積極參考［18-19］。

對PICC 置管后的靜脈血管超聲檢查，筆者認(rèn)為要注意以下幾點(diǎn)：①在檢查時(shí)，需將置管靜脈外的其他靜脈也進(jìn)行全面掃描，防止漏診。如本研究出現(xiàn)1 例伴有頸內(nèi)靜脈血栓，雖然導(dǎo)管不經(jīng)過頸內(nèi)靜脈，但因置管后血流動力學(xué)的變化等因素影響，頸內(nèi)靜脈也可能出現(xiàn)血栓。②檢查時(shí)，動作需輕柔，避免對靜脈管腔的過度按壓，尤其是血栓急性期，以免引起血栓脫落引起肺栓塞。③需熟悉血管解剖結(jié)構(gòu)，當(dāng)出現(xiàn)血管變異情況時(shí)，仔細(xì)檢查多支同名血管［20-22］。臨床上PICC 置管后的7-14d，易發(fā)生靜脈血栓，此時(shí)以微型血栓為主，因此需要注意超聲時(shí)機(jī)選擇，既要及早發(fā)現(xiàn)血栓又要避免過度檢查給患者帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。同時(shí)預(yù)防血栓形成有以下措施：①臨床需加強(qiáng)患者健康教育，改善其認(rèn)知，促進(jìn)其進(jìn)行適當(dāng)?shù)腻憻?；②在置管時(shí)需遵循無菌操作，盡量從貴要靜脈置管；③密切關(guān)注置管周圍皮膚變化［23-25］。對于已有血栓發(fā)生患者，需及時(shí)進(jìn)行溶栓、抗凝治療，并采用超聲觀察患者血栓治療情況。當(dāng)然本研究也存在一定的不足，本研究單中心研究，納入患者可能存在一定偏頗，后期將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行長時(shí)間隨訪和觀察。

綜上所述，彩色多普勒超聲用于PICC 置管后血栓形成進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測，對血栓情況予以及時(shí)檢出和判斷，具有良好的診斷價(jià)值，給臨床治療提供良好時(shí)機(jī)。