張青青 顧鶯 周英鳳 王文超 王穎雯 金蕓

(1.復旦大學護理學院,上海 200032;2.復旦大學附屬兒科醫(yī)院,上海 201100)

近年來,證據(jù)應用研究呈明顯上升趨勢。障礙因素的分析是證據(jù)應用中至關重要的環(huán)節(jié),系統(tǒng)全面地評估障礙因素有助于研究者制定適宜的變革策略,推動證據(jù)在臨床實踐中成功轉化和應用。國內(nèi)報告的證據(jù)臨床轉化項目中,障礙因素包括資源不足、缺乏外界支持、缺少變革權力、知識不足、醫(yī)療設施不夠完備、醫(yī)護工作負荷重、缺少管理層的支持等[1]。采用的障礙因素分析主要有2種方法[2],包括在知識轉化理論、模型或框架的指導下以及運用品質(zhì)管理工具如魚骨圖、SWOT分析法進行分析。以上方法雖為研究者提供了指導性的框架,引導研究者從實踐環(huán)境、組織管理、實踐者、證據(jù)等多個角度分析障礙因素,但均缺乏具體的評估條目,且因評估者對各種理論模型的理解不一,使得障礙因素分析的系統(tǒng)性和全面性難以保證。

健康服務領域研究成果應用的行動促進框架(promoting action on research implementation in health service,PARIHS)[3],后被修訂為“整合式健康服務領域研究成果應用的行動促進框架”(promoting action on research implementation in health services integrated framework,i-PARIHS)[4]是探討實施因素間關系的理論框架之一。該框架的提出者Kitson和Harvey教授在其《在醫(yī)療保健中實施循證實踐:促進指引》[5]專著中,基于該理論框架的核心觀點,形成了“促進指引清單”,幫助促進者識別證據(jù)臨床轉化中的促進及障礙因素,并據(jù)此制定變革策略。本課題組開展的證據(jù)臨床轉化項目中已嘗試使用“促進指引清單”來識別促進和障礙因素,積累了一定的該工具的使用經(jīng)驗[6-7]。i-PARIHS框架的核心觀點為:證據(jù)的成功應用取決于促進、變革、接受者、組織環(huán)境4個核心元素,其中促進(facilitation)是促使個人、小組和團隊有效合作從而實現(xiàn)共同目標的過程,作為活性元素貫穿證據(jù)應用全過程。促進者需要對變革、實施變革的個人和團隊、內(nèi)外部環(huán)境有充分的認識?！按龠M指引清單”從變革、接受者、組織環(huán)境3個維度分析促進和障礙因素。在獲得Kitson教授團隊授權后,本研究小組對“促進指引清單”進行正式的解讀,旨在為國內(nèi)研究者全面系統(tǒng)的分析障礙因素提供可用性工具。

1 促進指引清單的變革維度

在證據(jù)應用過程開始前,促進者首先要考慮需要促進的“是什么”,即變革的內(nèi)容是什么?！白兏?innovation)”是“證據(jù)(evidence)”的延展,從宏觀的角度審視“知識”的產(chǎn)生、傳播及在不同組織環(huán)境中的應用,是證據(jù)應用的內(nèi)容和重點。促進指引清單在變革維度共有6個條目,從變革涉及的人群、證據(jù)的性質(zhì)、可及性、新穎程度、證據(jù)的優(yōu)勢、能否開展小范圍的試點等方面,要求開展證據(jù)應用的項目團隊思考分析促進和障礙因素,每個條目采用“是”或“否”判定,并需做出解釋說明,見表1。

1.1提出的變革可能會影響哪些人 證據(jù)臨床轉化項目的開展,首先應明確該項目將會對哪些人產(chǎn)生影響,可能會以何種方式受到影響,以便為組建項目團隊應納入哪些利益相關人群提供信息。如本研究小組開展的中心靜脈置管維護的證據(jù)應用項目中[8],可能會影響到的人除了護士外,還有醫(yī)生、患兒、院感人員、負責醫(yī)療用品采購部門的員工等,項目團隊中應包含上述各類人群。

1.2所提出變革的潛在證據(jù)是什么 該條目下共細分了5個評價條目,分別從證據(jù)的來源、質(zhì)量、是否已達成共識、適宜性以及可接受性進行評價。證據(jù)具有多元性,應了解證據(jù)的來源,明確證據(jù)的質(zhì)量等級和推薦級別,明確證據(jù)產(chǎn)生地的背景及有無考慮患者偏好。對于來源出處不清楚、低質(zhì)量、不容易被臨床認可的證據(jù),促進者應探討其向臨床轉化的有效性及臨床意義。如證據(jù)“中心靜脈置管后24 h內(nèi)更換敷貼”提取自JBI的1篇證據(jù)總結[9],追溯證據(jù)來源的原始文獻發(fā)表于1994-2000年,且有2篇文獻針對動脈導管,1篇文獻研究的是骨髓抑制后的成年患者,促進者應意識到該證據(jù)臨床轉化時可能會面臨較大障礙。只有設計嚴謹、經(jīng)過嚴格質(zhì)量評價、結果穩(wěn)健、真實可信的最佳證據(jù)才能作為臨床決策的依據(jù)。如“常規(guī)使用生理鹽水沖洗中心靜脈導管管路”證據(jù)等級為Ⅰ級,來源于JBI的一篇證據(jù)總結[9](提取自2篇循證指南和3篇基于隨機對照試驗的系統(tǒng)評價),該證據(jù)設計嚴謹,結果穩(wěn)健,其向臨床轉化面臨的障礙較小。若各指南對某問題形成的證據(jù)結論不一致,未達成共識,則該證據(jù)在臨床轉化的過程中會面臨障礙。如在中心靜脈置管維護的證據(jù)應用項目中[8],關于更換敷貼時機的證據(jù)有2種,分別為“在置管后24 h內(nèi)更換敷貼”和“置管后每7 d更換透明敷貼”,并未達成共識,該證據(jù)在臨床轉化時遇到的障礙較大,最終轉化的效果也欠佳。在特定環(huán)境下適宜的證據(jù),在其他環(huán)境中未必適用,促進者需評估證據(jù)在多大程度上適合現(xiàn)場環(huán)境。如傅唯佳等[10]開展的兒科中心靜脈導管移除的證據(jù)轉化項目中,證據(jù)“移除中心靜脈導管時患者應做Valsalva動作或者屏住呼吸,防止空氣進入”,低齡兒科患者因年齡和認知水平的限制而無法執(zhí)行該動作。促進者通過分析Valsalva動作原理,對不同年齡段的患兒采取不同的措施來轉化證據(jù),如指導幼兒吹哨子,在患兒吹氣的狀態(tài)下移除導管。

1.3證據(jù)是否被轉化為可及可用的形式 以文本形式存在的證據(jù),很難為臨床實踐者直接使用。將證據(jù)內(nèi)容整合入護理常規(guī)、操作流程、護理路徑等,使實踐者可及可用。證據(jù)的內(nèi)容需給出清晰的指導意見,幫助證據(jù)使用者理解和使用。如中心靜脈置管維護的證據(jù)轉化項目[8]中,移除中心靜脈導管共包含6條證據(jù),促進者將其整合為中心靜脈導管移除的護理流程,方便實踐者學習和用證;證據(jù)“推薦在穿刺和更換敷料之前使用不低于0.5%含氯己定溶液進行消毒,如果有使用氯己定的禁忌證,碘酊、含碘溶液或70%酒精均可以作為替代”,對消毒時機、消毒液的種類和濃度、禁忌使用氯己定者的替代方案均做了清晰的表述,臨床實踐人員可以容易、清晰地從中獲取指導。

1.4證據(jù)是否新穎 該評估條目下共析出4條細則,基于證據(jù)的變革是否改變護理流程、是否挑戰(zhàn)利益相關人群的思維方式或心理模式、是否會遭遇邊界問題、是否需要知識轉化?；谧C據(jù)發(fā)生的變革,通常需要改變原來的護理流程,甚或是需要改變醫(yī)療機構的運行系統(tǒng)。如新增基于證據(jù)的“中心靜脈導管移除護理流程”[8],涉及到護理部、醫(yī)生、醫(yī)院信息部門,需要更新醫(yī)院信息管理系統(tǒng),新增中心靜脈導管移除相關內(nèi)容,屬于重大改變。促進者預先明確證據(jù)是否會對思維模式、心理模式、人際關系存在挑戰(zhàn),如證據(jù)“使用生理鹽水進行沖封管”與以往使用肝素鹽水沖封管的思維方式存在沖突,護士對應用該證據(jù)是否會增加導管相關性血栓的發(fā)生率存疑。i-PARIHS模式所指的邊界有3種:語法邊界、語義邊界、實用邊界。語法邊界是指證據(jù)產(chǎn)生地與變革所在地之間語法和術語上的差異;語義邊界是指證據(jù)產(chǎn)生地的語種與現(xiàn)場環(huán)境的差異,能否理解到跨語種證據(jù)的真實意思;實用邊界是指新觀念和新知識在實際運用中的困難,是否會受到權力、利益和政策方面的制約。預先識別是否會受到上述邊界的影響,以便考慮如何更準確地解讀證據(jù)和促進臨床應用。如在中心靜脈置管維護的證據(jù)應用項目中[8],所提取的證據(jù)均來源于英文版本的證據(jù)總結,需要促進者采取措施跨越語法邊界和語義邊界的障礙,正確解讀證據(jù),并結合證據(jù)產(chǎn)生地的臨床情境,明確是否超出護士的權力范圍,如證據(jù)“在穿刺之前使用不低于0.5%含氯己定溶液進行消毒”超出護士的職責和權限范圍,需要醫(yī)護合作方能完成證據(jù)轉化。知識轉化是利益相關者對知識的整合、交換和應用,是臨床變革和持續(xù)質(zhì)量改進的過程[8],臨床上需要采取策略調(diào)整組織目標,優(yōu)化內(nèi)部的激勵和評估機制,推動證據(jù)的應用。

1.5與目前的工作方式相比是否有優(yōu)勢 從患者、醫(yī)護人員和機構層面綜合考量擬進行的變革相較于目前的實踐方法的優(yōu)勢。一般認為,能改善患者體驗、提高醫(yī)療服務效率或解決瓶頸問題的證據(jù)在臨床中更容易被實踐者接受并使用。如證據(jù)“常規(guī)使用生理鹽水沖洗中心靜脈導管管路”,可免去護士配制和抽取10 U/mL肝素鹽水的護理步驟,提高醫(yī)療服務效率;可避免有出血傾向患兒反復使用肝素鹽水沖封管而增加的出血風險,提高醫(yī)療安全[8]。

1.6是否可以在證據(jù)應用前進行小規(guī)模的試驗 通過開展小規(guī)模預實驗來初步判斷證據(jù)在現(xiàn)場環(huán)境中是否可用以及實際遇到的障礙,能為證據(jù)正式在臨床應用提供經(jīng)驗。

2 促進指引清單的接受者維度

接受者(recipient)是指直接參與到實施變革過程并可能受到變革影響的人員、提供支持者以及患者,是支持或抵制變革的重要角色[5]。促進者需要考慮接受者將如何應對變革所帶來的改變,接受者是否想要實現(xiàn)變革以及能否實現(xiàn)變革。促進指引清單在接受者維度共有4個層面,包括個人和團隊層面變革的動機以及變革的能力。評估的內(nèi)容包括:個人和團隊的價值觀和信仰、對擬推行變革達成共識的程度、意見領袖的觀點、變革所需要的知識技能、有無必要的時間資源、有無足夠的權力和權威、是否得到足夠的支持等。每個條目采用“是”或“否”判定,并需做出解釋說明,見表2。

表2 促進指引清單:接受者維度

2.1個人層面的變革動機 綜合考慮實施變革對利益相關人群的影響,了解團隊中的每位成員是否希望將變革投入臨床使用,是否認可變革的價值,以評價個人實施變革的主觀能動性。如基于證據(jù)新增了中心靜脈導管移除流程[8],部分護士認為無需做出改變,根據(jù)現(xiàn)有的方式移除中心靜脈導管,也未發(fā)生空氣栓塞等嚴重的不良事件,因新增拔管流程增加了工作量而存在抵觸心理,這便可能成為證據(jù)臨床轉化的障礙因素。價值觀具有穩(wěn)定性和持久性,對個人的動機具有導向性作用[11],如護士自學生時代便以“促進健康,預防疾病,恢復健康和減輕痛苦”為護理目標[12],逐漸形成相應的價值觀和信仰,因此能改善患者臨床結局的證據(jù)更容易被護士認可和應用。意見領袖是指團隊中具有權威和影響力,能左右多數(shù)人態(tài)度傾向的一類人[5]。團隊中護理責任組長或高年資護士往往是“意見領袖”,若她們對變革持保守態(tài)度并影響小組內(nèi)的護士,則變革的推動會比較困難。因此,促進者應預先識別和動員團隊中的“意見領袖”,促使其認可并積極推動變革,由點及面,最終推動團隊成員均能積極參與變革。

2.2團隊層面的變革動機 個人意志會受團隊意志的影響,綜合考慮團隊對變革的態(tài)度至關重要,尤其是團隊中的領導者和意見領袖的意見。證據(jù)的臨床轉化項目可能涉及到多個利益相關人群,了解團隊內(nèi)部和各團隊間對變革的態(tài)度是否一致,為初步判斷團隊間能否通力合作推進變革提供信息。如接受者因擔心堵管而對證據(jù)“使用生理鹽水沖封管”[8]的變革意愿較弱,促進者通過追溯原始研究,充分解讀證據(jù),提高護士脈沖式?jīng)_管的操作技能,從而增強護士轉化該證據(jù)的動機。王文超等[7]發(fā)現(xiàn)兒科重癥監(jiān)護病房(pediatric intensive care unit,PICU)呼吸機相關性肺炎的發(fā)生率相對較高,并在PICU開展了有創(chuàng)機械通氣的證據(jù)轉化項目,醫(yī)護團隊均對該項目持積極態(tài)度,愿意用新證據(jù)改變臨床實踐,為證據(jù)轉化的促進因素。

2.3個人層面的變革能力 評估個人對變革的認識是否充分,是否知道實施變革需要哪方面的能力,是否有足夠的知識、技能和權力實施變革,評估個人是否理解應從哪些方面做出修改,以及采取何種措施修改,是否需要領導者或其他部門充分放權,以了解個人能否實現(xiàn)變革,為開展變革需要的培訓課程提供信息。如在危重患兒有創(chuàng)機械通氣的循證實踐中[7],部分低年資護士對于患兒的綜合指標如循環(huán)功能、意識等方面的評估能力有所欠缺,需要采取促進措施加以彌補。證據(jù)應用前得到關鍵人員的支持可促進學科間通力合作實施變革。關鍵人員通常為具有更強領導力的部門負責人或?qū)？茖W科帶頭人。

2.4團隊層面的變革能力 在該維度中,部分條目同個人層面的評估相同,但重點在于評估整個團隊的能力是否足以支撐變革,明確團隊整體的缺陷所在并制定改進措施,整體評價開展變革需要的培訓。此外,證據(jù)的臨床轉化往往需要跨專業(yè)團隊相互合作,實施變革的環(huán)境中有無良好的跨專業(yè)團隊合作氛圍,有無有效的激勵措施推動跨專業(yè)團隊間的合作,評估引入證據(jù)需要哪些方面的支持,了解團隊內(nèi)是否有可及的資源滿足以上需求,為變革的實施提供人力、物力和財力方面的支持,增加團隊實施變革的積極性。如在中心靜脈置管維護的證據(jù)應用項目中[8],個別中心無氯己定消毒液,需通過醫(yī)院層面,與物流部門協(xié)商采購氯己定消毒液供臨床使用。

3 促進指引清單的組織環(huán)境維度

證據(jù)的應用必須強調(diào)組織環(huán)境,在某種情境下獲得明顯效果的研究結論不一定適用于其他臨床情境,這與資源分布、醫(yī)院條件、患者經(jīng)濟水平、文化習俗和信仰等有密切的聯(lián)系[8]。i-PARIHS模式將影響變革的組織環(huán)境分為內(nèi)部環(huán)境和外部環(huán)境2個部分。內(nèi)部環(huán)境指變革直接實施的環(huán)境,包括現(xiàn)場環(huán)境和機構環(huán)境;現(xiàn)場環(huán)境指臨床工作的環(huán)境,如醫(yī)院病房、初級保健場所等,機構環(huán)境指病房所在的單位,如醫(yī)院和保健院等。外部環(huán)境是指變革所在地的整個衛(wèi)生系統(tǒng)大環(huán)境,如國家層面的醫(yī)療保健法律法規(guī)、監(jiān)管框架和衛(wèi)生政策等[4]。促進指引清單分別從現(xiàn)場環(huán)境、機構環(huán)境和外部環(huán)境來評估組織環(huán)境維度的促進和障礙因素,評估的內(nèi)容包括:正式和非正式的領導力、文化、變革經(jīng)驗、植入變革的機制、評估和反饋過程、機構的優(yōu)先事項、領導層和高級管理者的支持、衛(wèi)生政策驅(qū)動因素、激勵和授權等,每個條目采用“是”或“否”判定,并需做出解釋說明,見表3。

表3 促進指引清單:組織環(huán)境維度

3.1現(xiàn)場環(huán)境

3.1.1現(xiàn)場環(huán)境中誰是正式和非正式的領導者 該條目下共細分了3個評價條目,分別從領導者對變革的態(tài)度、是否提供激勵措施以及有無授權式的管理風格進行評價。領導力在證據(jù)應用項目的啟動、推進和維持中發(fā)揮重要作用。團隊領導者若以促進和民主的方式開展工作,吸收利用各種組織資源,因勢利導,為員工提供激勵與支持,則可促使員工將證據(jù)轉換為臨床實踐并使之持續(xù)下去?，F(xiàn)場環(huán)境中包括正式和非正式的領導者,非正式領導者指意見領袖和高資歷員工,兩者的意志在促進或阻礙變革方面均發(fā)揮著重要作用。如中心靜脈導管維護的證據(jù)應用項目中[8],正式領導者是PICU護士長,非正式的領導者是各護理小組組長和?？谱o士,護士長大力支持變革,整個科室內(nèi)的護士均對變革較為重視,但個別護理組長對變革持保守態(tài)度,使得該小組內(nèi)的護士參與變革的積極性相對較弱,不利于變革的推動;PICU尚未建立明確的物資或精神激勵制度或章程,為障礙因素。

3.1.2是否有支持變革和改變的文化 該條目下共細分了3個評價條目,分別從員工能否參與決策、是否可以信任員工能進行變革以及員工和患者對變革價值的看法進行評價。文化是在科室長期發(fā)展過程中團隊成員形成的一種準則和共同的價值觀,是一種信仰和期望[8]?？剖椅幕潜Ｊ氐幕蚯笞兊?影響證據(jù)能否在臨床進行轉化。例如本研究小組開展的證據(jù)應用項目[8]所在的現(xiàn)場環(huán)境中,已組建一支科研護士隊伍,能及時了解本?？祁I域的研究進展并將最新最佳證據(jù)引入臨床實踐,逐漸形成了利于變革的科室文化。為員工提供參與病區(qū)事務決策的機會,可增加員工的積極性和激發(fā)其創(chuàng)造力。員工和患者分別作為證據(jù)的使用者和證據(jù)應用的目標人群,提高兩者對現(xiàn)場環(huán)境事務的參與度,可使其感受到自我價值的存在。

3.1.3在現(xiàn)場環(huán)境中,是否有引入變革的經(jīng)驗 現(xiàn)場環(huán)境中有引入變革的經(jīng)驗是證據(jù)臨床轉化的促進因素。如變革的現(xiàn)場環(huán)境即PICU已有2次變革經(jīng)驗,分別為兒童中心靜脈導管維護[13]和危重癥患兒有創(chuàng)機械通氣[7]的循證護理實踐,利益相關人群對如何實施變革已有足夠的了解,利于引入變革。

3.1.4在現(xiàn)場環(huán)境中,是否證實有持續(xù)學習和評估的習慣 持續(xù)學習和評估有助于不斷提高變革接受者的知識和技能水平,也可對證據(jù)臨床轉化過程中遇到的問題及時進行評估、反饋和修正。如研究[7]中科研護士基于現(xiàn)有臨床問題,檢索并組織團隊成員學習相關證據(jù),在領導力(護士長)的推動下,完善了有創(chuàng)機械通氣患者的氣道護理規(guī)范,依據(jù)固有的學習模式即培訓-評估-再培訓-再評估的往復循環(huán),成功完成證據(jù)臨床轉化。

3.1.5是否有支持學習和評估的機制,將變革植入日常實踐 了解現(xiàn)場環(huán)境內(nèi)有無促進員工學習和評估的機制,從而了解該環(huán)境是否利于證據(jù)的學習和推廣。如PICU定期開展針對專業(yè)知識和技能的業(yè)務學習,不斷反饋和優(yōu)化護理實踐[7];設立高級護理實踐崗位,為護士提供發(fā)展為高級實踐護士的職業(yè)規(guī)劃機會;將每年開展基于證據(jù)的質(zhì)量改進項目納入科室的護士長綜合目標考核等,均為促進因素。

3.2機構環(huán)境

3.2.1證據(jù)/變革是否與機構的優(yōu)先戰(zhàn)略一致 與機構優(yōu)先戰(zhàn)略相一致的變革更容易在臨床上推廣,易于得到機構提供的多方面的支持,特別是人力資源配置、時間和財政支持。如醫(yī)院將導管相關性血流感染的發(fā)生率作為院級質(zhì)量監(jiān)控的指標,中心靜脈導管維護證據(jù)轉化的項目與醫(yī)院的優(yōu)先戰(zhàn)略相一致,則有利于推動變革[8]。

3.2.2是否已尋求并確保得到機構內(nèi)的關鍵個人和領導的支持 證據(jù)臨床轉化應征得機構內(nèi)關鍵個人和領導的同意并支持,高層管理者有更強大的領導力激勵團隊積極參與變革。如中心靜脈導管維護的證據(jù)應用項目得到了醫(yī)院護理部主任、PICU科主任和院感科主任的大力支持,協(xié)同發(fā)揮推動作用[8]。

3.2.3機構內(nèi)是否有支持創(chuàng)新和變革的文化 機構文化對現(xiàn)場環(huán)境有著潛移默化的影響,了解機構層面是否有支持變革的文化,可初步判斷利益相關人群接受變革的難度。如研究團隊所在機構在院級層面設立新技術擂臺并制定完善的新技術臨床推廣應用的制度與流程,積極鼓勵臨床醫(yī)護人員的變革創(chuàng)新。

3.2.4機構內(nèi)是否有變革成功實施和維持的歷史 機構內(nèi)變革成功實施和維持的歷史經(jīng)驗,可從整體上營造機構內(nèi)的變革創(chuàng)新文化,可提高機構對新開展的變革的接受度,使現(xiàn)場環(huán)境中變革的開展獲得更強的領導力的支持和資源保障。

3.2.5機構內(nèi)是否有支持創(chuàng)新和變革的系統(tǒng)和流程 變革的成功實施往往依賴于多部門的通力合作(如有效的信息溝通系統(tǒng)、跨部門/團隊的交流和學習機會),機構部門間密切合作的文化將有利于推進變革。如機構內(nèi)各部門的工作流程清晰,部門間相互配合的制度完善,溝通方式多樣,利于部門間的交叉融合,可提升工作效率,對變革起到正向促進作用。

3.2.6高層管理團隊是否積極尋求改進的機會,并鼓勵患者、公眾和員工提出意見和反饋 高層管理團隊對下級部門具有潛移默化的影響,高層管理者如具備變革型領導力,有創(chuàng)新意識,善于授權和激勵人心,則有利于機構內(nèi)開展證據(jù)轉化項目[8]。如機構的院領導積極尋求改進的機會,提供多種渠道以供患者、公眾和員工對醫(yī)院的各項事務建言獻策,廣納意見并積極改進,可促進機構內(nèi)創(chuàng)新變革文化的形成。

3.2.7是否有將變革植入日常實踐的機制(如正式的制度和流程) 了解機構層面有無將變革植入日常實踐的機制,包括從政策或者制度層面植入或開發(fā)嵌入證據(jù)的臨床護理決策支持系統(tǒng),將證據(jù)轉化為規(guī)則、框架和護理流程,從制度層面引導護理行為的改善,促使員工為達到質(zhì)量標準而長期維持正確的行為[14]。在中心靜脈導管維護的的證據(jù)轉化項目中[8],首先將基于證據(jù)的“中心靜脈導管移除護理流程”植入護理常規(guī),并定期質(zhì)控和考核;同時,基于證據(jù)構建兒童中心靜脈導管維護標準化編碼知識庫并植入醫(yī)院護理信息系統(tǒng),構建決策支持[15],均促進了證據(jù)的轉化和維持。

3.3外部環(huán)境

3.3.1證據(jù)/變革和變化是否與更大范疇的衛(wèi)生系統(tǒng)的優(yōu)先戰(zhàn)略相一致 促進者需了解衛(wèi)生保健系統(tǒng)大環(huán)境,如國家層面的衛(wèi)生政策、法律法規(guī)、監(jiān)管框架和優(yōu)先事項。即便促進者不能改變外部環(huán)境,但了解可能促進或阻礙變革因素是十分必要的,在證據(jù)篩選環(huán)節(jié)對擬進行轉化的證據(jù)進行裁剪。

3.3.2在更廣泛的衛(wèi)生系統(tǒng)中是否有獎勵機制以強化變革(如支付薪酬、監(jiān)管要求等) 了解衛(wèi)生保健系統(tǒng)是否有相應的獎勵機制和監(jiān)管要求。衛(wèi)生系統(tǒng)級別的獎項對利益相關人群起到激勵作用,增加員工的自我實現(xiàn)感和榮譽感,可成為員工接受并積極參與變革的動力,如國家層面、專業(yè)協(xié)會層面的相關獎項“中國現(xiàn)代醫(yī)院管理典型案例”[16]“中國護理質(zhì)量改進提燈項目”[17]等的設立,促進臨床護理人員開展基于循證思維的持續(xù)質(zhì)量改進。

3.3.3是否有組織間的網(wǎng)絡(例如專業(yè)化臨床網(wǎng)絡)支持變革的開展 促進者需要關注與變革相關的各機構間的網(wǎng)絡關系,如醫(yī)療系統(tǒng)、護理系統(tǒng)以及循證研究機構之間的聯(lián)系,以明確是否能得到足夠的專家資源。如中心靜脈導管維護的證據(jù)應用機構與復旦大學循證護理中心有著密切的聯(lián)系,可得到方法學方面的指導以支持變革的開展。

3.3.4衛(wèi)生系統(tǒng)的政策是否穩(wěn)定,這是否會影響項目的實施 關注外部環(huán)境的穩(wěn)定性,了解近年來衛(wèi)生系統(tǒng)的政策是否有重大變化。衛(wèi)生系統(tǒng)政策的變化會對臨床醫(yī)療機構的運行產(chǎn)生影響,也可能會間接影響到證據(jù)轉化項目的實施。

4 小結

促進指引清單從變革、接受者、組織環(huán)境3個維度分析促進和障礙因素,每個條目以是或否來評價,并對各條目的促進和障礙因素做出解釋說明。由于不同的證據(jù)轉化項目在變革、接受者、組織環(huán)境維度上面臨的障礙具有差異性,研究者應全面、系統(tǒng)、有邏輯地同行進行障礙因素及促進因素分析。促進指引清單為該過程提供了可行性且相對客觀的工具,彌補了以往對障礙因素分析不夠系統(tǒng)和全面的缺點[6],為促進者制定個體化變革措施提供了具體的方向。