仲蕾媛 莊若 朱麗群 包磊 陳萍 李卉 張曙 厲麗 張煒

(1.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 鎮(zhèn)江 212000;2.江蘇大學(xué),江蘇 鎮(zhèn)江 212013)

研究[1]顯示,早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對提升消化道黏膜病變患者生存率、改善預(yù)后至關(guān)重要。當(dāng)前,內(nèi)鏡技術(shù)高速發(fā)展、廣泛應(yīng)用,其中內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection,ESD)是消化道黏膜病變治療的主要手段,盡管這2種手術(shù)在手術(shù)切除的范圍和深度上有所區(qū)別,但是圍手術(shù)期管理上較為相似。術(shù)后出血(post-procedural bleeding,PPB)是指出現(xiàn)任何出血臨床體征的表現(xiàn),例如嘔血、黑便、血流動力學(xué)惡化或血紅蛋白水平下降>20 g/L[2]。PPB是一種ESD、EMR術(shù)后最常見的并發(fā)癥,直接影響患者的手術(shù)成功和康復(fù),嚴(yán)重者甚至?xí)?dǎo)致患者失血性休克而死亡[3-5]。文獻[6]報道的ESD、EMR術(shù)后出血發(fā)生率為0.6%～26.9%。國內(nèi)外研究[7-11]關(guān)于ESD、EMR術(shù)后出血的預(yù)防涉及風(fēng)險篩查、抗血栓藥物、抑酸藥物管理、飲食運動指導(dǎo)等多方面內(nèi)容,而相關(guān)指南對預(yù)防術(shù)后出血的闡述缺乏系統(tǒng)性,部分推薦意見存在分歧,指導(dǎo)臨床實踐有一定局限性。臨床實踐中醫(yī)護人員對預(yù)防PPB也未給予重視,其中風(fēng)險篩查,圍手術(shù)期管理及健康教育均存在不足,患者相關(guān)依從性欠佳,從而增加患者的PPB風(fēng)險和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[12]。因此,本研究應(yīng)用循證方法對內(nèi)鏡下黏膜病變治療術(shù)后出血預(yù)防的證據(jù)進行整合,以為臨床決策提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1成立項目小組 內(nèi)鏡下黏膜病變治療術(shù)后出血預(yù)防的項目循證小組由循證方法學(xué)專家1位、護理管理者1位、經(jīng)過系統(tǒng)的循證方法學(xué)培訓(xùn)的消化?？谱o士2位、消化內(nèi)鏡中心和消化內(nèi)科工作5年以上的護理骨干各2位、消化科心內(nèi)科醫(yī)療專家2位、有較好的英文閱讀能力的2名研究生組成。

1.2問題確立 采用上海復(fù)旦大學(xué)循證護理中心開發(fā)的PIPOST模式構(gòu)建循證問題[13],即P(證據(jù)應(yīng)用的目標(biāo)人群):EMR、ESD手術(shù)患者;I(干預(yù)措施):預(yù)防EMR、ESD術(shù)后出血管理的系列措施;P(應(yīng)用證據(jù)的專業(yè)人員):護士、醫(yī)生;O(結(jié)局):EMR、ESD術(shù)后出血的發(fā)生率和嚴(yán)重程度,患者的生活質(zhì)量和滿意度,醫(yī)務(wù)人員規(guī)范執(zhí)行率;S(證據(jù)應(yīng)用場所):消化內(nèi)鏡中心,消化科;T(證據(jù)資源的類型):臨床決策、臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、高質(zhì)量原始研究。

1.3文獻檢索策略 按照“6S”證據(jù)模型自上而下檢索數(shù)據(jù)庫,BMJ Best Practice、UpToDate、喬安娜布里格斯研究所(JBI)圖書館、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)、英國國家臨床醫(yī)學(xué)研究所指南庫(NICE)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)(SIGN)、加拿大醫(yī)學(xué)會臨床實踐指南(CMA)、醫(yī)脈通、日本胃癌協(xié)會(JGCA)、美國胃腸病協(xié)會(AGA)、日本胃腸內(nèi)鏡學(xué)會(JGES)、美國胃腸內(nèi)窺鏡協(xié)會(ASGE)、歐洲胃腸內(nèi)鏡協(xié)會(ESGE)、Cochrane Library、PubMed、EMBASE、CINAHL、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中所有與預(yù)防內(nèi)鏡下黏膜病變治療術(shù)后出血規(guī)范相關(guān)的文獻,涵蓋臨床決策、臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識以及與證據(jù)密切相關(guān)的原始研究。中文檢索詞為“內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)/內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)/內(nèi)窺鏡黏膜切除術(shù)/消化內(nèi)鏡手術(shù)/息肉切除術(shù)”“出血/術(shù)后出血/術(shù)后失血/遲發(fā)性出血”,英文檢索詞為“Endoscopic Mucosal Resection/Endoscopic Submucosal Dissection/ESD/EMR/polypectomy/Gastrointestinal Endoscopy/Endoscopic Gastrointestinal Surgery”“hemorrhage/haemorrhagia/bleed”。采用主題詞+自由詞檢索,檢索時限為建庫至2022年4月1日。

1.4文獻的納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象為年齡≥18歲行EMR、ESD手術(shù)患者。(2)研究內(nèi)容涉及預(yù)防術(shù)后出血的研究。(3)結(jié)局指標(biāo)包括術(shù)后出血發(fā)生率及嚴(yán)重程度、患者的生活質(zhì)量及滿意度,醫(yī)務(wù)人員規(guī)范執(zhí)行率。(4)研究類型為臨床決策、臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、專家共識、高質(zhì)量原始研究。(5)語種為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無法獲得全文。(2)臨床指南介紹、評析、重復(fù)發(fā)表的文獻。(3)翻譯文獻、信息不全的文獻。(4)內(nèi)容、人群不符。(5)時間過于久遠(超過10年)。(6)經(jīng)質(zhì)量評價工具評價后總體質(zhì)量較低,且循證小組討論不納入的文獻。

1.5文獻的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1臨床決策的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 默認(rèn)來自臨床決策的證據(jù)均為高質(zhì)量證據(jù),不再評價。

1.5.2指南的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 指南質(zhì)量的評價使用由AGREE協(xié)作網(wǎng)制訂并發(fā)布的指南研究與評價工具Ⅱ[14]。該工具包括6個領(lǐng)域、23個條目和2個總體評估條目,每個條目按1～7分進行評價,1=指南完全不符合該條目,7=指南完全符合該條目。標(biāo)準(zhǔn)化得分為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分率,各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分=(每部分的實際發(fā)生-可能的最低分)/(每部分可能的最高分-可能的最低分)×100%。考慮所有領(lǐng)域得分,通過專家共識或決斷對所有的6個領(lǐng)域得分設(shè)立統(tǒng)一界值, 如所有領(lǐng)域得分均>70%者為高質(zhì)量指南,評為A級;≥3個領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分在30%～70%,評為B級。

1.5.3系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價采用系統(tǒng)評價評估工具(assessment of multiple systematic reviews 2,AMSTAR 2)對納入系統(tǒng)評價的質(zhì)量進行評價[15]。

1.5.4專家共識、隨機對照試驗、病例對照研究的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn) 專家共識、隨機對照試驗、病例對照研究的質(zhì)量評價采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)(2016版)進行評價[16]。

1.6文獻質(zhì)量的評價過程 指南由4名經(jīng)過循證護理培訓(xùn)的研究者分別進行評價,采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)對評價結(jié)果進行一致性檢驗[16]。其余文獻由2名經(jīng)過循證護理培訓(xùn)的研究者獨立對納入的文獻進行質(zhì)量評價,有爭議時請第3名研究者(循證方法學(xué)專家)介入評議,最終達成納入或剔除文獻的共識。

1.7證據(jù)提取與整合

1.7.1證據(jù)的提取 逐條提取納入文獻中與主題相關(guān)的證據(jù),呈現(xiàn)證據(jù)的主題、來源、內(nèi)容、時間、研究類型,按照主題進行匯總。提取過程中發(fā)現(xiàn)證據(jù)結(jié)論有沖突時,納入原則為循證證據(jù)優(yōu)先,高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先,最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先。

1.7.2證據(jù)的整合 證據(jù)整合時,若推薦意見內(nèi)容互補,則根據(jù)語言邏輯關(guān)系進行合并;若內(nèi)容相同,則選用語言簡潔、清晰的推薦意見;若內(nèi)容獨立,則保留原始表述;若內(nèi)容沖突,則追溯來源尋找原因。

1.7.3證據(jù)的等級和推薦級別 采用2014版JBI證據(jù)預(yù)分級系統(tǒng)[17]對納入的證據(jù)進行分級,根據(jù)證據(jù)研究類型的不同,最終將證據(jù)劃分為1～5級。組織證據(jù)實施科室胃鏡中心、消化科的護理骨干,管理者,醫(yī)療專家召開專家會議,先由研究者進行證據(jù)的解讀,而后由專家根據(jù)2014版JBI證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[17]并結(jié)合FAME屬性,即可行性、適宜性、臨床意義和有效性對證據(jù)進行推薦級別劃分,即A級推薦(強推薦),B級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻的一般特征 共檢索到2 363篇相關(guān)文獻,文獻篩選流程圖,見圖1。經(jīng)去重、閱讀標(biāo)題、摘要和全文,排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻后獲得最終納入文獻15篇,包括臨床決策6篇[18-23],4篇指南[4,7-9],2篇專家共識[10-11],1篇系統(tǒng)評價[24],1篇RCT[25],1篇病例對照研究[26]。納入文獻的一般特征,見表1,掃二維碼獲取。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1臨床決策的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入6篇臨床決策[18-23],均默認(rèn)為高級別證據(jù),不再追溯。整體質(zhì)量高,直接納入。

2.2.2指南的文獻質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入4篇指南[4,7-9],1篇[4]來源于ESGE,2篇[7-8]來源于JGES,1篇[9]來源于醫(yī)脈通。4名評價員評價指南[4]ICC為0.755(95%CI為0.602～0.873),指南[7]ICC為0.783(95%CI為0.642～0.889),指南[8]ICC為0.785(95%CI為0.645～0.890),指南[9]ICC為0.857(95%CI為0.754～0.929),表明評價員間一致性較好。總體來看,4篇指南的質(zhì)量較高,推薦使用。見表2。

表2 指南的質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.3系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇系統(tǒng)評價[24],此系統(tǒng)評價來源于Embase,Jiang等[24]的研究,除了條目10“系統(tǒng)評價作者是否報告納入的各個研究的資助來源”、條目15“如果系統(tǒng)評價作者進行定量合并,是否對發(fā)表偏倚(小樣本研究偏倚)進行充分的調(diào)查,并討論其對結(jié)果可能的影響”的評價結(jié)果為“否”外,其他條目的評價結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計完整,整體質(zhì)量高,準(zhǔn)予納入。

2.2.4專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入2篇專家共識[10-11],2篇專家共識均來源于醫(yī)脈通,2篇專家共識質(zhì)量評價中所有條目的評價結(jié)果均為“是”。整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.2.5隨機對照研究的質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇隨機對照研究[25],此隨機對照研究來源于PubMed,除條目4“是否對研究對象實施了盲法”、條目5“是否對干預(yù)者實施了盲法”評價結(jié)果為“不清楚”外,其他條目評價結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計完整,整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.2.6病例對照研究質(zhì)量評價結(jié)果 本研究納入1篇病例對照研究[26],此病例對照研究來源于PubMed,Aoki 等[26]的研究,除條目4“是否采用標(biāo)準(zhǔn)、有效、可信的方法測評暴露因素”,條目5“是否采用相同的方法測評病例組和對照組的暴露因素”評價結(jié)果為“不清楚”外,其他條目評價結(jié)果均為“是”,研究設(shè)計完整,整體質(zhì)量較高,準(zhǔn)予納入。

2.3證據(jù)匯總 通過系統(tǒng)的閱讀和分析文獻后,循證小組成員對3個方面進行了證據(jù)的匯總,形成了29條最佳證據(jù)。采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心證據(jù)分級系統(tǒng)(2014版),對納入的證據(jù)進行等級劃分。根據(jù)研究設(shè)計類型的不同,可將證據(jù)等級劃分為1～5級。并根據(jù)研究設(shè)計的嚴(yán)謹(jǐn)性與可靠性,將推薦等級劃分為A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)。見表3。

表3 預(yù)防內(nèi)鏡下黏膜病變治療術(shù)后出血的最佳證據(jù)

3 討論

3.1系統(tǒng)的風(fēng)險篩查與告知是制定有效策略的重要前提 內(nèi)鏡術(shù)后出血與多方面因素有關(guān),如病灶的位置和大小、病理性質(zhì)、伴隨疾病、圍術(shù)期抗血栓藥物的使用和手術(shù)持續(xù)的時長等[10,19,27]。研究[28]表明,病灶位于胃下1/3、直腸或盲腸時,行內(nèi)鏡下黏膜病變治療術(shù)的患者術(shù)后更容易出血,其機制主要為胃下1/3處蠕動活躍加之膽汁反流使出血風(fēng)險增加;而直腸由于其血管叢豐富,血管管徑粗大,故此處病灶手術(shù)后也易出血;另外盲腸壁較薄,黏膜下層血管易受到術(shù)中熱灼傷影響,并且小腸內(nèi)未被完全吸收滅活的膽汁、消化酶到達盲腸后也有可能使創(chuàng)面破壞而出血。與病灶位于直腸容易術(shù)后出血的原因類似,當(dāng)病灶的性質(zhì)為早癌時,由于周圍血管增多、扭曲,且癌腫多為浸潤性生長,其術(shù)后也較易發(fā)生出血[29]。針對以上由疾病本身帶來的危險因素,術(shù)者需要加倍小心,謹(jǐn)慎操作,強化術(shù)后管理。除了重視篩查疾病本身造成的出血風(fēng)險,對存在特殊情況的患者還應(yīng)進行相應(yīng)術(shù)前檢查。如Linda等[18]研究建議,術(shù)前持續(xù)應(yīng)用華法林和直接口服抗凝劑的患者,應(yīng)行凝血功能檢查;對于貧血或手術(shù)過程中有高失血風(fēng)險的患者,行血常規(guī)和血型檢查;對于糖尿病,肝腎功能損害的患者,行血清化學(xué)檢查?？傊?醫(yī)護人員需進一步提升術(shù)后出血防范意識,強化篩查評估,充分告知患者,取得理解,從而制定有效的預(yù)防策略[30]。

3.2圍手術(shù)期風(fēng)險管控是預(yù)防術(shù)后出血的重要環(huán)節(jié) 國內(nèi)外指南[4,7-9]均推薦,應(yīng)在系統(tǒng)風(fēng)險篩查的基礎(chǔ)上結(jié)合患者意愿進行圍手術(shù)期的風(fēng)險控制。對使用抗血栓藥物的患者,醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)藥物不同的類別,權(quán)衡出血和停藥期間血栓栓塞事件的風(fēng)險,給予圍術(shù)期用藥指導(dǎo)。Patrick等[20]研究認(rèn)為,對于口服華法林的低血栓風(fēng)險患者應(yīng)術(shù)前5 d停用華法林,并確保操作前INR≤1.5;對于高血栓風(fēng)險患者應(yīng)行低分子肝素橋接療法,以同時降低圍術(shù)期血栓栓塞和術(shù)后出血的雙重風(fēng)險。對于服用阿司匹林的患者,國內(nèi)指南[9]推薦,在消化內(nèi)鏡手術(shù)前,應(yīng)至少停用阿司匹林5 d,但是對于行冠狀動脈支架置入術(shù)的特殊患者,由于血栓風(fēng)險高,需進一步咨詢心內(nèi)科專家。另外,當(dāng)患者術(shù)前服用的抗血栓藥物屬于同一類型時,應(yīng)根據(jù)每種藥物的半衰期來計算停藥和恢復(fù)用藥的時間,而對于特殊情況的患者應(yīng)進行專門指導(dǎo)。例如腎功能不全的患者如果使用DOAC類藥物抗凝,在接受消化內(nèi)鏡干預(yù)前應(yīng)根據(jù)腎衰竭的嚴(yán)重程度以及每種藥物經(jīng)腎臟的排泄率來決定停藥的時間[4]。眾所周知,胃出血受pH值的影響。當(dāng)pH值>6時,血小板才能有效聚集,從而達到止血效果[24]。因此,多項研究[8,10,24,27]提出,消化內(nèi)鏡術(shù)后給予抑酸劑是非常必要的,可以預(yù)防術(shù)后遲發(fā)性出血。目前,主要有3種類型的抑酸劑,根據(jù)其療效,鉀競爭性阻滯劑優(yōu)于PPI,PPI優(yōu)于H2RA[31]。臨床上,醫(yī)護人員應(yīng)依據(jù)患者的出血風(fēng)險合理選擇抑酸藥物。除了做好藥物的指導(dǎo)外,由于患者術(shù)后胃黏膜薄弱,醫(yī)生不應(yīng)常規(guī)的對患者進行二次進鏡檢查[8],這并不會有效降低術(shù)后出血風(fēng)險,反而增加了患者身體上的痛苦和醫(yī)療支出。同時,護理人員也應(yīng)做好患者的飲食,運動指導(dǎo);近年來,術(shù)后不恰運動導(dǎo)致的出血在國內(nèi)外時有報道[32-33],然而現(xiàn)有的指南尚未給出關(guān)于術(shù)后運動的推薦意見。Aoki等[26]研究指出,行ESD手術(shù)的患者術(shù)后第1天應(yīng)以臥床休息為主,如無異常,術(shù)后第2天可在病房里走動,并且出院后1周內(nèi)不應(yīng)劇烈活動,護理人員可作為參考,給予患者術(shù)后活動的指導(dǎo)以減少術(shù)后出血的發(fā)生。綜上,應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、出血風(fēng)險及意愿,給予針對性的預(yù)防策略。

3.3規(guī)范的教育和隨訪是預(yù)防術(shù)后出血的有效保障 對消化內(nèi)鏡術(shù)后患者進行規(guī)范的健康教育和隨訪能有效降低術(shù)后PPB的發(fā)生率,促進患者康復(fù)[7]。一般內(nèi)鏡術(shù)后健康教育包括抗血栓藥物管理、藥物預(yù)防,飲食運動指導(dǎo),及時有效判斷術(shù)后出血的發(fā)生等,但是研究[9-10,19]指出由于患者遵醫(yī)不良,就醫(yī)不及時,造成了臨床上大量患者發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血導(dǎo)致的不良事件。這可能與健康教育內(nèi)容不全面,患者不能準(zhǔn)確判斷輕微出血的癥狀以及對PPB發(fā)生危害的重視度不足等因素有關(guān)。因此,護理人員必須讓患者認(rèn)識到PPB的嚴(yán)重危害,教會患者及時準(zhǔn)確的判斷出血的發(fā)生,采取讓患者口頭重復(fù)的方式來確?；颊邔】敌虄?nèi)容的掌握程度,并于出院后實施標(biāo)準(zhǔn)化隨訪,以便及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血的發(fā)生,得到及時的干預(yù),有效保障患者的安全。

綜上所述,本研究總結(jié)了目前關(guān)于內(nèi)鏡下黏膜病變治療術(shù)后出血預(yù)防的最佳證據(jù),涉及術(shù)前系統(tǒng)的風(fēng)險篩查與告知、根據(jù)患者情況和意愿制定圍術(shù)期有效的預(yù)防策略、術(shù)后規(guī)范的健康教育和結(jié)構(gòu)化隨訪3方面內(nèi)容,為臨床實踐提供了循證依據(jù)。醫(yī)護人員應(yīng)結(jié)合我國的醫(yī)療現(xiàn)狀、文化背景和患者意愿,科學(xué)合理地將證據(jù)進行臨床轉(zhuǎn)化,使患者受益。