李 霞,陳德菊,馬秀明,張 楠

濟(jì)南市第七人民醫(yī)院,山東 250100

近年來,隨著內(nèi)鏡檢查和治療技術(shù)的不斷進(jìn)步,上消化道出血發(fā)生率和死亡率呈下降趨勢(shì),但仍處于較高水平[1]。相關(guān)研究指出,上消化道出血年發(fā)病率為19.4/10萬～67.0/10萬,死亡率為6%～15%[2-3]。非計(jì)劃再入院是指在出院30 d內(nèi),病人因與上次入院相同原因或疾病進(jìn)展再次入院,本次入院直接與上次住院期間的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量及出院隨訪質(zhì)量有關(guān)[4]。目前,國(guó)內(nèi)研究者針對(duì)病人非計(jì)劃再入院進(jìn)行了大量研究,但研究對(duì)象多為冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后病人[5]、腦卒中病人[6]、造血干細(xì)胞移植病人[7],針對(duì)上消化道出血病人的非計(jì)劃再入院研究較少。國(guó)外研究指出,上消化道出血病人非計(jì)劃再入院發(fā)生率高達(dá)13%～16%,且非計(jì)劃再入院后病人死亡率及醫(yī)療費(fèi)用顯著上升[8]。因此,本研究旨在了解上消化道出血病人非計(jì)劃再入院現(xiàn)狀,并分析其影響因素,為后期進(jìn)行上消化道出血病人再入院高危因素早期篩查及干預(yù)提供理論支持。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用病例對(duì)照的方法,選取2021年1月—2022年10月首次在我科住院治療的上消化道出血病人260例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):1)首次入院診斷為上消化道出血;2)年齡≥18歲;3)本次再入院與上次疾病復(fù)發(fā)、惡化相關(guān);4)再入院與上次出院時(shí)間間隔≤30 d。排除標(biāo)準(zhǔn):1)靜脈曲張性出血;2)因復(fù)查、分期手術(shù)原因再入院;3)病歷資料不完整;4)病情惡化,病人死亡或轉(zhuǎn)院治療。

1.2 研究方法

根據(jù)研究目的,查閱文獻(xiàn)、咨詢專家后自行制定資料收集調(diào)查表,通過電子病歷系統(tǒng)調(diào)取研究對(duì)象一般人口學(xué)資料及疾病資料,具體包括性別、年齡、吸煙飲酒史、入院途徑、體質(zhì)指數(shù)(BMI)等。非計(jì)劃再入院病人還需收集病人再入院原因、再入院與上次出院時(shí)間間隔等。

1.3 質(zhì)量控制

由研究者本人任組長(zhǎng),負(fù)責(zé)對(duì)4名資料收集員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),培訓(xùn)內(nèi)容包括研究目的、研究方法、資料收集方法。培訓(xùn)完成后,資料收集員嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)使用統(tǒng)一的資料收集表開展資料收集工作。每周研究者對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行初步檢查,排除、糾正不符合邏輯數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 上消化道出血病人非計(jì)劃再入院現(xiàn)狀

共調(diào)查271例上消化道出血病人,其中6例住院期間死亡,5例轉(zhuǎn)院,最終260例上消化道出血病人中有21例發(fā)生非計(jì)劃再入院,發(fā)生率為8.08%。

2.2 不同特征上消化道出血病人非計(jì)劃再入院狀況比較(見表1)

表1 不同特征上消化道出血病人非計(jì)劃再入院狀況比較

2.3 上消化道出血病人非計(jì)劃再入院影響因素分析

自變量賦值情況見表2。結(jié)果顯示,服用非甾體類抗炎藥、接受內(nèi)鏡檢查、不同年齡,首次住院時(shí)長(zhǎng)是上消化道出血病人非計(jì)劃再入院的主要影響因素(P<0.05),見表3。

表2 自變量賦值情況

3 討論

3.1 上消化道出血病人非計(jì)劃再入院發(fā)生率有待降低

本研究結(jié)果顯示,260例上消化道出血病人中,21例發(fā)生非計(jì)劃再入院,再入院發(fā)生率為8.08%,低于國(guó)外研究結(jié)果[9-10]。這可能與本研究研究對(duì)象限定為非靜脈曲張性出血有關(guān);另一方面可能與數(shù)據(jù)來源及樣本量有關(guān),國(guó)外研究收集的是大樣本、全國(guó)范圍內(nèi)的上消化道出血病例,而因時(shí)間、人力資源受限,本研究?jī)H收集了來自于一所三級(jí)甲等醫(yī)院的上消化道出血病人病例,該醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理水平處于全國(guó)前列。同時(shí),Abougergi等[8]研究指出,非計(jì)劃再入院的發(fā)生,不僅增加了病人痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),同時(shí)也增加了醫(yī)療成本,造成醫(yī)療資源擠兌。Miao等[11]研究指出,上消化道出血病人非計(jì)劃再入院費(fèi)用較首次住院高出15%。因此,這提示廣大醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別上消化道出血病人非計(jì)劃再入院潛在危險(xiǎn)因素,從而進(jìn)行有效干預(yù)是十分重要的。

3.2 上消化道出血病人非計(jì)劃再入院影響因素

3.2.1 服用非甾體類抗炎藥

本研究中,服用非甾體類抗炎藥是上消化道出血病人發(fā)生非計(jì)劃再入院的危險(xiǎn)因素。非甾體類抗炎藥不僅能通過抑制環(huán)氧化酶活性,影響前列腺素合成,降低胃黏膜的自我修復(fù)功能;同時(shí)能通過促進(jìn)白三烯代謝,影響微血管收縮,降低胃黏膜血流灌注;還能抑制血栓素合成,造成人體凝血功能紊亂,增加出血傾向[12]。高齡病人往往合并有心腦血管疾病,在出血停止后往往需繼續(xù)長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥,導(dǎo)致還未完全愈合的出血?jiǎng)?chuàng)面再次發(fā)生出院[13],故病人易因再次出血而非計(jì)劃再入院。這提醒廣大醫(yī)務(wù)工作者,針對(duì)需長(zhǎng)期服用非甾體類抗炎藥物病人,可早期預(yù)防性合理應(yīng)用胃黏膜保護(hù)劑或抑制胃酸藥物,同時(shí)應(yīng)提醒病人定期行大便隱血試驗(yàn),早期發(fā)現(xiàn)出血傾向,避免造成不良后果。

3.2.2 年齡

本研究發(fā)現(xiàn),年齡越大,上消化道出血病人非計(jì)劃再入院風(fēng)險(xiǎn)越高。這可能是因?yàn)?與年輕病人相比,老年病人逐漸出現(xiàn)多器官功能減退及衰竭,胃酸分泌大大減少,胃黏膜血液供應(yīng)不足,胃防御功能減退,易受各種病原菌侵襲。且隨著年齡增長(zhǎng),血管脆性增加,動(dòng)脈硬化嚴(yán)重,血管凝血功能紊亂,正常細(xì)胞再生能力大幅度下降,機(jī)體免疫力、修復(fù)能力下降,導(dǎo)致老年病人出血病因久治不愈[14],易在短期內(nèi)發(fā)生非計(jì)劃再入院。同時(shí),李惠等[15]研究指出,與年輕病人相比,老年病人感覺遲鈍,凝血酶原時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng),對(duì)早期出血不易察覺,易發(fā)生周圍循環(huán)衰竭。因此,在老年病人出院前,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)仔細(xì)評(píng)估病人狀況,做好出院后隨訪安排[16]。

3.2.3 首次住院時(shí)長(zhǎng)

本研究發(fā)現(xiàn),住院時(shí)間是影響上消化道出血病人發(fā)生非計(jì)劃再入院的因素之一,與國(guó)外研究一致。Abougergi等[8]研究指出,住院時(shí)間是上消化出血病人30 d內(nèi)再入院的預(yù)測(cè)因子,住院天數(shù)每增加1 d,病人再入院率增加2%。這可能是因?yàn)樽≡簳r(shí)間長(zhǎng)的病人,病情更為嚴(yán)重,自身合并多種疾病,合并癥負(fù)擔(dān)更重,因?yàn)楦滓虿∏榉磸?fù)再次入院。這提示我們,不僅要關(guān)注住院時(shí)間長(zhǎng)病人的心理狀態(tài)[17],而且要重視其非計(jì)劃再入院的可能性。

3.2.4 接受內(nèi)鏡檢查

本研究中,接受內(nèi)鏡檢查病人非計(jì)劃再入院發(fā)生率低于未接受內(nèi)鏡檢查病人,與Quan等[18]研究一致。Quan等[18]研究指出,接受內(nèi)鏡檢查可使上消化道出血病人再入院率降低25%,Romagnuolo等[19]研究指出,入院后早期行內(nèi)鏡檢查,對(duì)上消化道出血病人預(yù)后有著積極影響,這可能是因?yàn)閮?nèi)鏡檢查不僅能快速確定上消化道出血部位及病因,而且操作簡(jiǎn)單、快捷[20-21];同時(shí),在內(nèi)鏡下可行機(jī)械止血、藥物局部注射,止血速度快[22],可有效降低再出血發(fā)生率。因此,當(dāng)病人無明顯內(nèi)鏡檢查禁忌證時(shí),醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期對(duì)病人行內(nèi)鏡檢查,以明確病因,早期止血,預(yù)防出血復(fù)發(fā),從而減少非計(jì)劃再入院的發(fā)生。

4 小結(jié)

上消化道出血病人非計(jì)劃再入院發(fā)生率處于較高水平,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)引起重視,針對(duì)性地根據(jù)影響因素給予個(gè)體化干預(yù),從而降低上消化道出血病人非計(jì)劃再入院發(fā)生率,提高臨床資源利用效率。