劉佳晨,涂發(fā)妹,謝鈺芬,劉萍萍,吳季敏,馮琦凡

1.南昌大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江西 330006;2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院

在重視潛在健康問(wèn)題,以人的健康為中心的醫(yī)療發(fā)展環(huán)境下,乳腺癌與創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)之間的關(guān)系備受研究者關(guān)注[1]。乳腺癌在診斷與接受治療的過(guò)程中會(huì)使病人遭受潛在的心理壓力與損傷,疾病的沖擊與治療的身體創(chuàng)傷持續(xù)地帶給病人心理痛苦,增加其患PTSD的風(fēng)險(xiǎn),影響治療與生活質(zhì)量[2-3]。PTSD作為一種經(jīng)歷重大創(chuàng)傷事件后與壓力相關(guān)的精神疾病,不僅會(huì)對(duì)心理健康產(chǎn)生影響,還可能導(dǎo)致依從性降低、自殺風(fēng)險(xiǎn)增加等不良后果[4]。因此,加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)乳腺癌病人PTSD的認(rèn)識(shí),采取有效防治與干預(yù)措施是提高病人治療和生活質(zhì)量的關(guān)鍵[5]。本研究主要從乳腺癌病人PTSD的研究現(xiàn)狀、臨床癥狀結(jié)構(gòu)模型以及評(píng)估工具應(yīng)用情況進(jìn)行綜述,旨在為臨床實(shí)踐與后續(xù)研究提供參考。

1 乳腺癌病人PTSD的研究現(xiàn)狀

對(duì)大多數(shù)乳腺癌病人而言,在對(duì)生命造成威脅的同時(shí),也對(duì)其生活造成巨大沖擊,增加了其創(chuàng)傷壓力[3]。在整合38項(xiàng)乳腺癌診治研究的Meta分析中,研究者發(fā)現(xiàn)與從未被診斷患有癌癥的人相比,癌癥的診斷會(huì)使終身PTSD發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加1.66倍,且與乳腺癌診斷后發(fā)生的其他類(lèi)型精神障礙相比,PTSD的發(fā)生率更高[4]。國(guó)外多項(xiàng)研究表明乳腺癌病人PTSD的患病率為6.7%～32.3%[4,6],早期乳腺癌診斷后1年內(nèi)PTSD癥狀的患病率為13%[7],一項(xiàng)大型前瞻性隊(duì)列研究表明,3 343例乳腺癌病人在診斷后第3個(gè)月時(shí)PTSD癥狀的患病率為20.1%[8]。基于國(guó)內(nèi)研究,乳腺癌病人PTSD患病率為7.2%～58.0%[9-10],這與非白種人乳腺癌病人比白種人更有可能被診斷出患有PTSD結(jié)論一致[11]。各研究間患病率的差異可能與研究方法、納入標(biāo)準(zhǔn)以及評(píng)估工具的選擇有關(guān)。

一般來(lái)說(shuō),PTSD的病程發(fā)展存在差異,一些病人隨著時(shí)間的推移癥狀減輕,而另一些病人則發(fā)展為持續(xù)性疾病的慢性軌跡[12-13]。診斷為乳腺癌后,初診為PTSD的病人,在之后4年隨訪的評(píng)估中有34.1%的病人會(huì)出現(xiàn)持續(xù)或更嚴(yán)重的癥狀[14]。這說(shuō)明乳腺癌對(duì)心理健康的長(zhǎng)期影響是巨大的,并且可能比初診時(shí)更加嚴(yán)重。為了揭示乳腺癌病人發(fā)生PTSD的機(jī)制,許多研究開(kāi)展了乳腺癌病人發(fā)生PTSD危險(xiǎn)因素的探索,其涵蓋了臨床、社會(huì)人口學(xué)以及生物學(xué)因素。具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床因素包括手術(shù)類(lèi)型[15]、放療[8]、化療[16]、1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[8]、乳房術(shù)后疼痛綜合征[17]等。社會(huì)人口學(xué)因素包括年齡[4]、婚姻狀況[18]、文化程度[16,18]、種族[18]、精神病史[19-20]、既往創(chuàng)傷經(jīng)歷[6]、社會(huì)支持[21]、年收入[22]、疾病復(fù)發(fā)恐懼[15]等。生物學(xué)因素包括慢性壓力和炎癥反應(yīng)[23],炎癥導(dǎo)致PTSD的機(jī)制可能與通過(guò)恐懼相關(guān)通路的相互作用有關(guān),其對(duì)心理健康的負(fù)面影響甚至超出了PTSD癥狀[24]。PTSD的病程發(fā)展趨勢(shì)與危險(xiǎn)因素的發(fā)現(xiàn)為醫(yī)務(wù)人員制定乳腺癌病人PTSD高風(fēng)險(xiǎn)的早期識(shí)別與治療措施提供了有益參考。

2 乳腺癌病人PTSD臨床癥狀結(jié)構(gòu)模型

臨床癥狀結(jié)構(gòu)模型是揭示心理疾病發(fā)病機(jī)制與病理過(guò)程、發(fā)展評(píng)估工具以及完善疾病預(yù)防和干預(yù)辦法的前提[25-26]。自第5版《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》(DSM-5)發(fā)布以來(lái),基于實(shí)證的DSM-5四因素模型(侵入性癥狀、回避性癥狀、負(fù)性的認(rèn)知與情緒改變癥狀、警覺(jué)性增高癥狀)被提出[27]。然而相關(guān)驗(yàn)證性因子分析發(fā)現(xiàn)其與部分研究人群的擬合較差,表明對(duì)于不同創(chuàng)傷人群PTSD的臨床癥狀結(jié)構(gòu)有所差異[28]。因此確定適合乳腺癌病人PTSD的癥狀結(jié)構(gòu)模型對(duì)于確定核心癥狀群、提高診斷準(zhǔn)確率及降低誤診率尤為關(guān)鍵,故此對(duì)基于實(shí)證與理論研究先后提出的一系列DSM-5代替臨床癥狀結(jié)構(gòu)模型進(jìn)行以下總結(jié),見(jiàn)表1。

表1 DSM-5 PTSD癥狀結(jié)構(gòu)模型

2.1 DSM-5 四因素精神痛苦模型

DSM-5 四因素精神痛苦模型[28]是基于DSM-5標(biāo)準(zhǔn)對(duì)DSM-4四因素精神痛苦模型[29]進(jìn)行修訂得到的,模型由闖入、回避、精神痛苦以及高喚起因子構(gòu)成。與DSM-5 四因素模型相較,該模型將認(rèn)知與心境負(fù)性改變癥狀、合并攻擊行為和魯莽行為、注意力問(wèn)題和睡眠問(wèn)題納入精神痛苦癥狀,代表焦慮和情緒障礙中常見(jiàn)的痛苦感。該模型的優(yōu)勢(shì)是可以在理論與實(shí)證中區(qū)分PTSD的特異癥狀和非特異癥狀。其在基層醫(yī)院病人[30]、美國(guó)成人PTSD病人[28]等人群中得到檢驗(yàn),在乳腺癌病人中也具有良好的擬合度[31]。

2.2 DSM-5 五因素痛苦喚起模型

DSM-5 五因素痛苦喚起模型[22]基于DSM-5標(biāo)準(zhǔn)對(duì)DSM-4 四因素痛苦喚起模型進(jìn)行修訂得到的,由闖入、回避、認(rèn)知和心境的負(fù)性改變、痛苦性喚起以及焦慮性喚起構(gòu)成。這個(gè)模型能解釋DSM-5提出的焦慮和抑郁混合診斷,即病人既不能完全被診斷為抑郁癥,也不能完全被診斷為焦慮癥,而可能表現(xiàn)為焦慮/抑郁混合癥狀。在經(jīng)歷戰(zhàn)爭(zhēng)的退伍軍人[32]、經(jīng)歷恐怖襲擊的青少年幸存者[33]中,比較競(jìng)爭(zhēng)模型(DSM-5模型、DSM-5精神痛苦模型和痛苦性喚起模型),結(jié)果顯示痛苦性喚起模型是最優(yōu)模型。相關(guān)實(shí)證研究也表明該模型在乳腺癌病人中具有較好的擬合度[31]。

2.3 六因素快感缺失模型

六因素快感缺失模型[34]是由闖入、回避、負(fù)性情感、快感缺失、焦慮性喚起與痛苦性喚起構(gòu)成。該模型將認(rèn)知和情緒的消極改變分為2個(gè)不同的因素,分別代表消極和積極的情感變化。該模型在乳腺癌病人中得到檢驗(yàn),擬合度良好[31]。在經(jīng)歷地震成年人[34]、消防員/緊急醫(yī)療技術(shù)人員和警察[35]的樣本中,與其他競(jìng)爭(zhēng)模型比較,快感缺失模型被認(rèn)為是最優(yōu)模型。

2.4 六因素外化行為模型

六因素外化行為模型包括闖入、回避、認(rèn)知和情緒的負(fù)性改變、外部行為、焦慮性喚起和痛苦性喚起性[36]。模型在DSM-5痛苦性喚起模型的基礎(chǔ)上增加了外化行為因子(攻擊行為和魯莽行為),強(qiáng)調(diào)侵犯他人以及對(duì)自己攻擊摧殘的外化行為。該模型在女性PTSD病人亞樣本[36]中得到了初步驗(yàn)證,在乳腺癌病人中也具有良好的擬合度[31]。

2.5 七因素混合模型

Armour等[37]將六因素快感缺失和外化行為模型結(jié)合,構(gòu)成由侵入性癥狀、回避性癥狀、負(fù)性情感、快感缺失、外化行為、焦慮性喚起、痛苦性喚起性癥狀七因素混合模型。目前的證據(jù)支持七因素混合模型為最能描述DSM-5 PTSD的潛在結(jié)構(gòu),模型已經(jīng)證明跨不同年齡組、文化和創(chuàng)傷類(lèi)型的最佳模型擬合[38-39]。除了良好的模型擬合外,混合模型的外部有效性也得到了一些支持[40-41]。季林香[31]以258例乳腺癌病人為樣本的研究檢驗(yàn)了該模型,發(fā)現(xiàn)與其他競(jìng)爭(zhēng)模型(DSM-5模型、DSM-5精神痛苦模型、DSM-5痛苦性喚起模型、DSM-5外化行為模型、DSM-5快感缺失模型和七因素混合模型)相較,七因素混合模型是乳腺癌病人PTSD的最佳癥狀結(jié)構(gòu)模型,這一發(fā)現(xiàn)豐富了PTSD的結(jié)構(gòu)模型理論研究,有助于乳腺癌病人PTSD的診斷。

3 評(píng)估工具及應(yīng)用情況

3.1 DSM-5創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表(PCL-5)

DSM-5 PCL-5[42]用于評(píng)估DSM-5修訂后的PTSD癥狀,包含20個(gè)條目。采用Likert 5評(píng)分法,從“一點(diǎn)也不”到“非?！狈謩e計(jì)0～4分,總得分為0～80分,得分越高表明癥狀越嚴(yán)重,可用作篩查工具或?qū)TSD進(jìn)行臨時(shí)診斷。一般31～33分可作為陽(yáng)性診斷的截?cái)嘀礫43]。該量表基于DSM-5四因素模型廣泛應(yīng)用于災(zāi)后人群與大學(xué)生群體,最新一項(xiàng)研究認(rèn)為DSM-5七因素混合模型對(duì)乳腺癌病人PTSD癥狀進(jìn)行計(jì)分靈敏度更高,更有助于篩查出具有PTSD亞癥狀的病人,在該研究中將PCL-5診斷截?cái)嘀翟O(shè)為34分時(shí),乳腺癌病人PTSD陽(yáng)性率為42.6%[31]。

3.2 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表-特定版本(PCL-S)

PCL-S用于評(píng)估用于任何特殊性創(chuàng)傷事件后的應(yīng)激癥狀,包含17個(gè)條目。通過(guò)對(duì)病人上1個(gè)月癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分,從“完全沒(méi)有”到“非?！狈謩e計(jì)1～5分,總得分為17～85分。該量表中3個(gè)子量表對(duì)應(yīng)DSM-4的三因素模型(闖入與再體驗(yàn)癥狀、主動(dòng)回避情感麻木癥狀以及高喚醒癥狀),將評(píng)分≥50分認(rèn)為顯著PTSD陽(yáng)性,診斷的特異性為0.99,診斷效力為0.96[44]。該量表在乳腺癌病人中已有應(yīng)用[18]。

3.3 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙檢查表-平民版(PCL-C)

自評(píng)量表PCL-C用于常規(guī)非軍事應(yīng)激事件,包含17個(gè)條目,從“完全沒(méi)有”到“非常”分別計(jì)1～5分。該問(wèn)卷主要參照DSM-4三因素模型及診斷標(biāo)準(zhǔn),可以計(jì)算總分和3個(gè)子量表的得分,總分≥50分為PTSD篩查陽(yáng)性臨界點(diǎn),靈敏度為0.82,特異度為0.83,分?jǐn)?shù)越高表明PTSD癥狀越重[45]。該量表在國(guó)內(nèi)乳腺癌病人創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙應(yīng)用較為廣泛[15]。

3.4 戴維森創(chuàng)傷量表(DTS)

DTS[46]主要用于測(cè)量創(chuàng)傷后應(yīng)激癥狀,包含17個(gè)條目。對(duì)病人過(guò)去1周所經(jīng)歷的癥狀的頻率和嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分,每個(gè)條目總分為4分。中文版的DTS由Chen等[47]翻譯,信效度較好。該量表對(duì)應(yīng)DSM-4的三因素模型診斷標(biāo)準(zhǔn)。將劃界分?jǐn)?shù)確定在44分時(shí)診斷的準(zhǔn)確性為85%[47]。Lin等[48]用其評(píng)估以乳腺癌為主的癌癥病人的PTSD癥狀,結(jié)果顯示21.6%病人存在PTSD癥狀。

3.5 事件影響量表修訂版(IES-R)

IES-R[49]主要評(píng)估對(duì)健康事件的侵入性、回避或過(guò)度喚醒的想法,包含22個(gè)條目。病人根據(jù)過(guò)去1周中每個(gè)條目對(duì)他們的癌癥及其治療的痛苦程度對(duì)每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分,從“完全沒(méi)有”到“極度”分別計(jì)0～4分。對(duì)應(yīng)DSM-4三因素模型標(biāo)準(zhǔn)可計(jì)算總分與重新體驗(yàn)、回避/麻木和過(guò)度喚醒3個(gè)分量表得分。總分≥24分提示可能存在與癌癥相關(guān)的PTSD[1]。該量表中文版具有良好的信度和效度[50]。在國(guó)內(nèi)外乳腺癌病人中應(yīng)用也較廣泛[5,11]。

4 小結(jié)

目前,對(duì)于乳腺癌與PTSD間的聯(lián)系仍在不斷地探索中,心理學(xué)領(lǐng)域也對(duì)PTSD癥狀結(jié)構(gòu)進(jìn)行深入研究?；贒SM-5的PTSD的癥狀結(jié)構(gòu)模型得到了大部分的實(shí)證支持,但由于大部分實(shí)證研究對(duì)象單一,對(duì)于乳腺癌病人進(jìn)行PTSD癥狀結(jié)構(gòu)的研究有限,存在一定的局限性和缺少代表性。同時(shí),對(duì)評(píng)估工具的總結(jié)發(fā)現(xiàn)臨床缺乏乳腺癌病人PTSD針對(duì)性評(píng)估工具,且采用PTSD評(píng)估工具的使用較為保守,大多采用DSM-4的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。綜上所述,未來(lái)應(yīng)開(kāi)展更多研究探索基于DSM-5標(biāo)準(zhǔn)下的乳腺癌PTSD最優(yōu)臨床癥狀結(jié)構(gòu)模型,發(fā)展適應(yīng)乳腺癌病人使用的PTSD評(píng)估工具,從而針對(duì)乳腺癌病人建立PTSD的精準(zhǔn)診斷,為有效評(píng)估與臨床心理護(hù)理提供更多的實(shí)踐基礎(chǔ)。