林艷軍，文學(xué)，薛貴軍

桃江縣人民醫(yī)院，湖南桃江 413400

兒科臨床實(shí)習(xí)帶教是對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生進(jìn)行教育的一個(gè)重要環(huán)節(jié)[1]。但是由于目前仍有部分醫(yī)院關(guān)于兒科的醫(yī)療資源較為匱乏，且兒科中患兒家屬大多擁有較強(qiáng)的防備意識(shí)[2]。所以兒科實(shí)習(xí)帶教的難度較高、臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)較少。受到兒科實(shí)習(xí)帶教的帶教難度高、實(shí)踐性要求高等因素影響，傳統(tǒng)教學(xué)法已經(jīng)無法達(dá)到優(yōu)異的教學(xué)效果[3-4]?；趫F(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)法（team-based learning, TBL）為以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)教學(xué)方法，基于案例的學(xué)習(xí)法（case-based learning,CBL）為以案例為基礎(chǔ)教學(xué)方法，基于問題的學(xué)習(xí)法（problem-based learning, PBL）為以問題為中心教學(xué)方法。將這3 種方法融合起來，將培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力、提升學(xué)校效果為關(guān)鍵目標(biāo)，將病例分析作為主要環(huán)節(jié)，將問題作為教學(xué)中心，運(yùn)用于兒科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)工作中，教學(xué)效果顯著[5-6]。為此，本文選取2019 年3 月—2020 年3 月桃江縣人民醫(yī)院兒科實(shí)習(xí)帶教的實(shí)習(xí)醫(yī)生60 名為研究對(duì)象，在帶教中行TBL-CBL-PBL 融合教學(xué)法?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院兒科實(shí)習(xí)帶教的實(shí)習(xí)醫(yī)生60 名為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組30 名。對(duì)照組在帶教中行傳統(tǒng)教學(xué)法，觀察組在帶教中行TBL-CBLPBL 融合教學(xué)法。對(duì)照組中男20 名、女10 名；年齡20～28 歲，平均（22.82±1.51）歲。觀察組中男19 名、女11 名；年齡20～27 歲，平均（22.63±1.42）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組在帶教中行傳統(tǒng)教學(xué)法：根據(jù)常規(guī)的兒科臨床醫(yī)學(xué)教材，在普通的入科課堂環(huán)境之中，以教師為主導(dǎo)，講述理論知識(shí)，指導(dǎo)臨床實(shí)踐能力，并將兩者結(jié)合構(gòu)建好課堂的教學(xué)內(nèi)容體系。包括對(duì)病例開展查房、講解、查體、資料分析等內(nèi)容。

觀察組在帶教中行TBL-CBL-PBL 融合教學(xué)法：①CBL 教學(xué)法。在教學(xué)開始的前一周，由帶教老師在收集的典型病例資料中，選擇1 個(gè)病例。將病例有關(guān)的資料、問題提前準(zhǔn)備好，并發(fā)放給所有學(xué)生。將所有學(xué)生進(jìn)行分組，告知他們自行進(jìn)行文獻(xiàn)、書籍的查閱，病史的詢問，開展體格檢查等。在整個(gè)過程之中，帶教老師不要提出任何想法。最后由小組成員對(duì)診治結(jié)果進(jìn)行評(píng)估、分析，構(gòu)建出病例的合適治療計(jì)劃。②PBL 教學(xué)法。教師在教學(xué)課堂之中，對(duì)病例和疾病進(jìn)行講解、補(bǔ)充，讓學(xué)生對(duì)其更加熟悉，了解更加深入。教師提前準(zhǔn)備好病例有關(guān)的問題，并引導(dǎo)學(xué)生自主提出。對(duì)于學(xué)生提出的問題、疑惑之處，帶教老師可以進(jìn)行補(bǔ)充、引導(dǎo)。讓小組開展組間、組內(nèi)的交流討論工作，討論內(nèi)容包括有疾病的病因機(jī)制、臨床癥狀、診斷形式、鑒別方法、治療方案等。討論時(shí)注意盡量鼓勵(lì)所有學(xué)生參與進(jìn)來，闡述自己的想法。最后以小組為單位，每組派出1 名學(xué)生使用多媒體課件形式公布自己小組獲得的知識(shí)、討論的情況。③TBL 教學(xué)法。公布結(jié)束之后，由帶教老師對(duì)每組學(xué)生的交流討論情況、學(xué)習(xí)程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，強(qiáng)化學(xué)習(xí)的效果。小組成員之間也可以進(jìn)行互相評(píng)價(jià)，學(xué)生也可以進(jìn)行自我評(píng)價(jià)。所有學(xué)生一起根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行總結(jié)、歸納。對(duì)于評(píng)價(jià)較好的學(xué)生，將其小組的成果共享給所有學(xué)生，大家共同參考、進(jìn)步。對(duì)于評(píng)價(jià)較差的學(xué)生，教師可以幫助其找到具體的問題，并給出詳細(xì)的建議，幫助其改善自身錯(cuò)誤觀念。

1.3 觀察指標(biāo)

①考試成績(jī)提高程度：在教學(xué)前、后利用本院自制考核試卷收集兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生的考試成績(jī)，含病史采集（0～30 分）、體格檢查（0～20 分）、病歷書寫（0～30 分）、病情分析（0～20 分）?？偡譃?00 分，分值越高越好。

②教學(xué)效果各項(xiàng)評(píng)分：使用本院自制評(píng)價(jià)量表，含學(xué)習(xí)興趣提升程度、疾病分析能力提升程度、自學(xué)能力提升程度、團(tuán)隊(duì)奉獻(xiàn)能力提升程度、思維深度提升程度、發(fā)現(xiàn)新問題能力提升程度、團(tuán)隊(duì)競(jìng)爭(zhēng)能力提升程度、責(zé)任心提升程度、臨床技能提升程度、臨床科研能力提升程度。每項(xiàng)均為0～100分，分值越高教學(xué)效果越好。

③自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分情況：使用迷你臨床演練評(píng) 估（a method for assessing clinical skills, Mini-CEX）量表進(jìn)行評(píng)分，含醫(yī)療面談、體格檢查、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、醫(yī)患溝通技巧、組織效能、綜合能力項(xiàng)目。每項(xiàng)均為0～100 分，分值越高自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生考試成績(jī)提高程度比較

教學(xué)前，兩組考試成績(jī)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。教學(xué)后，觀察組病史采集、體格檢查、病歷書寫、病情分析、總分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生考試成績(jī)提高程度比較［(±s)，分］

表1 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生考試成績(jī)提高程度比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值病史采集教學(xué)前15.32±1.71 15.33±1.78 0.022 0.982教學(xué)后26.32±2.11 23.32±2.77 4.719＜0.001體格檢查教學(xué)前10.11±1.20 10.15±1.27 0.125 0.901教學(xué)后17.32±1.30 15.51±1.62 4.773＜0.001病歷書寫教學(xué)前20.22±2.51 20.23±2.55 0.015 0.988教學(xué)后26.98±2.11 25.52±2.50 2.444 0.018病情分析教學(xué)前10.31±1.25 10.33±1.44 0.057 0.954教學(xué)后18.32±1.77 16.60±1.25 4.348＜0.001總分教學(xué)前70.22±7.12 70.23±7.68 0.005 0.996教學(xué)后88.32±8.12 81.53±8.33 3.197 0.002

2.2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生教學(xué)效果各項(xiàng)評(píng)分比較

觀察組學(xué)習(xí)興趣提升程度、疾病分析能力提升程度、自學(xué)能力提升程度、團(tuán)隊(duì)奉獻(xiàn)能力提升程度、思維深度提升程度、發(fā)現(xiàn)新問題能力提升程度、團(tuán)隊(duì)競(jìng)爭(zhēng)能力提升程度、責(zé)任心提升程度、臨床技能提升程度、臨床科研能力提升程度評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生教學(xué)效果各項(xiàng)評(píng)分比較［(±s)，分］

表2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生教學(xué)效果各項(xiàng)評(píng)分比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值學(xué)習(xí)興趣提升程度86.32±8.11 80.32±8.52 2.794 0.007疾病分析能力提升程度90.32±9.12 79.52±7.77 4.937＜0.001思維深度提升程度92.52±9.71 86.33±8.51 2.626 0.011自學(xué)能力提升程度86.52±8.33 81.02±8.11 2.592 0.012團(tuán)隊(duì)奉獻(xiàn)能力提升程度89.38±8.91 74.77±7.22 6.978＜0.001

續(xù)表2

表2 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生教學(xué)效果各項(xiàng)評(píng)分比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值發(fā)現(xiàn)新問題能力提升程度83.38±8.40 72.66±7.34 5.264＜0.001團(tuán)隊(duì)競(jìng)爭(zhēng)能力提升程度89.92±8.53 71.33±7.51 8.959＜0.001責(zé)任心提升程度89.32±8.99 72.58±7.51 7.827＜0.001臨床技能提升程度75.52±7.33 70.38±7.51 2.683 0.010臨床科研能力提升程度81.33±8.53 71.33±7.50 4.822＜0.001

2.3 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分比較

觀察組醫(yī)療面談、體格檢查、專業(yè)態(tài)度、臨床判斷、醫(yī)患溝通技巧、組織效能、綜合能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分比較［(±s)，分］

表3 兩組實(shí)習(xí)醫(yī)生自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分比較［(±s)，分］

組別觀察組（n=30）對(duì)照組（n=30）t 值P 值醫(yī)療面談71.22±7.32 60.51±6.57 5.964＜0.001體格檢查69.65±6.33 62.66±6.53 4.210＜0.001專業(yè)態(tài)度80.82±8.22 71.33±7.52 4.666＜0.001臨床判斷68.82±6.55 55.93±5.35 8.348＜0.001醫(yī)患溝通技巧65.66±6.28 51.53±5.40 9.344＜0.001組織效能80.22±1.45 69.66±6.55 8.622＜0.001綜合能力69.93±6.33 58.51±5.52 7.448＜0.001

3 討論

對(duì)于兒科來說，理論與實(shí)踐均十分重要，兒科中患兒家屬大多比較緊張，對(duì)年齡較小的醫(yī)生缺乏信任度。傳統(tǒng)教學(xué)方法都是大班級(jí)課堂，僅僅通過帶教老師填鴨式的教學(xué)形式，將理論知識(shí)傳給學(xué)生[7]。因此，探尋合適的教學(xué)模式至關(guān)重要。PBL是一種將問題作為核心，通過提問的形式來培養(yǎng)學(xué)生思維能力[8]。CBL 是在PBL 基礎(chǔ)上創(chuàng)新而來，以具體病例為核心，通過分析病例、解決問題的形式來提升學(xué)生的臨床實(shí)戰(zhàn)能力[9]。TBL 則是以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，通過小組討論的形式來提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效率、綜合素質(zhì)[10]。

本文結(jié)果顯示，教學(xué)后，觀察組的病史采集、體格檢查、病歷書寫、病情分析、總分均高于對(duì)照組，教學(xué)效果各項(xiàng)評(píng)分均高于對(duì)照組，自主學(xué)習(xí)能力評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

考慮原因得到：CBL 為以案例為基礎(chǔ)教學(xué)方法，通過讓學(xué)生分析真實(shí)臨床病例，讓其學(xué)會(huì)將理論與實(shí)際聯(lián)合起來，做好完善的臨床實(shí)踐準(zhǔn)備工作。PBL 為以問題為中心教學(xué)方法，通過讓學(xué)生在課堂上解決問題的形式，能夠培養(yǎng)其自主學(xué)習(xí)能力、創(chuàng)新思維[11]。這兩種方式均只能適用于小班級(jí)帶教工作中，而TBL 為以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)教學(xué)方法，利用團(tuán)隊(duì)的形式運(yùn)行討論式教學(xué)法，讓學(xué)生們積極地互相交流，能夠顯著彌補(bǔ)PBL、CBL 的劣勢(shì)。TBLCBL-PBL 融合教學(xué)法則是將以上3 種教學(xué)方法進(jìn)行融合，以“問題、病理、小組討論”為共同核心，改變傳統(tǒng)教學(xué)中的以“教師”為核心的觀念，將學(xué)生作為主體。學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)查閱資料，在教師的引導(dǎo)下分成小組，結(jié)合病例情況展開小組討論，最后借助多媒體形式表達(dá)?？梢宰寣W(xué)生更加熟練地掌握兒科的基本操作、病史采集、查體等工作，也可以加強(qiáng)學(xué)生的互動(dòng)能力、溝通能力，強(qiáng)化他們的表達(dá)能力、多媒體操作技術(shù)。既能提升他們的思維能力、適應(yīng)能力，也能為后續(xù)的臨床工作打下堅(jiān)固、完善的基礎(chǔ)。與劉瑩婷等[12]數(shù)據(jù)、結(jié)論基本一致。

綜上所述，在開展兒科實(shí)習(xí)帶教工作中，運(yùn)用TBL-CBL-PBL 融合教學(xué)法，能夠提升考試成績(jī)、提高教學(xué)質(zhì)量，強(qiáng)化學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力。