范海燕 宋 慧 宋瑋煒 閆 娟 李 雪 黃禮云

（山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 濟(jì)南 250001）

子宮內(nèi)膜過(guò)薄是目前導(dǎo)致不孕癥的一個(gè)重要的原因，但薄型子宮內(nèi)膜的診斷標(biāo)準(zhǔn)目前還沒(méi)有定論，較多學(xué)者將子宮內(nèi)膜的厚度低于能夠獲得妊娠的閾厚度，稱(chēng)為“薄型子宮內(nèi)膜”［1］，即厚度≤7 mm［2］。良好的子宮內(nèi)膜容受性是胚胎著床的關(guān)鍵，子宮內(nèi)膜厚度作為內(nèi)膜容受性的重要標(biāo)志之一，需要我們探索研究。西醫(yī)認(rèn)為薄型子宮內(nèi)膜的主要成因是反復(fù)地宮腔操作、不恰當(dāng)?shù)厥褂每诜茉兴幒痛倥怕阉幬铩€(gè)人基因的多態(tài)性、高齡及不良的生活習(xí)慣等。其發(fā)病機(jī)制與子宮橈動(dòng)脈的高血流阻抗、腺上皮生長(zhǎng)不良、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）表達(dá)降低及血管發(fā)育不良等有關(guān)。臨床上西醫(yī)治療薄型子宮內(nèi)膜主要是應(yīng)用大量的雌激素，但長(zhǎng)期應(yīng)用對(duì)肝腎功能損傷加大，不良反應(yīng)多，會(huì)增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌及形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)，許多患者依從性較差。而中醫(yī)藥純天然，毒副作用少，能從機(jī)體的整體出發(fā)，辨證論治，多靶點(diǎn)整合，值得臨床探索。本文整理并總結(jié)了近5 年關(guān)于薄型子宮內(nèi)膜的中醫(yī)相關(guān)文獻(xiàn)，旨為中醫(yī)臨床的治療提供參考，開(kāi)辟新思路。

1 中醫(yī)對(duì)薄型子宮內(nèi)膜病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

薄型子宮內(nèi)膜在中醫(yī)學(xué)上沒(méi)有相關(guān)病名的記載，其癥狀、體征與中醫(yī)學(xué)中的月經(jīng)過(guò)少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕癥等疾病相似?！端貑?wèn)·上古天真論》指出：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”?！陡登嘀髋啤吩唬骸敖?jīng)水出諸于腎”“婦人受妊，本于腎氣之旺也，腎旺是以攝精”?！澳I藏精，主生殖”，腎不僅藏先天之精，決定著人體的生殖能力；還資后天水谷之精，有助于化生氣血，為女子的生殖功能提供物質(zhì)基礎(chǔ)。所以腎氣充盛是女子受孕的基礎(chǔ)。如果先天稟賦不足、房事不節(jié)、大病久病傷精耗氣，腎精虧損、腎氣不足，氣血運(yùn)行乏力，沖任虧虛，血海不能滿(mǎn)溢或沖任氣血瘀滯，胞宮內(nèi)膜失養(yǎng)，則月經(jīng)量少。“精血同源”，精能生血，血能養(yǎng)精，“精滿(mǎn)則子宮易于攝精，血足則子宮易于容物”。所以只有精血充足，胞宮才能發(fā)揮其正常的行經(jīng)和孕育胎兒的功能；如果血虛，氣血不足，沖任虧虛，濡養(yǎng)功能下降，不僅不能促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，反而會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜變薄。除此之外，反復(fù)流產(chǎn)、宮腔操作，胞宮為金刃損傷，使胞脈、胞絡(luò)瘀阻，脈絡(luò)不暢，內(nèi)膜失養(yǎng)，子宮內(nèi)膜變薄，難以孕育。所以腎虛血瘀是本病的主要病機(jī)。胡小芳教授認(rèn)為，該病的病因病機(jī)還可以從脾腎虧虛出發(fā)；脾主運(yùn)化水濕，腎主水，如脾腎虧虛，水液代謝失常，聚濕成痰，阻于胞宮，則胞宮失于潤(rùn)養(yǎng)，影響胚胎著床，終致不孕［3］。尤昭玲教授認(rèn)為，薄型子宮內(nèi)膜主要病機(jī)為腎虛血瘀，與脾腎虧虛也有一定關(guān)系，為虛實(shí)夾雜之證；脾為后天之本，氣血化生之源，運(yùn)化水谷精微；腎為先天之本，主生殖，水谷精微下注于腎，腎精充足，則能正常發(fā)揮其生殖功能；若脾腎虧虛，后天無(wú)以助先天，則胞宮失養(yǎng)，子宮內(nèi)膜生長(zhǎng)受限［4］。還有研究［5］認(rèn)為，本病與肝郁有關(guān)。女子生性多郁，或盼子心切，使肝郁氣滯，疏泄失常，血液運(yùn)行不暢，易致瘀血，無(wú)以濡養(yǎng)腎精、腎氣，內(nèi)膜失養(yǎng)，不能攝精成孕。

2 治療

2.1 中西醫(yī)結(jié)合本病的病因病機(jī)雖然較多，但以腎虛血瘀、血虛為主，所以各大醫(yī)家在治療上，以補(bǔ)腎活血、養(yǎng)血為主。尹曉丹［6］研究治療薄型子宮內(nèi)膜，對(duì)照組口服戊酸雌二醇片，治療組在此基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血中藥，并分別從月經(jīng)量、中醫(yī)證候評(píng)分、子宮內(nèi)膜厚度及分型、子宮內(nèi)膜血流指數(shù)等方面進(jìn)行評(píng)估；結(jié)果顯示，以上各方面治療組均優(yōu)于對(duì)照組；臨床妊娠率：治療組為40%，對(duì)照組為14.3%。戊酸雌二醇片配合補(bǔ)腎活血中藥可以有效增加子宮內(nèi)膜厚度及局部血流，提高妊娠率，值得臨床推廣使用。此研究的體外實(shí)驗(yàn)為取患者子宮內(nèi)膜，提取并培養(yǎng)子宮內(nèi)膜干細(xì)胞；SD大鼠分別給予戊酸雌二醇片，補(bǔ)腎活血中藥高劑量、中劑量、低劑量及生理鹽水，每日2 次；連續(xù)給藥3 d 后，取大鼠血清，作用于子宮內(nèi)膜干細(xì)胞；結(jié)果顯示：補(bǔ)腎活血中藥可使子宮內(nèi)膜干細(xì)胞增殖，減少凋亡。劉艷紅等［7］用補(bǔ)腎活血中藥及芬嗎通治療氯米芬促排卵后子宮內(nèi)膜＜7 mm的腎陰虛型薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者，與促排卵后單獨(dú)使用芬嗎通的對(duì)照組相比，聯(lián)合補(bǔ)腎活血中藥的研究組黃體期子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜血流均明顯高于對(duì)照組。治療3 個(gè)周期后的累計(jì)妊娠率，研究組為56.41%、對(duì)照組為44.87%。由此可見(jiàn)，在薄型子宮內(nèi)膜患者的促排卵周期加用補(bǔ)腎活血中藥，可以有效增加患者的子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜血流，提高妊娠率。田穎等［8］認(rèn)為，腎為生殖之根本，如腎精不足，胞脈失養(yǎng)，則血海不能滿(mǎn)溢，繼而月經(jīng)量少，導(dǎo)致不孕。其用補(bǔ)腎培元養(yǎng)宮湯聯(lián)合雌孕激素治療薄型子宮內(nèi)膜患者，方中熟地黃、菟絲子、淫羊藿、枸杞子、黃芪補(bǔ)腎填精，鞏固先天之本；川牛膝、丹參、當(dāng)歸、川芎補(bǔ)血活血通經(jīng)，促進(jìn)胞宮血液運(yùn)行。觀察結(jié)果顯示：與對(duì)照組單獨(dú)使用雌孕激素相對(duì)比，加用補(bǔ)腎培元養(yǎng)宮湯組患者的子宮血流動(dòng)力學(xué)、生殖內(nèi)分泌及妊娠率均高于對(duì)照組。補(bǔ)腎培元養(yǎng)宮湯對(duì)腎虛血瘀型薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者的治療有效，可供臨床參考。

2.2 盆底仿生物電刺激盆底仿生物電刺激是通過(guò)機(jī)械電刺激，直接作用于陰道、子宮及盆底肌肉群等部位，促進(jìn)局部血管平滑肌的收縮和松弛，降低血流阻力，促進(jìn)局部血液循環(huán)。因其不良反應(yīng)少、安全性高，近年來(lái)越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床。孫曉巖等［9］觀察盆底肌肉電刺激對(duì)薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者內(nèi)膜厚度及血流灌注的作用，將薄型子宮內(nèi)膜患者分為觀察組和對(duì)照組各60例，對(duì)照組口服雌孕激素，觀察組在此基礎(chǔ)上從月經(jīng)第5 天應(yīng)用盆底肌肉電刺激，設(shè)置頻率為1～30 Hz、脈寬100～200 μs，并根據(jù)患者的舒適度調(diào)節(jié)刺激的強(qiáng)度，每次30 min，每日1 次，直至排卵期，連續(xù)治療1個(gè)月經(jīng)周期；結(jié)果顯示：治療后觀察組的內(nèi)膜厚度及血流灌注均優(yōu)于治療前及對(duì)照組治療后，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。該研究表明聯(lián)合盆底生物電刺激促進(jìn)局部血液循環(huán)，可以增加薄型子宮內(nèi)膜的治療效果，可供臨床應(yīng)用。李濟(jì)衡等［10］治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者，在應(yīng)用戊酸雌二醇的基礎(chǔ)上加用仿生物電刺激，治療效果顯示聯(lián)合應(yīng)用可以明顯增加子宮內(nèi)膜厚度及血流，提高妊娠率，降低早期流產(chǎn)率。何瑞玲等［11］治療需接受冷凍胚胎移植的薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者，在使用雌激素的基礎(chǔ)上應(yīng)用盆底仿生物電刺激配合中藥湯劑，連用3 個(gè)周期，結(jié)果顯示，患者移植日的子宮內(nèi)膜厚度及內(nèi)膜血流灌注明顯增加，胚胎著床率及臨床妊娠率提高。盆底仿生物電刺激聯(lián)合活血化瘀中藥，從胞宮局部和機(jī)體整體出發(fā)，共同作用，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，提高治療效果，為臨床治療提供新思路。曾昭珍［12］用盆底生物電刺激和護(hù)理及藥物相互配合治療薄型子宮內(nèi)膜患者，試驗(yàn)組在治療前后分別健康宣教，消除患者的心理壓力和不安，月經(jīng)干凈3 d后給予雌激素口服，同時(shí)應(yīng)用生物電刺激治療，每次20 min，每日1 次；對(duì)照組僅口服雌激素；2 組均子宮內(nèi)膜達(dá)8 mm 后移植。結(jié)果：試驗(yàn)組臨床妊娠率為95%（19/20），明顯優(yōu)于對(duì)照組的60%（12/20），盆底生物電刺激和護(hù)理及藥物聯(lián)合使用可有效改善患者子宮內(nèi)膜容受性，提高妊娠率，提升患者的依從性，進(jìn)而保證臨床效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

2.3 中成藥目前，治療薄型子宮內(nèi)膜的中成藥也大量涌現(xiàn)。中成藥雖不如湯劑可隨證加減，但其具有使用及攜帶方便、患者依從性好的特點(diǎn)，值得臨床觀察和了解。張蕊等［13］用金鳳丸聯(lián)合戊酸雌二醇片治療42 例薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者，結(jié)果顯示較單獨(dú)使用戊酸雌二醇片，聯(lián)合金鳳丸可以顯著增加子宮內(nèi)膜厚度、卵泡直徑，提高子宮內(nèi)膜組織中的微血管密度（MVD）及VEGF 表達(dá)，降低子宮血流阻力指數(shù)（RI）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）。金鳳丸聯(lián)合戊酸雌二醇片組妊娠率為54.76%、流產(chǎn)率為7.14%，單純戊酸雌二醇片組妊娠率為21.43%、流產(chǎn)率為26.19%。金鳳丸益氣養(yǎng)血、活血化瘀，聯(lián)合雌激素可有效改善妊娠結(jié)局，適合供臨床使用。王勇［14］用五子衍宗丸合毓麟珠加減治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者，五子衍宗丸補(bǔ)腎填精，毓麟珠湯益氣養(yǎng)血，二者合用，再配伍小劑量的雌激素（2 mg 戊酸雌二醇），可增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜血流，調(diào)節(jié)內(nèi)分泌，提高妊娠率；與單獨(dú)使用大劑量雌激素相比，可減少大量激素類(lèi)藥物對(duì)患者肝腎功能的損害，值得臨床參考應(yīng)用。李莉等［15］用Meta 分析法評(píng)價(jià)近25 年間應(yīng)用復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合西藥治療薄型子宮內(nèi)膜患者的研究，結(jié)果顯示：應(yīng)用復(fù)方玄駒膠囊聯(lián)合西藥的患者，在增加子宮內(nèi)膜厚度、降低患者卵巢血流阻力指數(shù)（RI）、改善臨床妊娠率等方面均優(yōu)于單獨(dú)使用西藥者。復(fù)方玄駒膠囊中黑螞蟻、淫羊藿等溫補(bǔ)腎陽(yáng)，激發(fā)機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能，促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)，對(duì)于腎陽(yáng)虛的患者可參考使用。安曉汾［16］用麒麟丸聯(lián)合戊酸雌二醇治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者，麒麟丸補(bǔ)腎填精、益氣養(yǎng)血，聯(lián)合雌激素使用，可有效增加子宮內(nèi)膜厚度，改善子宮內(nèi)膜的分型，可供臨床應(yīng)用。

2.4 其他

2.4.1 溫針灸梁秋秀等［17］用溫針灸治療薄型子宮內(nèi)膜，選用關(guān)元穴、中極穴、子宮穴及陰交穴等穴位針刺并將艾炷置于針柄點(diǎn)燃灸療，同時(shí)用平補(bǔ)平瀉手法直刺足三里穴、三陰交穴、血海穴、太溪穴及照海穴等穴位，每日1 次，至排卵后內(nèi)膜至9 mm 及以上停止操作；結(jié)果顯示：溫針灸通過(guò)溫通經(jīng)絡(luò)，疏通局部氣血，增加了子宮內(nèi)膜血流灌注及內(nèi)膜厚度，提高了臨床妊娠率，為治療本病開(kāi)辟了新途徑，值得臨床參考使用。

2.4.2 灌腸與電針相結(jié)合潘榮等［18］用中藥灌腸聯(lián)合電針治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥患者，對(duì)照組應(yīng)用雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片紅片，治療組在此基礎(chǔ)上加用中藥灌腸及電針，共治療3 個(gè)月經(jīng)周期；研究發(fā)現(xiàn)2 組子宮內(nèi)膜厚度均有增加，但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療組子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈收縮期峰值血流速度明顯升高，阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)均較前降低，而對(duì)照組治療前后無(wú)明顯變化。這表明子宮內(nèi)膜厚度雖是胚胎著床的一個(gè)重要條件，但子宮內(nèi)膜局部的血流灌注更為關(guān)鍵。可能與灌腸中藥及電針的活血通絡(luò)、疏通局部氣血的作用有關(guān)，值得臨床推廣。

2.4.3 補(bǔ)腎中藥與任脈灸相結(jié)合楊冬梅等［19］用調(diào)沖益氣補(bǔ)腎中藥聯(lián)合任脈灸治療薄型子宮內(nèi)膜不孕癥伴月經(jīng)過(guò)少者。中藥處方中有紫河車(chē)、鹿角膠、菟絲子、熟地黃、益母草、丹參等補(bǔ)腎活血中藥。研究［20］表明，補(bǔ)腎中藥能調(diào)整腎-天癸-沖任-胞宮軸，有類(lèi)雌激素作用，能增強(qiáng)子宮內(nèi)膜的增殖與修復(fù)。任脈主胞胎，起于胞宮，與肝、脾、腎三經(jīng)交會(huì)于曲骨、中極、關(guān)元三穴。艾葉溫經(jīng)活血、暖宮調(diào)經(jīng)，用艾葉灸任脈可起到溫通任脈、補(bǔ)腎健脾疏肝、暖宮調(diào)經(jīng)之功，使氣血調(diào)達(dá)，陰陽(yáng)和合，故而有子也。研究表明，中醫(yī)治療組與單獨(dú)使用西藥組相比，能更好地改善子宮內(nèi)膜血流，增加子宮內(nèi)膜厚度，提高妊娠率，縮短受孕時(shí)間；中醫(yī)治療組受孕率為67.5%、受孕時(shí)間為（68.37±33.62）d，西醫(yī)對(duì)照組受孕率為42.5%、受孕時(shí)間為（90.59±39.31）d。這為中醫(yī)治療薄型子宮內(nèi)膜打開(kāi)了新思路，為不能口服激素類(lèi)藥物的患者找到了治療新方法。

2.4.4 穴位電刺激孟艷麗［21］用穴位電刺激治療薄型子宮內(nèi)膜患者，將電極貼貼于中極、子宮、關(guān)元、三陰交、腎俞及足三里等穴位，將陰道探頭置于陰道內(nèi)，低頻電刺激，每次20～30 min，每天2次，共3個(gè)周期。研究結(jié)果顯示，較單獨(dú)使用西藥，聯(lián)合穴位電刺激組能更好地增加子宮內(nèi)膜厚度，降低子宮動(dòng)脈血流阻力，增加子宮內(nèi)膜血流灌注，可供臨床參考。

3 小結(jié)

薄型子宮內(nèi)膜在臨床上給患者帶來(lái)的最大困擾是不孕癥。良好的子宮內(nèi)膜容受性是胚胎著床的必要條件，子宮內(nèi)膜的厚度、分型及局部血流是評(píng)價(jià)子宮內(nèi)膜容受性的重要指標(biāo)。所以增加子宮內(nèi)膜容受性是治療本病的關(guān)鍵。目前本病的治療以西醫(yī)為主，有一定的效果，但西醫(yī)治療以補(bǔ)充大量雌激素為主，長(zhǎng)期使用有一定的不良反應(yīng)，且有部分患者效果欠佳，順應(yīng)性較差。中藥治療從補(bǔ)腎出發(fā)，活血化瘀，健脾益腎，先后天同補(bǔ)；針灸、灌腸、盆底生物電刺激疏通經(jīng)絡(luò)氣血，能改善局部血液循環(huán)，增加子宮血液灌流量等，均有利于內(nèi)膜的生長(zhǎng)。中醫(yī)從整體神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)出發(fā)，多靶點(diǎn)整合，辨證與辨病相結(jié)合，具有不良反應(yīng)小、治療創(chuàng)傷少等優(yōu)點(diǎn)，易于被患者接受，在一定程度上可以彌補(bǔ)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不足，為西藥治療效果欠佳的患者提供新的治療方法和途徑，為不能耐受西藥者找到新希望。但中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí)尚未形成統(tǒng)一的理論體系，治療方法多種多樣，缺乏規(guī)范治療本病的大樣本統(tǒng)計(jì)，仍需要臨床繼續(xù)研究探索。