夏添

DRG的實質(zhì)就是根據(jù)出院病人的各種診療數(shù)據(jù)，以及主診斷及對病人施加治療的方法進行研究，通過對相似案例的歸類，可以為各大醫(yī)院提供更加合理的診斷和治療，達到“同病同治同價”的目的。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，對各項經(jīng)濟行為進行了全方位的管理，并提出了要加強對財政支出的控制和約束，以保證財政支出的正常運轉(zhuǎn)，從而提高財政支出的效益，實現(xiàn)財政支出的有效控制?！禗RG/DIP支付方式改革三年行動計劃》于2021年11月公布，確定了全面實施DRG/DIP制度的時間節(jié)點，為實現(xiàn)由按項目支付向按價值支付轉(zhuǎn)變的制度變革，全面吹響了“集結(jié)號”。本文立足于醫(yī)療保險付費模式的實質(zhì)，結(jié)合TBM的特征，建立了以“病組”為中心的 TBM，以適應(yīng) DRG付費模式的變化。

一、DRG醫(yī)保支付改革如何影響醫(yī)院全面預算績效管理

（一）DRG醫(yī)療費用制度改革拓寬醫(yī)療機構(gòu)的合作范圍，挖掘預算規(guī)劃水平

以醫(yī)院的預算管理為出發(fā)點，從人、財、物三個角度，對“病組”進行了分析，并在此基礎(chǔ)上，對“臨床路徑”進行了探討。對數(shù)據(jù)等資源進行合理的配置，構(gòu)建跨部門、跨職業(yè)組和跨專業(yè)的行為規(guī)范，將醫(yī)療質(zhì)量與經(jīng)濟效益有機地結(jié)合起來，從而激發(fā)了臨床科室的內(nèi)在動力，促使科室注重精益、精準、精細成本控制，主動尋求醫(yī)保、病案、財務(wù)。信息和其他各個因素相互協(xié)調(diào)，從而能夠轉(zhuǎn)變以往對預算的錯誤認識，認為其僅僅是金融機構(gòu)的一種管理方法，加大了各個預算單位之間的協(xié)作力度。預付費的引入使得預算的管理者、執(zhí)行者對于將來醫(yī)療保險的提前支付、病人的價值變得合理。對團體的原理和報酬標準有了較好的了解。確定參加工作的單位、職責和所需的支援工具。在病群管理的過程中，對病群管理的資源消耗、流程的科學性和資源支出的合理性，以及病群管理的目標和目標的設(shè)定等問題進行了探討。這對進一步推進醫(yī)院預算管理工作具有重要意義。

（二）DRG醫(yī)保支付改革迫使醫(yī)院細化預算編制顆粒度，深挖預算管控精度

從“按項付費”到“DRG”“超支”不補償，若不能有效控制，將導致醫(yī)院的“超支”增加；由于各疾病群的支付水平存在著巨大的差別，導致年度預算表與年度終算表的差別，使得預算收益難以測算，預算成本難以確定，預算精度也難以保障。而在傳統(tǒng)的基于收入和支出的預算制下，由于醫(yī)療行為的不合理，導致病組出現(xiàn)虧損，醫(yī)院收支失衡。同時，預算到院、科室已不能滿足精細管理的需求，這就要求醫(yī)院把預算做到病組。另外，“項目支付”側(cè)重于對“總體”的制約，不能達到對“基本”的控制；然而，DRG這種方式，促使醫(yī)院按照 DRG支付的方式，對各疾病組的收支進行調(diào)整，這將會對醫(yī)療行為和費用進行有效的控制，這樣，就能提前設(shè)定醫(yī)療費用的標準，并加以控制。中間路徑優(yōu)化，實時提示，通過對結(jié)果的分析與反饋，對各部門的收入費用進行精確的控制。

（三）DRG醫(yī)療費用制度變革推動醫(yī)院重新構(gòu)建業(yè)績評價途徑和改進預算業(yè)績評價制度

“一體化支付”改革后，醫(yī)療機構(gòu)以“粗放型”的發(fā)展模式轉(zhuǎn)變，“醫(yī)師的診療行為”成為決定醫(yī)療機構(gòu)收入和支出的重要因素。沒有“迭代變革”，只有“增收”無“增效”；增加收入的醫(yī)療保險被拒支付，增加收入變?yōu)樵黾映杀?。除對患者的治療費用外，對其他因素也要予以考慮，包括病群費用、CMI、新技術(shù)和新服務(wù)在內(nèi)的其他因素，以保證新技術(shù)和新業(yè)務(wù)的順利發(fā)展，將三級公立醫(yī)院救治緊急和危重病人的職能發(fā)揮到極致，對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進行激勵并對其進行規(guī)范，將降低成本、提高效率的工作進行落實。

二、以 DRG技術(shù)為中心構(gòu)建全面預算績效管理的實現(xiàn)途徑

在 DRG支付方式下，以 DRG監(jiān)控體系為支撐，以 DRG精確評價為導向，面向 DRG疾病患者開展深入研究。注重對費用的管理，做到了有限制的有目標、有控制的有參考、有提前的有計劃，一套完整的互動系統(tǒng)，事中有管控，事后有獎勵、有懲罰。

（一）以 DRG技術(shù)為中心，構(gòu)筑全面預算績效管理頂層設(shè)計的“1+2+3”支持架構(gòu)

建立DRG的預算與業(yè)績管理工作領(lǐng)導機構(gòu)，對各部門的預算指標進行統(tǒng)一，并對各部門之間的職責進行劃分。首先，根據(jù)各地區(qū)每年財政支出的增幅情況，將各地區(qū)各科室的支付比例、支付標準與上年同期各科室的支付比例相聯(lián)系，以“節(jié)支、增效益、減本”為宗旨。以“調(diào)整結(jié)構(gòu)”為指導思想，對“成本壓縮比”“醫(yī)療服務(wù)收入比例”“藥物消耗比例”等進行了詳細規(guī)定。其次，要加大 DRG的實施力度，由醫(yī)院院長和秘書擔任領(lǐng)導，科室主任和財務(wù)主任擔任主要負責人，財務(wù)部、質(zhì)量部、績效部、采購部、醫(yī)療保險、醫(yī)療檔案協(xié)同工作。最終，根據(jù)自己的工作任務(wù)，按照職責分工，承擔目標任務(wù)，定目標組的原則，從病人群的事前、事中、事后著手，明確所需的參與部門，準備內(nèi)容，協(xié)同控制標準，對分析和反饋的方式進行改進，構(gòu)建分析和反饋體系，并進行規(guī)劃和實施。

（二）構(gòu)建兩大支持系統(tǒng)，推動預算與業(yè)務(wù)的深度結(jié)合，確保 DRG整個過程的順利運轉(zhuǎn)

建立 DRG系統(tǒng)，實現(xiàn)病群資料全程控制：整合 HIS、病案、成本核算、物流系統(tǒng)、結(jié)算系統(tǒng)等，以突破信息之間的壁壘。本系統(tǒng)能對患者的主要診斷、主要操作、合并癥及并發(fā)癥進行診斷，對病人進行分類。

建立DRG預算的分析與反饋團隊，為實現(xiàn)目標提供支持。為了讓成本管理的概念和有關(guān) DRG的知識能夠完全融入業(yè)務(wù)流程中，增強成本管理的意識，在 DRG的運作過程中，打通業(yè)務(wù)和數(shù)據(jù)的阻塞；利用病案，專業(yè)的業(yè)績分析組，并發(fā)揮管理學優(yōu)點。有時，會有醫(yī)院的專業(yè)分析員到臨床來幫助醫(yī)師理解及分析數(shù)據(jù)。要準確找到控制成本和控制時間的科室，控制團隊，控制患者，以及控制患者的個體。在實施過程中，各管理部門要嚴格執(zhí)行病組臨床路徑，做到病組臨床路徑的標準化和規(guī)范化，使運行管理真正落到實處。

要以“三個抓手”為指導，不斷優(yōu)化臨床路徑，強化病案質(zhì)量管理，實行績效考核。一是按照醫(yī)院的實際需求，按照醫(yī)院的診斷、治療等要求，以醫(yī)院為中心，以科室為中心，建立一條符合醫(yī)院實際情況、科室要求、患者需求、診斷治療原則、有針對性的臨床路徑。其中包括：手術(shù)/麻醉、檢驗檢查等的診斷、基本的護理工作，以及所用的藥物和時間、耗材。計算術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的標準化治療費用和標準化住院日數(shù)。二是要強化醫(yī)療記錄的質(zhì)控。各科室應(yīng)主動開展 DRG相關(guān)知識的學習與考核，以增強醫(yī)務(wù)人員對 DRG與病案首頁填寫的意識，并及時反饋患者在填寫過程中出現(xiàn)的問題。

（三）重新構(gòu)建“業(yè)績核算+評價”雙輪驅(qū)動的業(yè)績制度，以求質(zhì)與效的雙贏

為保證預算的有效執(zhí)行，醫(yī)院采取“業(yè)績核算+評價”的辦法，對各科室進行了全面的評估，并對其進行了指導。在“項目支付”模式下，我國的財政預算業(yè)績考核方法有“多勞多得”的趨勢，其重點在于工作數(shù)量，從而導致“多干”的現(xiàn)象。但在 DRG模式下，實行超支分擔，結(jié)余留用，“優(yōu)勞優(yōu)得”，并在此基礎(chǔ)上，以DRG模式為基礎(chǔ)，對原有的績效計算方法進行了改進，并將患者的支付結(jié)果納入患者的管理之中，從而促進科室對患者的治療流程和治療行為的規(guī)范。

在考核指標的設(shè)定上，在以“控費、提效、降成本、調(diào)結(jié)構(gòu)”為總目標的前提下，按照《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》及當?shù)亍禗RG點數(shù)法付費考核辦法》要求，以“年度規(guī)劃—履行職責—預算目標—業(yè)務(wù)內(nèi)容”為線索，以合理治療、預防醫(yī)療保險拒付為出發(fā)點，明確相關(guān)責任主體，明確工作過程及重點步驟，明確責任主體。建立多層次、多維度的評價指標體系；從運營效益、服務(wù)質(zhì)量、可持續(xù)發(fā)展等角度出發(fā)。綜合以上四個因素，我們認為，綜合考慮 CMI、 DRG接種率、病例質(zhì)量等因素，可以對合并科室的工作績效進行考核。將臨床路徑的人組率等與 DRG管理相匹配的指標，以及將分解住院、15天內(nèi)返住率、低風險組死亡率等納入醫(yī)保的評估指標中，對歸口部門和預算科室進行分級評估。將醫(yī)院分為外科、非外科、急診三個科室。根據(jù)麻醉與各行政功能部門之間的業(yè)務(wù)與管理功能差異，對麻醉與各行政功能部門進行評估。并對其進行分類考核，從而對臨床學科建設(shè)的方向進行正確的引導，提高急危重癥的治療能力，確保 DRG的有效實施。

三、結(jié) 語

綜上所述，依據(jù)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院成本核算規(guī)范的通知》的要求，醫(yī)院要明確費用計算單位，并將住院 DRG病群進行分類，做好費用數(shù)據(jù)的收集和整理，根據(jù)實際情況采取一種合理的費用分攤方法，采用自上而下法、自下而上法和成本收入比法中的一種，對其進行多次的統(tǒng)計和改進，使其計算的結(jié)果更符合實際情況。此外，醫(yī)院應(yīng)建立完善的數(shù)字化采集、傳輸、儲存信息系統(tǒng)，為成本數(shù)據(jù)源的精確采集和成本核算提供支撐，并與本地區(qū)DRG醫(yī)保支付管理信息系統(tǒng)有效對接，保證 DRG成本分組數(shù)據(jù)和規(guī)則與醫(yī)保定價數(shù)據(jù)同源，使得測算的DRG成本能夠準確反映患者的實際資源消費，并能夠根據(jù)成本核算結(jié)果來確定。明確年度預算的總成本，將其分解到科室、醫(yī)療組和個體，厘清各項成本和費用的可能結(jié)余，以充分調(diào)動職工對預算的積極性。