張黎瑛
我國對結核的記載起始于商周,在中國古籍中,肺結核被稱為“傳尸”“癆瘵”“肺癆”等?!秲冉洝贰峨y經》《金匱要略》等醫(yī)籍中無肺癆病,大多歸于“虛損”“虛勞”一類病證中,并描述了與肺癆主癥相似的臨床表現(xiàn)。如《靈樞·玉版》篇說:“咳,脫形;身熱,脈小以疾?!?900年后,在我國醫(yī)籍中出現(xiàn)結核之名詞,但中醫(yī)和民間習慣仍稱之為“癆病”。
數(shù)千年來,我國醫(yī)學對結核病的認識隨著醫(yī)學科學的發(fā)展而演變,大約分為三個階段。
一是漢代以前,認為肺結核屬于虛勞病的范疇,如《素問·玉機真臟論》言:“大骨枯槁,大肉陷下,胸中氣滿,喘息不變,內痛引肩項,身熱,脫肉破胭……肩髓內消?!?/p>
二是從漢代至唐代,古人已經認識到肺結核具有傳染性。華佗《中藏經》中之《傳尸論》提出“癆病”傳染之說。唐·王燾《外臺秘要·傳尸方》進一步說明了本病的危害:“傳尸之疾……莫問老少男女,皆有斯疾……不解療者,乃至滅門?!睍x代《肘后備急方》進一步認識到本病具有傳染性,指出“死后復傳之旁人,乃至滅門”,并創(chuàng)立“尸注”“鬼注”之名。
三是宋代以后,對結核病的病因機理的認識日趨系統(tǒng)、完善。元朝葛可久《十藥神書》收載十方,是我國現(xiàn)存第一部治療肺癆的專著?!兜は姆āぐA瘵》倡“癆瘵主乎陰虛”之說,突出病理重點,確立了滋陰降火的治療大法。明代《醫(yī)學入門·癆瘵》指出“潮、汗、咳嗽、見血,或遺精、便濁,或泄瀉,輕者六癥間作,重者六癥兼作”,概要地提示了本病的6個主癥。明代虞摶《醫(yī)學正傳·勞極》則提出“抗癆殺蟲”和“補虛培元”兩大治療原則,迄今仍然對肺癆病的治療具有重要指導意義。
總之,中醫(yī)學認為此病一則外因感染,二則內傷。外因感染為“瘵蟲”傷人,內傷為素體虛弱、氣血不足,陰精耗損導致此病。病變在肺,可累及脾腎二臟,甚則傳及五臟。病理性質以陰虛為主。
中醫(yī)對肺結核的辨證,須按病理屬性,結合臟腑病機進行分型。區(qū)別陰虛、陰虛火旺、氣虛的不同,掌握肺與脾、腎的關系。臨床以肺陰虧損多見,如進一步演變發(fā)展,則表現(xiàn)為陰虛火旺,或氣陰耗傷,甚至陰陽兩虛。病位主要在肺,肺陰虛為主,常易及腎,并可涉及心肝,致陰虛火旺;肺氣虛者,常易及脾,致氣陰耗傷。久延癥重,由氣虛而致陰虛,則可病損及腎,表現(xiàn)出陰陽兩虛之候。參照中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標準《中醫(yī)病證診斷療效標準》,肺結核主要分為四種類型。
1.肺陰虧損干咳,咳聲短促.少痰或痰中有時帶血,如絲如點,色鮮紅,午后手足心熱,皮膚干灼,或有少量盜汗,口干咽燥,胸悶隱痛,舌質紅,苔薄少津,脈細或兼數(shù)。
2.陰虛火旺咳嗆氣急,痰少質黏,反復咯血,量多色鮮,五心煩熱,顴紅,心煩口渴,或吐痰黃稠量多,急躁易怒,胸脅掣痛,失眠多夢,男子夢遺,女子月經不調,骨蒸潮熱,盜汗量多,形體日漸消瘦,舌質紅絳而干,苔薄黃或剝,脈細數(shù)。
3.氣陰耗傷咳嗽無力,痰中偶夾有血,血色淡紅,氣短聲低,神疲倦怠,午后潮熱,熱勢一般不劇,身體消瘦,食欲不振,面色眥白,盜汗顴紅,舌質嫩紅,邊有齒印,苔薄,脈細弱而數(shù)。
4.陰陽兩虛痰中或見夾血,血色暗淡,咳逆喘息少氣,形體贏弱,勞熱骨蒸,面浮肢腫,潮熱,形寒,白汗、盜汗,聲嘶失音,心慌,唇紫,肢冷,五更腹瀉,口舌生糜,男子滑精、陽痿,女子經少、經閉,舌光質紅少津,或舌質淡體胖,邊有齒痕,脈微細而數(shù),或虛大無力。
補虛培元和治癆殺蟲為肺癆治療的基本原則,故治療遵循《醫(yī)學正傳·勞極》提出“一則殺其蟲,以絕其根本,一則補其虛,以復其真元”的兩大治則。根據(jù)患者體質強弱而分別主次,但應重視補虛培元,增強機體正氣,以提高抗病能力。調補臟腑,重點在肺,兼顧脾腎,并應注意臟腑整體關系。治療大法根據(jù)“陰虛”的病理特點,以滋陰為主,火旺者兼以降火。如合并氣虛、陽虛者,又當同時兼顧。殺蟲主要是針對病因治療。治療避免過用燥熱、苦寒、升散、克伐的方藥,因燥烈易動火,苦寒易化燥,升散克伐易耗氣傷陰,對本病不利。至于具體處理,須按其肺陰虧虛、陰虛火旺、氣陰兩虛、陰陽兩虛等不同證候,予以治療。
1.肺陰虧損滋陰潤肺、清熱殺蟲。予月華丸加減。天冬10克,麥冬10克,生地6克,熟地6克,山藥5克,百部6克,沙參5克,川貝5克,茯苓10克,阿膠3克,三七3克,獺肝5克,菊花9克,桑葉9克。
本方功能補虛殺蟲、滋陰鎮(zhèn)咳、化痰止血??杉影俸?、玉竹以增滋補肺陰之力。若痰中帶血,宜加白及、白茅根、藕節(jié)、仙鶴草以和絡止血;若低熱不退,宜加銀柴胡、功勞葉、地骨皮以清退虛熱,兼以殺蟲;若神疲食少,宜加太子參以甘平養(yǎng)胃。
2.陰虛火旺補益肺腎、滋陰降火。予以百合固金湯合秦艽鱉甲散加減。百合10克,麥冬20克,玄參10克,生地10克,熟地15克,鱉甲9克,知母5克,秦艽5克,用銀柴胡9克,地骨皮9克,青蒿5克,川貝母9克,百合9克,甘草3克,桔梗9克,當歸5克,白芍9克,白及5克,百部9克,龜板5克,阿膠3克,五味子9克。
本方功能培補肺腎、滋陰降火。若咳痰量多黃稠,宜加桑白皮、海蛤殼、魚腥草以清化痰熱;反復咳血不止者,宜加紫珠草、丹皮、大黃炭或十灰散以涼血止血;盜汗嚴重者,宜加煅牡蠣、煅龍骨、浮小麥以斂營止汗;夢遺者加山萸肉、芡實、金櫻子滋補腎陰、澀精;胸脅掣痛者,加川楝子、延胡索、廣郁金以和絡止痛;煩躁失眠者,加酸棗仁、夜交藤、珍珠母以寧心安神。服本方易膩胃礙脾,故須酌加砂仁、香櫞、佛手等醒脾理氣之品,以除滋膩礙脾之弊。
3.氣陰耗傷養(yǎng)陰潤肺、益氣健脾。予以保真湯加減。太子參5克,白術5克,黃芪9克,茯苓9克,炙甘草3克,麥冬9克,天冬9克,生地3克,五味子5克,當歸9克,白芍5克,熟地9克,地骨皮9克,黃檗3克,知母5克。
本方有補氣養(yǎng)陰、兼清虛熱的功能??人蕴迪。杉幼陷?、款冬、蘇子等溫潤止嗽;咳血可酌加阿膠、仙鶴草、三七配合補氣藥,共奏益氣攝血之功;骨蒸、盜汗者可加鱉甲、牡蠣、五味子、浮小麥以補陰除蒸斂汗;如便溏、腹脹、食少等脾虛癥狀明顯者,應酌加扁豆、山藥、薏苡仁、蓮肉等甘淡健脾,并去知母、黃檗苦寒傷中以及生地、熟地、當歸滋補礙脾之弊。
4.陰陽兩虛溫補脾腎、滋養(yǎng)精血。予以補天大造丸加減。黃芪10克,人參5克,山藥5克,枸杞子10克,龜板5克,鹿角5克,紫河車3克,地黃5克,當歸9克,酸棗仁9克,遠志5克,白芍5克。
本方具有溫養(yǎng)精氣、培補陰陽的功能。若腎虛氣逆喘息可配冬蟲夏草、紫石英等攝納腎氣;心慌可加柏子仁、丹參、五味子寧心安神;五更腹瀉者,加入肉豆蔻、補骨脂以補腎固腸。忌投地黃、阿膠等滋膩之品。