楊元媛 王家烯 彭圓媛 吳金華 李飛燕 林田 高碧云

(廣西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院,廣西 南寧 530021)

近年來,大眾審美水平及口腔衛(wèi)生保健意識不斷提高,正畸治療被患者廣泛接受。傳統(tǒng)正畸療程較長,正畸周期約為2～3年[1-2]。正畸過程中牙齒的移動是機(jī)械作用力下牙周組織重建的結(jié)果,由牙齦、牙槽骨、牙骨質(zhì)等各部分共同參與,長時(shí)間的正畸治療會導(dǎo)致與牙周相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的概率升高,如牙齦退縮、黑三角、骨量不足、根面暴露等[3]。因此,預(yù)防性增加牙周軟硬組織、縮短正畸療程是減少正畸患者牙周并發(fā)癥的常用手段。研究[4-5]表明,行牙周組織再生結(jié)合骨皮質(zhì)切開術(shù)(periodontal corticotomy regenerative surgery,PCRS)不僅可以縮短關(guān)閉間隙時(shí)間[6]、增加術(shù)區(qū)下頜前牙區(qū)骨組織的厚度,還可增加角化齦寬度及唇舌向牙齦厚度,從而有效降低正畸治療中牙周軟硬組織缺陷的風(fēng)險(xiǎn),提高正畸過程中患者牙周組織的健康和安全性[7-8]。為保證PCRS的順利完成,口腔?？谱o(hù)士對該術(shù)式的熟練配合極為重要。2020年6月-2022年12月我院收治了30例需行PCRS的患者,現(xiàn)將護(hù)理配合體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 選取2020年6月-2022年12月在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院需行PCRS的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;唇側(cè)骨厚度<1.0 mm。排除標(biāo)準(zhǔn):患有全身系統(tǒng)性疾病(包括血液性疾病、心臟病、糖尿病、未經(jīng)控制的高血壓等);患有中、重度牙周炎;術(shù)區(qū)有阻生牙及多生牙者。最終納入患者30例,其中,男性患者12例,女性患者18例,年齡20～42歲,平均年齡為(31.00±5.76)歲,均確立了正畸治療方案,牙周?？漆t(yī)生通過對患者口腔錐束CT檢查分析,評估得出患者牙槽骨骨量不足,同意進(jìn)行PCRS手術(shù)。

1.2手術(shù)方法 常規(guī)進(jìn)行碘伏消毒、鋪無菌巾,在術(shù)區(qū)行局部浸潤麻醉。術(shù)者在術(shù)區(qū)唇頰側(cè)行保留齦乳頭切口,翻開唇頰側(cè)全厚瓣至牙齒根方,用高速渦輪機(jī)在唇頰側(cè)牙根間牙槽骨上行縱向骨皮質(zhì)切開,穿透骨皮質(zhì)至骨松質(zhì),并在其余骨皮質(zhì)表面打散在小孔。將骨粉均勻填充各骨皮質(zhì)切開處并覆蓋牙根表面牙槽骨,覆蓋自體濃縮生長因子(concentrated growth factors,CGF)膜。將唇側(cè)瓣復(fù)位,用5-0可吸收線將牙齦行改良褥式縫合。手術(shù)過程見圖1～圖8,掃二維碼獲取。

1.3結(jié)果 30例手術(shù)均順利進(jìn)行,患者術(shù)中未出現(xiàn)暈厥、嘔吐等現(xiàn)象。PCRS術(shù)后均未出現(xiàn)感染、發(fā)熱等并發(fā)癥,7 d后復(fù)診時(shí)手術(shù)創(chuàng)面愈合良好。3個(gè)月后復(fù)診,復(fù)診率100%?；颊呖谇诲F束CT顯示:植骨材料與周圍正常骨組織界限模糊,結(jié)合良好;患者手術(shù)部位唇側(cè)牙槽骨厚度均增加至≥1 mm,牙齦退縮現(xiàn)象有明顯改善,即軟硬組織增量達(dá)到預(yù)期效果。

2 護(hù)理配合

2.1術(shù)前評估與護(hù)理

2.1.1術(shù)前隨訪 術(shù)前1 d電話隨訪患者,與患者再次確認(rèn)手術(shù)時(shí)間,囑患者勿空腹,但也不宜進(jìn)食過多,避免嘔吐。詢問患者病史:排除對手術(shù)有潛在影響的疾病,詢問患者近期身體狀況,包括有無發(fā)熱、感冒、女性患者是否在例假期,有無服用阿司匹林、華法林等抗凝血藥物。

2.1.2術(shù)前檢查 評估患者常規(guī)檢查的完善情況,包括口腔全景X線片、口腔錐束CT、血常規(guī)、凝血4項(xiàng)。

2.1.3評估焦慮情況和健康知識掌握情況 主管護(hù)士使用 Kessler10量表評估患者是否存在焦慮心理,并對患者平日的口腔健康行為情況進(jìn)行了解,從而給患者進(jìn)行針對性的心理疏導(dǎo)和健康知識宣教,進(jìn)而緩解患者焦慮情緒,增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心。

2.2手術(shù)準(zhǔn)備

2.2.1環(huán)境準(zhǔn)備 手術(shù)室術(shù)前行常規(guī)環(huán)境消毒,地板用500 mg/L的含氯消毒液濕式拖擦待干,并用紫外線燈照射30 min以消毒空氣,物品表面則使用75%酒精濕巾擦拭消毒。為緩解患者緊張情緒,在手術(shù)室內(nèi)播放舒緩的輕音樂。

2.2.2用物準(zhǔn)備 (1)常規(guī)用物準(zhǔn)備:無菌手術(shù)衣、一次性帽子、口罩、面罩、無菌手套、無菌手術(shù)包、孔巾、口鏡、紗布、棉球、棉簽、碘伏、皮膚消毒液、器械盒、無菌避污管套、吸引器,在電腦桌面打開口腔錐束CT以便醫(yī)生隨時(shí)查看。(2)器械準(zhǔn)備:牙科高速渦輪機(jī)、顯微鏡、高速鉆頭、碧藍(lán)麻注射器、刀片(11#、12#)、持針器、止血鉗、牙齦分離器、骨膜剝離器、骨鑿、骨形刀、骨銼、拉鉤、齦下刮治器、齦上潔治器、牙鑿、顯微口鏡、牙周探針、5-0可吸收縫線、眼科剪、線剪、無菌小鋼杯、5 mL黏膜注射器。(3)藥物準(zhǔn)備:0.9%氯化鈉注射液(0～4 ℃)、阿替卡因腎上腺素、復(fù)方氯己定含漱液、布洛芬片、交沙霉素片。(4)植入物準(zhǔn)備:Geistlich Bio-Oss可吸收骨填充材料。(5)CGF膜制備:采血針頭、真空負(fù)壓離心試管、離心加速機(jī)、壓膜器。

2.3術(shù)中配合

2.3.1患者身份核查 熱情接待患者至手術(shù)室牙科治療椅上,核對患者身份,確認(rèn)患者已進(jìn)食、身體狀況無異常后,與患者講解手術(shù)注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)同意書。

2.3.2手術(shù)配合 (1)再次核對患者后,給患者抽取2管血液各10 mL,并置于真空負(fù)壓離心試管中進(jìn)行離心,待13 min后將已分層的血樣從離心機(jī)取出備用。(2)倒取適量復(fù)方氯己定含漱液囑患者含漱,給患者佩戴護(hù)目鏡,與醫(yī)生核對操作牙位,根據(jù)治療牙位調(diào)節(jié)椅位及燈光,使用皮膚消毒液和碘伏消毒液分別消毒患者口周和口內(nèi)。(3)打開顯微鏡,調(diào)節(jié)各參數(shù)至視野清晰,將醫(yī)生手持把手處避污并消毒。(4)開一次性口腔檢查盤,傳遞阿替卡因腎上腺素,協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行局部麻醉。(5)開無菌包,遵循無菌原則將無菌物品打開并投遞至治療臺上,連接牙科手機(jī),并調(diào)試好轉(zhuǎn)速及出水量,協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行避污操作。(6)更換無菌手套,在術(shù)區(qū)鋪無菌孔巾,充分暴露治療部位。(7)醫(yī)生翻瓣后護(hù)士協(xié)助拉鉤,及時(shí)用吸引器吸凈血液、唾液,使術(shù)野充分暴露并保持清晰。(8)醫(yī)生切開骨皮質(zhì)至骨松質(zhì)時(shí),使用0～4 ℃的生理鹽水間斷沖洗冷卻,防止過熱導(dǎo)致骨細(xì)胞壞死。(9)根據(jù)醫(yī)囑核對所需骨粉型號和數(shù)量并打開,投遞至治療臺上。(10)將已完成離心的血樣中層,即CGF纖維蛋白凝膠層從離心管中夾出,使用壓膜器將凝膠層壓制,擠出多余水分后CGF膜即成型。(11)協(xié)助醫(yī)生植入骨粉及CGF膜后,配合醫(yī)生減張縫合齦瓣,過程中用無菌紗布點(diǎn)蘸吸凈滲出血液。(12)操作結(jié)束后檢查患者口腔,確認(rèn)無異物后方可讓患者合嘴。(13)準(zhǔn)備彈性繃帶協(xié)助醫(yī)生在患者頦部稍固定,以防止CGF膜及骨粉移位,又可起到壓迫止血作用。(14)術(shù)中心理護(hù)理:術(shù)中安慰、鼓勵(lì)患者,如聽到尖銳的器械聲、高速渦輪機(jī)轉(zhuǎn)動聲時(shí)不要害怕,并告知患者手術(shù)的進(jìn)展,減輕患者心理負(fù)擔(dān)。

2.4術(shù)后護(hù)理

2.4.1術(shù)后觀察 手術(shù)結(jié)束后,囑患者在椅位上休息15～30 min,觀察有無不適癥狀。

2.4.2植入物登記 將使用后的骨粉名稱、廠家、型號、批號、使用者及患者姓名填寫至“植入物使用登記本”中,并貼上骨粉產(chǎn)品合格證。

2.4.3告知術(shù)后注意事項(xiàng) (1)遵醫(yī)囑給予患者消炎藥、止痛藥和漱口液,消炎藥需按說明連續(xù)口服3～5 d,止痛藥在必要時(shí)服用,復(fù)方氯己定含漱液則需在每次刷牙后含漱。(2)阿替卡因腎上腺素作用約2 h,故術(shù)后2 h后方可進(jìn)食,以防止患者咬傷。傷口愈合期間不可進(jìn)食過燙、過硬和辛辣刺激的食物,勿吸煙、飲酒、熬夜等。(3)術(shù)日當(dāng)天勿刷牙和用力漱口,勿舔吸傷口。愈合期要注意口腔衛(wèi)生,采用改良巴氏刷牙法清潔牙齒,進(jìn)食后要及時(shí)漱口,學(xué)會常規(guī)使用牙線、牙縫刷。(4)給患者冰塊間斷冰敷,并告知患者手術(shù)局部有腫脹屬正常現(xiàn)象,一般5～7 d腫脹可逐漸消退。(5)手術(shù)結(jié)束后,再次評估患者的心理狀態(tài),并作出相應(yīng)的心理護(hù)理。(6)囑患者7 d后復(fù)診,如有不適,隨時(shí)復(fù)診,責(zé)任護(hù)士將在術(shù)后1 d進(jìn)行微信、電話隨訪,請患者保持通訊暢通。

2.5動態(tài)隨訪 將患者納入PCRS術(shù)后健康教育微信群中,備注每個(gè)患者的手術(shù)信息,分別在術(shù)后1 d、30 d、90 d進(jìn)行回訪,動態(tài)掌握患者的情況,對于患者提出存在的困難和問題進(jìn)行及時(shí)的回復(fù)、解答。給患者發(fā)布口腔健康知識,并在群內(nèi)成立口腔衛(wèi)生維護(hù)小組,讓術(shù)后患者每天在進(jìn)行口腔清潔后打卡。及時(shí)通知患者按時(shí)復(fù)診,從而完成實(shí)時(shí)、動態(tài)、全程的PCRS術(shù)后患者的隨訪。

3 討論

3.1手術(shù)效果 臨床上發(fā)現(xiàn),正畸患者來診的目的有很多,其中最主要的是排齊牙齒、改善面型和咀嚼功能的提升;患者由于接受正畸療程長、費(fèi)用較高的特點(diǎn),因此對治療效果的期待值高,對醫(yī)生、護(hù)士的要求就更高[9]。相比于其他類型的錯(cuò)牙合畸形患者,骨性Ⅲ類錯(cuò)牙合畸形患者的牙周軟硬組織不足情況更為常見,特別是下前牙區(qū)域,進(jìn)行PCRS手術(shù)是改善此類狀況的常用方法。北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究[10]表明,在平均隨訪(3.70±1.05)年的研究周期中,納入的119顆患牙經(jīng)過牙周-正畸-正頜聯(lián)合治療后,牙周表型改善,長期效果穩(wěn)定,表明PCRS手術(shù)可降低牙周并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。

3.2手術(shù)配合難度 相較于一般的牙周組織再生手術(shù),PCRS手術(shù)步驟更多、需準(zhǔn)備的物品更繁雜。為確保PCRS手術(shù)安全順利進(jìn)行、提高手術(shù)效果,高水平的護(hù)理技術(shù)配合必不可少。PCRS手術(shù)過程較長、操作復(fù)雜,需有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和護(hù)士默契配合才能順利完成。為保證患者全程能在安全舒適的狀態(tài)下進(jìn)行手術(shù),護(hù)士要進(jìn)行一系列的工作:術(shù)前1 d隨訪,與患者確認(rèn)手術(shù)時(shí)間及需做的術(shù)前準(zhǔn)備;術(shù)日接待和評估患者,給患者進(jìn)行口腔健康知識宣教,評估患者的心理狀態(tài),為患者進(jìn)行針對性的心理護(hù)理;手術(shù)開始前準(zhǔn)備好環(huán)境、用物、藥品、植入物等,術(shù)中準(zhǔn)確配合,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,并要隨時(shí)觀察患者的病情變化,安慰患者,實(shí)行生物—心理—社會護(hù)理模式,關(guān)注患者的各層次需求。此外還需要進(jìn)行口內(nèi)攝影等手術(shù)資料的收集,術(shù)后進(jìn)行微信、電話動態(tài)隨訪等。這些工作都要求責(zé)任護(hù)士具備足夠的細(xì)心、耐心、同理心以及責(zé)任心。每個(gè)步驟的順利進(jìn)行和護(hù)士對手術(shù)過程的熟悉、對護(hù)理操作的熟練以及充分的用物準(zhǔn)備都密不可分。

3.3口腔攝影 攝影是牙科不可或缺的一部分,也是一項(xiàng)重要的口腔護(hù)理臨床技術(shù);拍出高質(zhì)量、標(biāo)準(zhǔn)化的口內(nèi)照片對于口腔病例收集、學(xué)術(shù)交流以及與患者溝通病情等方面都具有重要的意義[12]?？谇粚？谱o(hù)士經(jīng)過規(guī)范化的培訓(xùn)掌握了口內(nèi)攝影技術(shù)并能在術(shù)中快速準(zhǔn)確地拍攝出合格的手術(shù)照片,提高了醫(yī)生和患者的滿意度、保證了手術(shù)流程的順利進(jìn)行。

3.4心理護(hù)理 患者術(shù)中多有緊張、焦慮情緒,護(hù)士要善于觀察,給患者營造一個(gè)輕松、舒適的診療環(huán)境。研究[13]表明,在手術(shù)中播放舒緩音樂、對患者進(jìn)行心理護(hù)理,不僅可以有效減輕患者的焦慮情緒、減輕疼痛感受,還能增加手術(shù)安全性。

3.5口腔健康指導(dǎo) 除了術(shù)中的準(zhǔn)確高效配合之外,本研究也很重視患者術(shù)后的口腔維護(hù),這是提高手術(shù)預(yù)后的關(guān)鍵。PCRS手術(shù)效果的穩(wěn)定性很大程度上取決于患者日常菌斑控制的效果。我們采取的方案是在患者術(shù)后進(jìn)行健康宣教,為提高患者離院后的口腔健康行為效果,我們采取了微信動態(tài)隨訪的方式;根據(jù)患者反饋的信息,了解到其目前的口腔維護(hù)情況和菌斑控制情況,從而行個(gè)性化指導(dǎo),提高患者的依從性,提高了手術(shù)成功率[14]。研究[15]發(fā)現(xiàn),與標(biāo)準(zhǔn)教育相比,動畫視頻在臨床和非臨床環(huán)境中都具有改善學(xué)習(xí)的作用;使用動畫對提高觀眾的學(xué)習(xí)有積極影響,包括外科疾病和糖尿病。因此,本研究中,主管護(hù)士定期在微信群里推送相關(guān)的口腔衛(wèi)生科普視頻及信息,豐富患者口腔衛(wèi)生知識,從而對其口腔健康行為改善有積極的影響。

3.6CGF膜制備技術(shù)的護(hù)理配合 有研究[16]表明,在根尖刮治術(shù)的治療基礎(chǔ)上與CGF聯(lián)合填充,治療3個(gè)月和6個(gè)月后觀察患者骨吸收量,相對于對照組,實(shí)驗(yàn)組的骨吸收量顯著降低;此外,實(shí)驗(yàn)組的骨密度值也高于對照組。由此可看出,應(yīng)用CGF對骨組織缺損的修復(fù)有促進(jìn)作用。CGF膜制備是一項(xiàng)比較新的口腔技術(shù),在臨床操作中,手術(shù)配合護(hù)士應(yīng)熟練掌握CGF膜的離心、制備等操作流程,操作過程中認(rèn)真查對,防止出現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)。

綜上所述,PCRS圍術(shù)期針對性的健康宣教及心理護(hù)理、術(shù)前充分的用物準(zhǔn)備、術(shù)中高效護(hù)理配合、術(shù)后常規(guī)護(hù)理和動態(tài)隨訪,可增強(qiáng)患者對手術(shù)的信心,保證手術(shù)流程順利進(jìn)行、減少術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生,對牙周組織再生結(jié)合骨皮質(zhì)切開術(shù)的成功及改善患者術(shù)后的口腔衛(wèi)生行為、提高患者牙周維護(hù)治療的依從性有積極作用,有效降低了正畸治療過程中牙周軟硬組織缺陷的風(fēng)險(xiǎn)。