李慧文,謝茗珠

復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,上海 200032

放療是一種利用放射線輻射治療疾病的方法,特別是對惡性腫瘤的治療。大約70%腫瘤病人治療過程中需要使用放療[1]。任何治療都會伴隨不良反應(yīng)產(chǎn)生,放療皮膚反應(yīng)是常見的局部反應(yīng)。2011年Gieringer等[2]研究發(fā)現(xiàn)接近90%病人放療期間會出現(xiàn)皮膚反應(yīng)。歐美國家對于放療皮膚反應(yīng)評估和護(hù)理有了較為系統(tǒng)的循證領(lǐng)域研究和實踐,形成了較多的循證資源。2017年美國一份關(guān)于急性放射性皮炎的預(yù)防和治療實踐模式調(diào)查中發(fā)現(xiàn),709名醫(yī)生中51.4%使用循證治療[3]。國內(nèi)臨床上對于放療皮膚反應(yīng)的關(guān)注較為局限,常規(guī)評估和處理基于經(jīng)驗;藥物方面基于經(jīng)驗推薦使用且方法和頻次不盡相同。臨床評估缺乏,管理不統(tǒng)一,健康教育內(nèi)容跟目前的循證證據(jù)不甚相同,給皮膚反應(yīng)預(yù)防和管理帶來爭議。本研究主要是將放療皮膚的評估與護(hù)理的實踐證據(jù)引入臨床,形成放療科對于皮膚反應(yīng)的評估與護(hù)理流程及科學(xué)的干預(yù)策略,繼而促使臨床護(hù)士循證理念及行為得到提升,降低放療皮膚反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度,使臨床護(hù)理質(zhì)量得到持續(xù)改進(jìn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

證據(jù)應(yīng)用的臨床場景為上海市某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院,基線審查是選取2019年5月—2019年7月在放療科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的放療病人以及41名臨床護(hù)士作為研究對象。2021年8月—2021年10月開展證據(jù)應(yīng)用,收集符合納入標(biāo)準(zhǔn)的放療病人以及36名臨床護(hù)士作為研究對象。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn):1)在放療科工作,工作年限>6個月;2)自愿參加該研究。護(hù)士排除標(biāo)準(zhǔn):因孕產(chǎn)假、病假等不在崗。病人納入標(biāo)準(zhǔn):1)明確診斷為惡性腫瘤且需要放射治療的病人;2)納入時放療次數(shù)<5次;3)沒有明確診斷的皮膚疾病;4)認(rèn)知無障礙;5)自愿參加該研究。病人排除標(biāo)準(zhǔn):1)病情危重病人;2)放療開始前放療區(qū)域皮膚非正常狀態(tài)病人。

1.2 方法

1.2.1 證據(jù)總結(jié)

1.2.1.1 確立循證問題

根據(jù)Joanna Briggs Institute(JBI)臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)程序,按照基線質(zhì)量審查、臨床實踐變革、第2輪質(zhì)量審查3個步驟實施,以PIPOST原則為指導(dǎo),形成基于循證的最佳護(hù)理。本研究目標(biāo)人群(population,P):惡性腫瘤放療病人;干預(yù)措施(intervention,I):放療皮膚反應(yīng)評估與護(hù)理,包括I1皮膚反應(yīng)評估,I2皮膚護(hù)理,I3健康教育;應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員(professional,P)不設(shè)定;結(jié)局(outcome,O):O1皮膚反應(yīng)發(fā)生率,O2皮膚反應(yīng)嚴(yán)重級別等;證據(jù)應(yīng)用場所(setting,S)不設(shè)定;證據(jù)類型(type of evidence,T):指南、證據(jù)總結(jié)、證據(jù)推薦,系統(tǒng)評價。

1.2.1.2 組建證據(jù)應(yīng)用團(tuán)隊

本項目團(tuán)隊成員8名,包括護(hù)理部副主任1名,負(fù)責(zé)項目總體把控;放療科主任醫(yī)師1名,負(fù)責(zé)實踐過程中醫(yī)療部分的審核以及醫(yī)護(hù)患之間的協(xié)調(diào)統(tǒng)一;護(hù)士長1名負(fù)責(zé)實踐過程的協(xié)調(diào)、監(jiān)督及審查;護(hù)理研究者1名負(fù)責(zé)循證實踐過程的指導(dǎo)與反饋與培訓(xùn);骨干護(hù)士4名負(fù)責(zé)開展實踐、問題收集數(shù)據(jù)采集等。部分團(tuán)隊成員經(jīng)過系統(tǒng)的“循證護(hù)理”的系統(tǒng)培訓(xùn)和考核,熟練掌握循證護(hù)理的程序及方法。

1.2.1.3 獲取證據(jù)及設(shè)定審查指標(biāo)

按照證據(jù)金字塔模型[4],PIPOST結(jié)構(gòu)式,以“radiation therapy skin reaction/radiotherapy skin reaction/radiation dermatitis/radiotherapy dermatitis/放療皮膚反應(yīng)/放射性皮炎”“assessment/評估,skin care /nursing/皮膚護(hù)理,education/教育”為關(guān)鍵詞,檢索JBI圖書館、美國國立指南網(wǎng)(NGC)、加拿大安大略注冊護(hù)士協(xié)會網(wǎng)站(RNAO)、美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network,NCCN)、the Cochrane Library、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)等數(shù)據(jù)庫及指南網(wǎng)站,檢索時間為建庫至2018年4月。證據(jù)資源納入標(biāo)準(zhǔn):1)研究對象為惡性腫瘤放療病人;2)干預(yù)措施為皮膚反應(yīng)評估、皮膚護(hù)理、健康教育;3)結(jié)局指標(biāo)為皮膚反應(yīng)發(fā)生率,皮膚反應(yīng)嚴(yán)重級別,病人舒適度;4)次要結(jié)局指標(biāo)為穿衣困難情況、病人滿意度。排除標(biāo)準(zhǔn):姑息放療病人、內(nèi)照射病人、傳統(tǒng)綜述。

檢索數(shù)據(jù)庫獲得2 660篇文獻(xiàn),其中相關(guān)專業(yè)網(wǎng)站文獻(xiàn)2 054篇,通過查重、閱讀標(biāo)題與摘要篩選后獲得43篇文獻(xiàn),根據(jù)指南證據(jù)的更新時間排除2000年之前文獻(xiàn),獲得20篇,檢索全文獲取12篇,全文閱讀后符檢索主題,獲得10篇,系統(tǒng)評價采用(Oxman-Guyatt Overview Quality Assessment Questionnaire,OQAQ)量表,指南使用臨床指南研究與評價系統(tǒng)(AGREE Ⅱ)量表評價。最終納入6篇文獻(xiàn)[5-10],詳見表1。其中4篇來自于JBI,因其方法學(xué)不同未使用相關(guān)量表評價,評價其原始文獻(xiàn)后予以全部納入。文獻(xiàn)[5]評價結(jié)果為較高水平。2013年腫瘤支持治療多國協(xié)會毒性反應(yīng)組急慢性放療反應(yīng)的預(yù)防和治療的臨床實踐指南[6],評價結(jié)果多數(shù)維度專家評價在30%～60%,同時結(jié)合指南全面評價的2個條目“指南總體質(zhì)量得分”“是否愿意推薦該指南”,最后納入該指南。

表1 納入文獻(xiàn)的一般資料

按照2014年JBI證據(jù)等級及推薦系統(tǒng)對進(jìn)行等級劃分,根據(jù)證據(jù)的FAME(feasibility,appropriateness,meaningfulness,effectiveness)屬性進(jìn)行篩查最終獲取6條證據(jù)。結(jié)合臨床情景,考慮適應(yīng)性、經(jīng)濟(jì)承受能力以及潛在風(fēng)險情況下,團(tuán)隊討論最終形成12條審查指標(biāo)。但證據(jù)可操作性及干預(yù)性有限,后續(xù)檢索相關(guān)延伸證據(jù)和指南,獲取納入文獻(xiàn)[11],經(jīng)循證護(hù)理研究者、放療科醫(yī)生、護(hù)理管理者等專家進(jìn)行證據(jù)論證,最終增加了證據(jù)7和證據(jù)8,詳見表2。

表2 納入證據(jù)及臨床審查指標(biāo)

1.2.2 基線審查

1.2.2.1 對象及方法

基線審查從2019年5月—2019年7月在某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院放療科選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的放療病人以及41名臨床護(hù)士作為研究對象。采用現(xiàn)場觀察法,查閱臨床資料,電子記錄,調(diào)查問卷等方法,由科室護(hù)士長和研究者進(jìn)行核查記錄。

1.2.2.2 評價指標(biāo)

1)證據(jù)審查指標(biāo)執(zhí)行率,根據(jù)制審查記錄表對護(hù)理措施及護(hù)士行為情況進(jìn)行判斷,符合記“√”,否則為“×”,計算百分比。2)護(hù)士放療皮膚反應(yīng)知識水平,自行設(shè)計問卷,專家評審變異系數(shù)指數(shù)(CVI)為0.967 6。共有27個條目,分基礎(chǔ)和循證相關(guān)照護(hù)知識,答對計1分,答錯或不清楚計0分。分?jǐn)?shù)越高表明知識掌握程度越好。3)病人放療皮膚反應(yīng)知識水平,自行設(shè)計問卷,專家評審CVI為0.952 4。共有21個條目,包括皮膚清洗、自我照護(hù)等,答對計1分,答錯或不清楚計0分。分?jǐn)?shù)越高表明知識掌握程度越好。4)放療皮膚反應(yīng)發(fā)生率,記錄病人放療前及末次放療后皮膚照片,盡量自然光源下使用同一設(shè)備,由3名骨干成員按照歐洲腫瘤研究與治療協(xié)會RTOG標(biāo)準(zhǔn)[12]劃分嚴(yán)重等級。如有分歧,第3名成員復(fù)核后予以定論。

1.2.2.3 基線結(jié)果

基線審查指標(biāo)3、指標(biāo)4、指標(biāo)5、指標(biāo)8執(zhí)行率分別為8.50%、32.99%、36.20%、100.00%,其余指標(biāo)執(zhí)行率均為0。護(hù)士有效問卷為47份,得分為(21.02±1.67)分?；A(chǔ)知識正確率高于80%,但放療嚴(yán)重等級、皮膚反應(yīng)產(chǎn)品使用、頭部放療洗頭發(fā)等方面(循證證據(jù))正確率<80%。病人問卷發(fā)放和回收140份,有效124份,得分為(11.06±2.87)分。在皮膚清洗、嚴(yán)重等級區(qū)分、皮膚反應(yīng)相關(guān)產(chǎn)品選擇、剃須刀使用正確率不足80%。其中對皮膚彈性影響、護(hù)膚品及保護(hù)劑使用、是否可以游泳、膠帶使用等正確率低于20%。放療皮膚反應(yīng)發(fā)生率調(diào)查病人83例,其中直腸癌41例,淋巴瘤6例,胃癌1例,乳腺癌35例,嚴(yán)重程度0級、1級、2級、3級發(fā)生率為13.25%、62.65%、15.66%、8.43%,總發(fā)生率為86.75%。

1.2.3 障礙因素分析與對策擬定

團(tuán)隊通過頭腦風(fēng)暴法,魚骨圖分析證據(jù)應(yīng)用可能遇到的障礙,提出可能應(yīng)對措施。主要障礙包括缺乏評估意識,評估工具使用頻率低;缺乏工作流程或策略指導(dǎo)干預(yù)落實;科室無培訓(xùn)及考核等。根據(jù)現(xiàn)有資源和證據(jù)制定應(yīng)對措施,包括開展培訓(xùn),制定干預(yù)策略或流程,評估工具使用方法,健康教育資料的制作與宣傳的策略等。

1.2.4 證據(jù)應(yīng)用

1.2.4.1 知識培訓(xùn)與考核

1)護(hù)士長和護(hù)理研究者通過多媒體課件、紙質(zhì)版資料等形式進(jìn)行現(xiàn)場培訓(xùn),包括放療皮膚損傷原理、危害及高危因素,嚴(yán)重程度評估方法、相關(guān)循證知識和概念、證據(jù)內(nèi)容、審查指標(biāo)形成和干預(yù)措施及指導(dǎo)策略等。培訓(xùn)為3次,每次30 min。2)護(hù)理操作部分,由護(hù)理研究者示教操作并回復(fù)示教,臨床中研究者觀察臨床護(hù)士指導(dǎo)和健康教育情況,在晨交班時完成問題反饋。

1.2.4.2 多學(xué)科策略制定與實施

參考癥狀管理指南[11]:放射性皮炎形成多學(xué)科放療皮膚反應(yīng)護(hù)理與管理策略。將多學(xué)科不同功能和不同嚴(yán)重程度的處理流程結(jié)合制定流程,由責(zé)任護(hù)士對放療病人進(jìn)行皮膚評估,衛(wèi)生指導(dǎo),促進(jìn)舒適與預(yù)防,疼痛管理,健康教育,護(hù)理操作指導(dǎo);放療科醫(yī)師負(fù)責(zé)日常治療,預(yù)防感染及并發(fā)癥處理等;傷口治療師會診嚴(yán)重皮膚反應(yīng)的處置等。根據(jù)干預(yù)策略制定了不同皮膚反應(yīng)管理措施(護(hù)士使用版),指導(dǎo)不同級別皮膚反應(yīng)處置。

1.2.4.3 制訂評估及健康教育工具

結(jié)合證據(jù)、臨床情境制訂了放療皮膚反應(yīng)評估表,包括部位、顏色、局部及全身表現(xiàn)、嚴(yán)重等級等。病人床位設(shè)置評估板,常規(guī)及動態(tài)記錄病人皮膚變化和伴隨癥狀。設(shè)計了健康教育手冊紙質(zhì)版和二維碼版,包括定義、危害及高危因素、預(yù)防措施、不同部位及病種放療注意事項、嚴(yán)重程度分級及對照圖例、生理鹽水濕敷和坐浴具體流程等。張貼于宣傳欄和病房,電子版置入床旁Pad供病人隨時查閱。

1.2.5 證據(jù)應(yīng)用后審查

證據(jù)應(yīng)用根據(jù)多學(xué)科皮膚管理策略,對病人放療皮膚進(jìn)行常規(guī)的評估和記錄,反饋與處置,開展基于循證的多模式的健康教育。護(hù)士長及研究者根據(jù)審查表進(jìn)行審核和反饋,不斷深化證據(jù)應(yīng)用使其落地。結(jié)局指標(biāo)同基線審查。

1.2.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 審查指標(biāo)執(zhí)行率

審查指標(biāo)1～指標(biāo)12執(zhí)行率分別為84.56%、100.00%、100.00%、61.76%、100.00%、82.35%、72.06%、100.00%、70.59%、100.00%、75.00%、89.70%。相較于基線執(zhí)行率,最高提升率為100.00%,最低達(dá)到28.77%。

2.2 護(hù)士放療皮膚反應(yīng)的知識水平

護(hù)士知識水平結(jié)果后期得分高于前期,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),后期1個條目低于80%,放療后水皰處置正確率低于前期,可能原因題目設(shè)置模糊,臨床中分情況判斷,放療期不允許破壞水皰,結(jié)束后可采用濕性愈合原理視水皰大小去處理水皰。研究者對該條目進(jìn)行再次培訓(xùn)以糾正錯誤觀念。循證方面證據(jù)正確率得到大幅提升。見表3。

表3 護(hù)士證據(jù)應(yīng)用前后放療皮膚反應(yīng)的知識水平

2.3 病人放療皮膚反應(yīng)知識水平

病人知識水平結(jié)果后期得分高于前期,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。后期正確率最低為34.2%,較前期提高20.5%。病人知識水平得到提升,說明在病人健康教育方面效果較為明顯。見表4。

表4 病人證據(jù)應(yīng)用前后放療皮膚反應(yīng)的知識水平

2.4 放療皮膚反應(yīng)發(fā)生率

調(diào)查病人95例,鑒于科室收治計劃調(diào)整,其中直腸癌8例,淋巴瘤2例,胃癌1例,乳腺癌81例,宮頸癌1例。乳腺皮膚反應(yīng)發(fā)生率由86.75%降至66.32%。見表5。

表5 證據(jù)應(yīng)用前后放療皮膚反應(yīng)發(fā)生率 單位:%

3 討論

3.1 循證護(hù)理實踐最佳證據(jù)的應(yīng)用規(guī)范了臨床護(hù)理人員皮膚管理行為

隨著放療次數(shù)和劑量累加,皮膚反應(yīng)逐漸顯現(xiàn),對病人外在形象、身體舒適感、部分軀體功能以及心理感受產(chǎn)生不同程度影響,臨床中護(hù)士培訓(xùn)、病人不良反應(yīng)評估、健康教育及藥品推薦方面基本基于臨床經(jīng)驗。此次循證實踐納入了放療皮膚反應(yīng)的預(yù)防與評估,不同嚴(yán)重程度處理,健康宣教及護(hù)理操作等證據(jù),強化了臨床護(hù)士證據(jù)意識,通過可視化干預(yù)策略結(jié)合臨床情景及病人意愿提供適宜的干預(yù)措施,達(dá)到提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量目的。證據(jù)審查指標(biāo)執(zhí)行率最低提升28.77%,最高100.00%,有據(jù)可循且逐步提升,可以看出臨床實踐改變了“以經(jīng)驗為主”[13]的護(hù)理行為,有效規(guī)范了臨床護(hù)理人員照護(hù)行為。

3.2 循證護(hù)理實踐能提高護(hù)士和病人放療皮膚反應(yīng)相關(guān)知識認(rèn)知

循證護(hù)理實踐可促進(jìn)護(hù)理知識、研究結(jié)果向臨床實踐轉(zhuǎn)化。護(hù)士在實踐中扮演評估者、教育者、管理者等角色,護(hù)士知識水平和認(rèn)知很大程度影響病人對于疾病以及不良反應(yīng)認(rèn)知和應(yīng)對,護(hù)士在實踐中學(xué)習(xí)證據(jù)傳播應(yīng)用證據(jù)。通過護(hù)士實踐前后知識得分情況可以看出,循證護(hù)理實踐能提高護(hù)士放療皮膚反應(yīng)相關(guān)認(rèn)知;通過各條目分析在循證相關(guān)知識方面的提升明顯。

病人是信息的最終接受者也是應(yīng)用者,本次實踐病人的知識水平得到提升,針對之前存在的理念如“使用珍珠粉保護(hù)皮膚;使用蘆薈膠保濕,預(yù)防皮膚反應(yīng),放療皮膚不能碰水等”得以糾正,并在病人自助微信群中得以傳播。

3.3 循證護(hù)理實踐能降低放療皮膚反應(yīng)發(fā)生率及嚴(yán)重程度,改善病人結(jié)局

本組病人放療皮膚反應(yīng)發(fā)生率下降了20.43%。Ⅰ級反應(yīng)降低了21.59%,Ⅱ級反應(yīng)提高了6.44%,Ⅲ級反應(yīng)降低了5.27%,表明證據(jù)臨床實踐規(guī)范了護(hù)士行為,提高了干預(yù)行為執(zhí)行率,在皮膚反應(yīng)的預(yù)防和管理方面發(fā)揮了主要作用,因此皮膚反應(yīng)發(fā)生率降低,嚴(yán)重程度出現(xiàn)了不同程度的降級和動態(tài)變化,總體趨向于改善護(hù)理結(jié)局。說明實踐可以有助于放療皮膚反應(yīng)法的預(yù)防和管理。

4 小結(jié)

目前循證實踐逐步在臨床中開展,盡管與研究、研究利用、質(zhì)量改進(jìn)內(nèi)涵方面有所不同[14],但它是傳播證據(jù)的一種范式,目前可用于臨床問題發(fā)掘,優(yōu)化知識、規(guī)范臨床行為,改善護(hù)理質(zhì)量/結(jié)局,彌補實踐與證據(jù)之間的差距。可以看作是優(yōu)化臨床護(hù)理質(zhì)量,促進(jìn)護(hù)理發(fā)展的一種方法。護(hù)理學(xué)科是基于經(jīng)驗發(fā)展起來的,很多臨床護(hù)理方法或常規(guī)是長期摸索形成。循證實踐開展前期對臨床問題進(jìn)行了系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索及質(zhì)量評價,有方法學(xué)支持,在病人層面給予了更多關(guān)注,納入病人意愿。做到有理有據(jù),尊重病人需求和意愿。這是未來護(hù)理發(fā)展的趨勢,以證據(jù)和指南為骨架,植根于臨床,促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量不斷改進(jìn)提升。