姚 媛 利亭婷 廖小紅 唐洪梅

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 廣州 510400）

2016年中華中醫(yī)藥學(xué)會批準(zhǔn)10家醫(yī)院作為第一批中藥臨床藥師的培訓(xùn)基地，中藥臨床藥師的規(guī)范化培訓(xùn)正式起步。相比于西藥臨床藥師，中藥臨床藥師培訓(xùn)起步時間較晚，各大基地的培養(yǎng)模式尚未完全統(tǒng)一［1］，對于學(xué)員綜合實踐能力的培養(yǎng)也參差不齊，亟需建立一個系統(tǒng)、科學(xué)、規(guī)范的培養(yǎng)體系以滿足目前的培養(yǎng)需求。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為中華中醫(yī)藥學(xué)會第一批中藥臨床藥師培訓(xùn)基地，從2017年起開始正式招生。筆者作為心血管專業(yè)的中藥臨床帶教老師，實踐運用過多種藥學(xué)帶教模式，總結(jié)了一套具有?？铺厣膸Ы谭椒ǎ云跒榻窈笾兴幣R床藥師的綜合實踐技能培養(yǎng)方式提供參考。

1 臨床實踐帶教

1.1 信息化合理用藥系統(tǒng)輔助藥學(xué)查房及處方點評在學(xué)員進入臨床實踐時，向?qū)W員提供美康合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)（PASS）、美康住院藥學(xué)監(jiān)護系統(tǒng)（PASS Pharm Care）、美康藥品不良反應(yīng)智能監(jiān)測系統(tǒng)（PASS ADR）的使用。利用豐富的信息化數(shù)據(jù)庫向?qū)W員提供藥品說明書、臨床診療指南、中醫(yī)方劑、醫(yī)藥法規(guī)等內(nèi)容，方便學(xué)員獲取專業(yè)知識，節(jié)省查找資料的時間；利用信息化的管理，使學(xué)員能夠充分掌握患者治療過程的變化，準(zhǔn)確提供藥學(xué)監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)藥物的不良反應(yīng)。在實踐帶教中，信息化系統(tǒng)的輔助使用，有助于學(xué)員豐富自己的專業(yè)知識，在較短時間內(nèi)熟悉藥學(xué)實踐的基本流程和工作內(nèi)容，取得臨床信任，較快進入到臨床角色中。

利用美康藥師審方干預(yù)系統(tǒng)（PASS Pharm Review），帶領(lǐng)學(xué)員開展中藥飲片門診處方點評、中藥醫(yī)囑點評及專項處方點評。在規(guī)范性方面，要求學(xué)員掌握點評處方前記、藥物腳注、處方內(nèi)容修改的方法；在適宜性方面，學(xué)員需要掌握點評組方與證型相符性、藥物的特殊煎煮方法、單味藥與整方的用法用量、特殊人群的使用等方面的方法。在點評過程中學(xué)員除了需掌握基本的中醫(yī)藥知識外，可通過美康合理用藥系統(tǒng)查閱中醫(yī)臨床診療方案、中醫(yī)臨床路徑，在數(shù)據(jù)庫查閱文獻資料及研究，分析、解釋點評結(jié)果。通過處方、醫(yī)囑點評的訓(xùn)練，學(xué)員今后可在各自醫(yī)院獨立開展處方點評，同時鼓勵學(xué)員回院后通過查詢收集相關(guān)資料、咨詢專家建議等方式來建設(shè)適合自己醫(yī)院特點的院內(nèi)審方、點評處方的知識庫，為今后審方和處方點評工作提供快捷便利的手段。

1.2 以問題式學(xué)習(xí)法（PBL）為導(dǎo)向的文獻閱讀撰寫初入培訓(xùn)的學(xué)員大多分析問題時主觀性強、思維不嚴(yán)謹(jǐn)，容易只看到表面現(xiàn)象、思路狹窄。中藥的文獻閱讀是中藥臨床藥師能力培養(yǎng)的重點和難點，尤其關(guān)于本草考證類的文獻閱讀，對于很多基礎(chǔ)薄弱的學(xué)員而言，學(xué)習(xí)難度大。對此，我們在開展本草考證的文獻閱讀時，以臨床實踐中發(fā)現(xiàn)的問題為導(dǎo)向，并適當(dāng)延展，組織學(xué)員查閱文獻、整理資料，準(zhǔn)備匯報、討論。討論過程中，其他學(xué)員根據(jù)所查資料發(fā)表意見，帶教老師在討論中主要發(fā)揮引導(dǎo)作用，并做點評、總結(jié)。如：（1）醫(yī)生在查房中擬方：五味消毒飲加減治療下肢腫脹發(fā)熱。并咨詢：五味消毒飲原方中的紫背天葵是什么藥？（2）帶教老師對問題進行延展：紫背天葵的原植物是什么？現(xiàn)代臨床中使用的天葵子、青天葵和紫背天葵的區(qū)別是什么？（3）組織學(xué)員查閱文獻。由于很多學(xué)員并未接觸過文獻考證，思路局限，帶教老師首先引導(dǎo)學(xué)員在各文獻數(shù)據(jù)庫檢索是否已有紫背天葵的考證報道，其次帶領(lǐng)學(xué)員去圖書館或超星匯雅電子圖書數(shù)據(jù)庫、中醫(yī)典海等網(wǎng)絡(luò)書庫查閱該方劑首載的古醫(yī)書，以及歷朝歷代本草典籍對該藥的收載。經(jīng)過古代醫(yī)學(xué)著作、本草古籍與現(xiàn)代中草藥植物志等的比對，總結(jié)出紫背天葵真正來源可能為天葵子，同時學(xué)習(xí)青天葵的植物性狀和功效主治。（4）在培訓(xùn)的初期，學(xué)員們往往被動接受匯報中的知識，而缺乏對臨床實際的思考。帶教老師在討論中需要啟迪學(xué)員進行深層次的思考，提問：如果醫(yī)院未有紫背天葵的品種，臨床可以用什么藥物替代？由此引發(fā)學(xué)員的思考和討論。（5）最后針對討論結(jié)果，由帶教老師總結(jié)觀點。

1.3 利用標(biāo)準(zhǔn)化溝通模式法（SBAR）實施藥物咨詢及用藥宣教SBAR 模式是一種以患者安全問題為核心的醫(yī)務(wù)人員標(biāo)準(zhǔn)化溝通方式［2］。該溝通模式應(yīng)用在藥物咨詢及用藥教育的帶教實踐中，有助于幫助學(xué)員提早整理交流信息，降低溝通障礙，盡早進入臨床角色，把握實踐重點［3］。例如冠心病患者心臟支架手術(shù)（PCI）后，出院帶藥阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、寬胸氣霧劑。引導(dǎo)學(xué)員按情景（Situation，S）-背景（Background，B）-評估（Assesment，A）-建議（Recommendation，R）模式進行用藥教育。首先提問學(xué)員（S）：冠心病PCI 術(shù)后抗栓治療方案是什么？對于心絞痛發(fā)作，有哪些中成藥可以選擇？緊接著帶領(lǐng)學(xué)員一起學(xué)習(xí)冠心病背景知識（B）。引導(dǎo)學(xué)員一起評價方案（A）：雙抗的適用人群、劑量、療程、禁忌證；寬胸氣霧劑的使用指征、使用時間（長期使用還是發(fā)作時用）。最后由學(xué)員向患者進行宣教（R）：（1）雙抗晨起服用，如無特殊原因，雙抗療程為1 年，1 年后可根據(jù)情況改為單抗治療，阿司匹林腸溶片不可咀嚼研磨；（2）服用抗血小板期間注意有無出血；（3）心絞痛發(fā)作時，寬胸氣霧劑舌下噴服。學(xué)員通過這種系統(tǒng)、明了的方式學(xué)習(xí)，不僅掌握了專業(yè)知識，還提高了溝通的效率。同時有利于帶教老師梳理臨床藥學(xué)帶教思路，規(guī)范帶教方式，提高帶教的規(guī)范性與同質(zhì)性。

1.4 運用循證藥學(xué)教學(xué)法（EBP）建立藥學(xué)循證思維循證藥學(xué)是將追求證據(jù)、遵循證據(jù)的理念與臨床藥學(xué)學(xué)科相結(jié)合，并應(yīng)用于現(xiàn)代藥物治療實踐的過程中，以達到合理用藥的目的［3］。將循證藥學(xué)教學(xué)法引入帶教中，幫助學(xué)員建立循證思維，一方面有利于中藥臨床藥師掌握解決臨床用藥問題的方法，另一方面可以為藥物治療提供正確的選擇和建議。參加中藥臨床藥師培訓(xùn)的學(xué)員很多從未接觸過循證藥學(xué)，基礎(chǔ)薄弱，如何讓他們建立循證思維，是我們培養(yǎng)過程中的重點。通過帶教老師對一些高質(zhì)量文獻的解讀，使學(xué)員們理解研究中的基本參數(shù)含義。通過解決臨床實際問題，使學(xué)員學(xué)會制定臨床問題的PICO［患者或人群（Patient，P）、干預(yù)措施或暴露因素（Intervention，I）、對比（Comparison，C）、結(jié)果（Outcome，O）］原則，學(xué)會運用文獻檢索，辨識與主題相關(guān)的有效信息，評估所獲信息在臨床中的實用性和有效性。如：急性腦卒中合并房顫的患者如何進行抗凝治療？我們引導(dǎo)學(xué)員按PICO 原則，分別制定P、I、C、O 的主題詞和同位詞，在PubMed、The Cochrane Library、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方等數(shù)據(jù)庫進行檢索，檢索結(jié)果去除重復(fù)文獻后，通過閱讀題目、摘要進行第一次篩選，對符合條件的文獻進行全文閱讀，對完全符合條件的文獻進行結(jié)果合并，得出結(jié)論，對于有積極意義的結(jié)果鼓勵學(xué)員發(fā)表。

1.5 重視培養(yǎng)學(xué)員的人文關(guān)懷中醫(yī)重視情緒對疾病的影響，在疾病治療過程中常常包括對情緒的預(yù)防調(diào)護，因此，對患者的人文關(guān)懷也是中藥臨床藥師的藥學(xué)監(jiān)護內(nèi)容之一。這也與“有時去治愈，常常去幫助，總是去安慰”的職業(yè)精神不謀而合［4］。人文素養(yǎng)是成為一名合格臨床藥師的關(guān)鍵。不管是中藥藥師還是西藥藥師，培養(yǎng)一名好的臨床藥師最需要的是包括職業(yè)素養(yǎng)等核心能力的全面進階式的提高［5］。

在整個培養(yǎng)過程中，我們首先重視帶教老師的政治思想教育和人文教育，加強各類思想文化陣地的建設(shè)、管理。對于學(xué)員的培養(yǎng)，基地針對性地開展人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，如組織學(xué)員參加醫(yī)院、大學(xué)的人文素養(yǎng)講座，定期為學(xué)員推薦人文素養(yǎng)相關(guān)的書籍和電影，組織學(xué)員和帶教老師一起分享讀書和觀影的心得、體會，有重點地為參與臨床實踐的學(xué)員講授人文禮儀、如何關(guān)愛和尊重患者。

2 思考

大部分學(xué)員接受的中藥學(xué)教育主要以中藥藥理、中藥化學(xué)等中藥基礎(chǔ)理論為重點，而并未系統(tǒng)地學(xué)習(xí)中醫(yī)臨床知識。同時也有部分學(xué)員參加工作后也并未直接參加中藥臨床實踐，使得他們在對不同方劑中藥飲片的選擇及使用、中藥的藥對配伍、中成藥的選用方面無從下手。因此，需讓學(xué)員加強中醫(yī)臨床知識和中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)，逐步樹立中醫(yī)臨床思維，以便學(xué)員在臨床實踐中能夠迅速進入角色。在臨床實踐前期，我們有通過與大學(xué)合作，組織學(xué)員前往大學(xué)上課的模式，但由于時間的限制，學(xué)員只能學(xué)習(xí)部分章節(jié)；還有嘗試?yán)镁W(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，讓學(xué)員自主學(xué)習(xí)的模式，但部分學(xué)員主觀能動性不強，未能如期完成課程。如何有效結(jié)合二者，是我們思考的問題。進入臨床實踐后，由于病種及?？朴盟幍木窒扌?，學(xué)員對于中藥和方劑的使用視角不夠開闊。我們將嘗試?yán)妹现嗅t(yī)門診跟診抄方來提高學(xué)員的臨床技能。

另外，我們也要關(guān)注學(xué)員的心理健康，由于周圍環(huán)境的變化以及角色轉(zhuǎn)換的差異，對于從未接觸過臨床的學(xué)員而言，壓力會相對較大，此時需要帶教老師留意學(xué)員，及時疏導(dǎo)學(xué)員的不安情緒，幫助學(xué)員迅速進入臨床藥師的角色。

3 結(jié)語

中藥臨床藥師的培養(yǎng)工作仍處于摸索和探討階段，需要在培養(yǎng)實踐中不斷發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，以構(gòu)建一個系統(tǒng)、完善的培養(yǎng)體系，培養(yǎng)符合臨床需求、具備綜合實踐技能的臨床藥師。