章輝蘇，楊 超（通訊作者），王 剛

（徐州市腫瘤醫(yī)院 超聲科，江蘇 221000）

作為臨床上較為常見(jiàn)的兩類甲狀腺疾患，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為良性甲狀腺上皮細(xì)胞過(guò)度增生多導(dǎo)致的甲狀腺腫大，為一種良性結(jié)節(jié)［1］，而甲狀腺腺瘤則為起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞的良性腫瘤［2］，二者的臨床表現(xiàn)具有較高的相似度，但在病機(jī)、病理特征以及臨床治療等方面的差距甚遠(yuǎn)。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫無(wú)需行手術(shù)，患者痛苦較輕，但無(wú)法避免復(fù)發(fā)率高的缺陷［3］，而甲狀腺腺瘤則存在惡變以及繼發(fā)甲狀腺功能亢進(jìn)的可能，對(duì)于該疾患的患者多以手術(shù)治療為主［4］。因此，有效鑒別結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤，事關(guān)患者治療方案的選擇以及預(yù)后情況?，F(xiàn)階段，甲狀腺的影像學(xué)檢查方法多種多樣，包括高分辨力超聲檢查、超聲引導(dǎo)下活檢等［5-6］，而超聲檢查因其無(wú)創(chuàng)性、操作便捷以及費(fèi)用低廉等特性在臨床甲狀腺病變的診斷以及篩選中使用頻次較高，受到諸多醫(yī)患的青睞［7］。加之甲狀腺位于氣管兩旁，體位表淺，亦是超聲診斷的良好對(duì)象，開(kāi)展檢查較為便利。本研究特探析超聲在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤診斷中的價(jià)值，對(duì)比分析兩種疾病的超聲影像學(xué)特點(diǎn)，以提高臨床超聲診斷水平，并為臨床兩類甲狀腺疾患的鑒別提供一定的參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年5 月徐州市腫瘤醫(yī)院超聲科收治的經(jīng)病理學(xué)診斷確診為甲狀腺疾病患者90 例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整；③均接受彩色多普勒檢查；④均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能不全或其他心臟系統(tǒng)疾患；②妊娠期或哺乳期女性；③智力與精神異常；④中途轉(zhuǎn)院或放棄治療。依據(jù)病理學(xué)診斷結(jié)果將其分為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫組（結(jié)甲組，59 例）和甲狀腺腺瘤組（腺瘤組，31 例）。結(jié)甲組男35 例，女24 例，年齡23-75（51.26±8.23）歲；腺瘤組男18 例，女13 例，年齡23-75（51.51±8.00）歲。兩組的性別、年齡等基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究已經(jīng)徐州市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

采用儀器LOGIQ E9，仰臥位，暴露頸部后水平平掃，觀察甲狀腺的形態(tài)、邊界是否有腫大；以鄰近胸鎖乳突肌回聲為參照，判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的回聲水平。隨后使用彩色多普勒血流顯像技術(shù)進(jìn)行再次檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

①以病檢結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)超聲對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤診斷的效能。②超聲影像學(xué)特征。③血流信號(hào)分型。共分為4 型，結(jié)節(jié)內(nèi)部無(wú)血流信號(hào)、出現(xiàn)血流信號(hào)、出現(xiàn)點(diǎn)狀血流信號(hào)、血流信號(hào)呈樹(shù)枝狀或網(wǎng)狀，且血流豐富，分別計(jì)為Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型。④結(jié)節(jié)內(nèi)部與周邊血流參數(shù)，包括舒張期最低流速（Vmin）及收縮期時(shí)的最大血流速（Vmax），并計(jì)算阻力指數(shù)（RI）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)。年齡、Vmin、Vmax 以及RI 等計(jì)量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；性別、診斷效能、二維聲像圖資料等計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料血流信號(hào)分型行秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 診斷效能

超聲對(duì)結(jié)甲正確診斷56 例（94.92%），誤診為腺瘤者3 例（5.08%）；對(duì)腺瘤正確診斷26 例（89.66%），誤診為結(jié)甲5 例（17.24%）。見(jiàn)表1。

表1 超聲對(duì)兩種甲狀腺疾患診斷的效能（例）

2.2 二維聲像圖比較

在結(jié)節(jié)數(shù)目比較上，結(jié)甲組單發(fā)占比8.47%，多發(fā)占比91.53%，腺瘤組單發(fā)占比90.32%，多發(fā)占比9.68%，結(jié)甲組單發(fā)占比低于腺瘤組，其多發(fā)占比高于腺瘤組（P＜0.05）；在結(jié)節(jié)大小比較上，結(jié)甲組＜1cm、1-3cm、＞3cm 者占比分別為55.94%、28.81%和15.25%，腺瘤組則分別為16.13%、45.16% 和38.71%，結(jié)甲組＜1cm 占比高于腺瘤組，但其1-3cm、＞3cm 者占比均低于對(duì)照組（P＜0.05）；在暈環(huán)比較上，結(jié)甲組暈環(huán)、無(wú)暈環(huán)分別為5.08% 和94.92%，腺瘤組則分別為22.58% 和77.42%，結(jié)甲組暈環(huán)占比低于腺瘤組，無(wú)暈環(huán)占比高于腺瘤組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤二維聲像圖資料對(duì)比[n/(%)]

2.3 血流信號(hào)分型對(duì)比

結(jié)甲組血流信號(hào)Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型分別占比47.46%、33.90%、11.86% 和6.78%。腺瘤組則分別為6.45%、22.58%、38.71% 和32.26%，結(jié)甲組血流信號(hào)Ⅰ型、Ⅱ型占比高于腺瘤組，其血流信號(hào)Ⅲ型、Ⅳ型占比低于腺瘤組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤血流信號(hào)分型情況比較[n/(%)]

2.4 血流參數(shù)對(duì)比

腺瘤組在結(jié)節(jié)周邊血流參數(shù)的Vmax 與RI 均高于結(jié)甲組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤結(jié)節(jié)內(nèi)部與周邊血流參數(shù)水平比較（±s，cm/s）

結(jié)節(jié)內(nèi)部血流分布周邊血流分布組別結(jié)甲組（n=59）腺瘤組（n=31）t 值P 值Vmax 5.70±2.10 5.68±2.05 0.04 0.97 Vmin 3.51±1.82 3.53±1.79 0.05 0.96 RI 0.55±0.13 0.52±0.15 0.99 0.33 Vmax 6.31±1.69 11.05±1.47 13.20 0.00 Vmin 3.50±0.45 3.61±0.23 1.27 0.21 RI 0.13±0.05 0.47±0.10 21.55 0.00

3 討論

當(dāng)前甲狀腺疾病的檢出率總體呈現(xiàn)出上升的趨勢(shì)，其腫瘤性病變以甲狀腺乳頭狀癌與腺瘤最為多見(jiàn)［8］。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫在臨床中的發(fā)病率居高不下，約為4%［9］。腺泡細(xì)胞肥大增生以及病理性血管增多會(huì)引發(fā)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，患者發(fā)病后主要表現(xiàn)為甲狀腺不規(guī)則腫大，在疾病的后續(xù)進(jìn)展中，極易出現(xiàn)惡變而形成乳頭狀癌甚或是甲狀腺癌［10］。臨床已有文獻(xiàn)證實(shí)，病因與碘營(yíng)養(yǎng)狀況、自身免疫功能紊亂以及局部放射治療等有關(guān)［11］。在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫發(fā)病早期，患者并無(wú)明顯的臨床癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，這也是導(dǎo)致后期病情迅速加重甚至危及生命安全的一個(gè)重要因素［12］。甲狀腺腺瘤，顧名思義為甲狀腺的良性腫瘤，多以濾泡狀腺瘤為主［13］，發(fā)病群體以＜40 歲女性占比較高。隨著吞咽動(dòng)作引發(fā)腺瘤的上下活動(dòng)，生長(zhǎng)較為緩慢，但不排除有惡變的可能，臨床實(shí)踐點(diǎn)明其癌變率約為10%～25%［14］，同時(shí)還會(huì)引發(fā)甲亢，占比約20%［15］?，F(xiàn)階段兩種甲狀腺疾患在影像、聲像圖的檢查上呈現(xiàn)出或多或少的相似性，稍有不慎則會(huì)出現(xiàn)臨床誤診的情況。因此，需要對(duì)上述兩種甲狀腺疾病的超聲檢查特征進(jìn)行鑒別，以提高臨床的診斷水平，保障患者的生命安全。

本研究發(fā)現(xiàn)，超聲對(duì)結(jié)甲正確診斷56 例（94.92%），誤診為腺瘤者3 例（5.08%）；對(duì)腺瘤正確診斷26 例（89.66%），誤診為結(jié)甲5 例（17.24%），說(shuō)明超聲在結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤的鑒別診斷中具有一定的效能。本研究還發(fā)現(xiàn)，在結(jié)節(jié)數(shù)目比較上，結(jié)甲組單發(fā)占比8.47%，多發(fā)占比91.53%，腺瘤組單發(fā)占比90.32%，多發(fā)占比9.68%，結(jié)甲組單發(fā)占比低于腺瘤組，其多發(fā)占比高于腺瘤組（P＜0.05）；在結(jié)節(jié)大小比較上，結(jié)甲組＜1cm、1-3cm、＞3cm 者占比分別為55.94%、28.81% 和15.25%，腺瘤組則分別為16.13%、45.16% 和38.71%，結(jié)甲組＜1cm 占比高于腺瘤組，但其1-3cm、＞3cm 者占比均低于對(duì)照組（P＜0.05）；在暈環(huán)比較上，結(jié)甲組暈環(huán)、無(wú)暈環(huán)分別為5.08% 和94.92%，腺瘤組則分別為22.58% 和77.42%，結(jié)甲組暈環(huán)占比低于腺瘤組，無(wú)暈環(huán)占比高于腺瘤組（P＜0.05）。說(shuō)明二維超聲檢查能夠依據(jù)結(jié)節(jié)數(shù)目、大小以及形態(tài)特征，對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤予以鑒別［16］。究其原因，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為非毒性的甲狀腺腫的結(jié)節(jié)期，結(jié)節(jié)的形成多在小葉或一群充滿膠質(zhì)的濾泡組織周圍，在纖維結(jié)締組織的包饒與間隔中形成，結(jié)節(jié)以多發(fā)性居多，同時(shí)會(huì)不對(duì)稱地散布于甲狀腺內(nèi)，故而臨床若用超聲進(jìn)行檢查，作出診斷的難度不大［17-18］。但亦無(wú)法排除部分單發(fā)結(jié)節(jié)的出現(xiàn)，其與腺瘤的相似度較高，故而無(wú)法避免術(shù)前被誤診為腺瘤的可能，提示部分單發(fā)結(jié)節(jié)的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫同時(shí)具有甲狀腺腺瘤的部分特征，臨床需要對(duì)此加以重視與警惕。本研究亦在超聲診斷時(shí)，將3 例單發(fā)性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫誤診為甲狀腺瘤。而甲狀腺腺瘤則以單發(fā)結(jié)節(jié)較為多見(jiàn)，兩側(cè)葉及峽部均可出現(xiàn)。研究認(rèn)為，包膜和暈環(huán)是良性結(jié)節(jié)的征象，也是結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與甲狀腺腺瘤的鑒別診斷要點(diǎn)之一?，F(xiàn)在公認(rèn)除了血管因素外，結(jié)節(jié)包膜組織受壓后萎縮、周圍組織的炎性滲出以及粘連等諸多因素均能夠?qū)е录谞钕俳Y(jié)節(jié)暈環(huán)的產(chǎn)生［19］。作為一類增生性疾患，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的結(jié)節(jié)一般不見(jiàn)包膜，只有當(dāng)患者病程較長(zhǎng)的情況下包膜才會(huì)形成，且包膜的形狀不完整，厚薄不均，結(jié)節(jié)周圍很少出現(xiàn)暈環(huán)，其與周圍組織的界限不明顯；而甲狀腺腺瘤則為增生性結(jié)節(jié)，其周圍的腺體組織在受壓后隨即出現(xiàn)萎縮，加之原有結(jié)締組織的殘留，周圍組織刺激腫瘤膨性生長(zhǎng)，加速新的結(jié)締組織的形成，繼而包膜得以出現(xiàn)，因此約2/3 以上的腺瘤其周邊可見(jiàn)暈環(huán)。實(shí)體瘤的生長(zhǎng)依賴于血管，血管作為腫瘤生長(zhǎng)的形態(tài)學(xué)前提，所以對(duì)于結(jié)節(jié)、腫塊的血流檢測(cè)在臨床中顯得尤為必要且重要。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)甲組血流信號(hào)Ⅰ型、Ⅱ型占比高于腺瘤組，其血流信號(hào)Ⅲ型、Ⅳ型占比低于腺瘤組（P＜0.05），提示甲狀腺腺瘤患者血流分型構(gòu)成比異常。分析原因，結(jié)節(jié)周圍有纖維組織的包饒，結(jié)節(jié)內(nèi)部有纖維組織的阻隔，使得間質(zhì)血管受壓造成供血不足的情況，由此可以將血流信號(hào)的缺乏視為增生性結(jié)節(jié)的典型特征［20-21］。而腺瘤內(nèi)部以及周邊血供與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫相比更為明顯，在腺瘤周圍呈現(xiàn)彩色血流形成的花環(huán)征，因此花環(huán)征則為甲狀腺腺瘤的典型特征。超聲檢查能夠反映甲狀腺內(nèi)部的微小病灶，同時(shí)還可以對(duì)病灶周邊情況以及內(nèi)部有無(wú)鈣化、血流學(xué)特征等予以顯示，幫助臨床對(duì)腫瘤的性質(zhì)作出斷定。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，腺瘤組在結(jié)節(jié)周邊血流參數(shù)的Vmax 與RI 均高于結(jié)甲組（P＜0.05），說(shuō)明Vmax 與RI 可作為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤鑒別的參考依據(jù)［22］。惡性腫瘤的持續(xù)生長(zhǎng)有賴于新生的血管，因此腺瘤病灶中血流速度更快，且內(nèi)部血管較為豐富［23-24］，而良性結(jié)節(jié)或腫瘤通常是由其宿主提供血液而生長(zhǎng)，血流大部分流速較為緩慢，走向相較而言更為規(guī)律［25］。因此，Vmax 與RI 可以反映結(jié)節(jié)與腺瘤內(nèi)血流的情況，進(jìn)而幫助臨床對(duì)疾患作出診斷。

綜上所述，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫和甲狀腺腺瘤具有不同的超聲特征，具體表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫為甲狀腺雙側(cè)葉內(nèi)多發(fā)病灶，無(wú)明顯的包膜，彩超顯示內(nèi)部可無(wú)血流信號(hào)或少量血流信號(hào)；而甲狀腺腺瘤則多為單側(cè)單發(fā)，有聲暈，彩超顯示腫塊周邊有明顯的血流環(huán)繞，可探及血流信號(hào)。依據(jù)二維超聲圖像特征甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、位置，結(jié)合彩色多普勒血流參數(shù)，臨床可以對(duì)上述兩類甲狀腺疾患做出較為精準(zhǔn)的判定，為后續(xù)患者治療方案的選擇提供參考，避免過(guò)度治療或治療不足的情況出現(xiàn)，促進(jìn)患者的預(yù)后。