楊依云 張佳華 蒲叢珊 王義婷 單春劍, 石中華 顏小娜

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬婦產(chǎn)醫(yī)院〈南京市婦幼保健院〉產(chǎn)科,江蘇 南京 210004;2.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,江蘇 南京 211103)

妊娠期糖尿病 (gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期發(fā)生的糖代謝異常,是最常見的產(chǎn)科并發(fā)癥之一,患病率在世界范圍內(nèi)呈上升趨勢[1]。雖然GDM產(chǎn)婦分娩后血糖恢復(fù)正常,但未來患糖尿病的風(fēng)險增加7～8倍[2]。產(chǎn)后15年內(nèi),有1/3的GDM產(chǎn)婦被診斷為2型糖尿病[3]?；加蠫DM不僅會對圍生期孕婦造成胎膜早破、感染、早產(chǎn)、羊水過多等不良影響[4],而且會增加圍產(chǎn)兒不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險,如巨大兒、新生兒低血糖、高膽紅素血癥和新生兒呼吸窘迫綜合征[5]。按時隨訪可以及時將出院后的病情變化、治療效果反饋給醫(yī)生,從而獲得針對性的指導(dǎo),降低GDM產(chǎn)婦患2型糖尿病的風(fēng)險。2015年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟指南強(qiáng)調(diào)對GDM產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)后隨訪管理的必要性[6]。近年來,國內(nèi)外關(guān)于GDM產(chǎn)婦隨訪體驗及期望的質(zhì)性研究較多,但單一的質(zhì)性研究結(jié)果并不能準(zhǔn)確、全面反映其整體的隨訪體驗,較少有文獻(xiàn)對現(xiàn)有的質(zhì)性研究進(jìn)行歸納和整合。本研究旨在通過整合國內(nèi)外GDM產(chǎn)婦隨訪體驗的質(zhì)性研究,全面詮釋GDM產(chǎn)婦的隨訪體驗及需求,探討其在隨訪中存在的問題及其原因,以期為我國開展精準(zhǔn)化的GDM產(chǎn)婦隨訪服務(wù)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對象:非住院期的GDM產(chǎn)婦,年齡≥18歲。(2)感興趣的現(xiàn)象:GDM產(chǎn)婦對隨訪的態(tài)度、體驗和期望。(3)研究設(shè)計:包括現(xiàn)象學(xué)研究、扎根理論研究、民族志/人種學(xué)研究等。(4)評價內(nèi)容:心理情緒、事件影響、應(yīng)對策略等。(5)研究類型:質(zhì)性研究。排除標(biāo)準(zhǔn):二次研究;無法獲取全文、重復(fù)發(fā)表或信息不全的文獻(xiàn);非中、英文發(fā)表的文獻(xiàn);數(shù)據(jù)不完整、模糊或無法進(jìn)行轉(zhuǎn)換、合并的文獻(xiàn)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 計算機(jī)檢索PubMed,Cochrane Library,Web of Science,CINAHL,Embase,中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫,維普,萬方和CNKI數(shù)據(jù)庫,檢索關(guān)于妊娠期糖尿病產(chǎn)婦隨訪體驗及需求的質(zhì)性研究,檢索每個數(shù)據(jù)庫的時限至2022年7月31日。中文檢索詞包括“妊娠期糖尿病”“產(chǎn)婦”“照護(hù)/體驗/體會/感受”和“質(zhì)性研究/現(xiàn)象學(xué)/扎根理論/民族志”。英文搜索詞包括“gestational diabetes” “l(fā)ong-term care/nursing/experien*/need*/caring/feeling/perspective” “qualitative research/grounded theory/qualitative stud*/phenomenological analysis”。通過“滾雪球”法進(jìn)一步追蹤符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。以PubMed為例,檢索策略見框1。

1.3文獻(xiàn)篩選與資料提取 由2名經(jīng)過質(zhì)性研究培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選與資料提取,遇到分歧時兩人討論協(xié)商或交由第三人裁定。使用Endnote文獻(xiàn)管理軟件對所獲文獻(xiàn)進(jìn)行去重,按照預(yù)先制定的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻(xiàn)的的標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩,全文閱讀可能符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)篩。資料提取內(nèi)容包括作者、國家、研究對象、研究方法和感興趣的現(xiàn)象。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名經(jīng)過質(zhì)性研究培訓(xùn)的研究人員按照澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對納入的研究獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評價[7]。每項內(nèi)容均以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價。A級為發(fā)生偏倚可能性最小;B級為發(fā)生偏倚可能性中等;C級為發(fā)生偏倚可能性最大。2人獨(dú)立評價文獻(xiàn)質(zhì)量后,遇到分歧2人討論協(xié)商或交由第3人裁定。

1.5資料分析方法 采用匯集性整合方法對結(jié)果進(jìn)行整合。2名研究者反復(fù)閱讀每個研究結(jié)果并進(jìn)行分析、對比、詮釋,將類似結(jié)果進(jìn)行整合歸納,形成新的整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初篩獲得文獻(xiàn)821篇,最終納入13篇[8-20]。其中,10篇為現(xiàn)象學(xué)研究[8,11-14,16-20],3篇為扎根理論研究[9-10,15]。文獻(xiàn)檢索及篩選流程,見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索及篩選流程

2.2納入文獻(xiàn)基本特征及質(zhì)量評價結(jié)果

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=13)

2.3meta整合結(jié)果 共提煉出71個結(jié)果,組合概括成10個新類別,并形成3個整合結(jié)果。

2.3.1整合結(jié)果1:GDM產(chǎn)婦對隨訪采取不同應(yīng)對策略和積極尋求外界支持

2.3.1.1類別1:采取消極且回避的應(yīng)對方式 GDM產(chǎn)婦產(chǎn)后存在沮喪(“有了孩子以后事情更多更難了,我太累了,很沮喪,我想達(dá)到一種更穩(wěn)定的狀態(tài)卻什么也做不好”[8])、孤獨(dú)(“分娩后隨訪的頻率變低,我覺得一切都結(jié)束了,我感到很孤獨(dú)”[18])、失去控制感(“我感覺我失去了自主權(quán),我從來沒有得到任何解釋”[15])、不確定感(“生完孩子不知道還要繼續(xù)花多少錢治療糖尿病”[12])等負(fù)性情緒,害怕自己被診斷為2型糖尿病(“我很緊張,我不想得糖尿病,我不想再像懷孕時那樣繼續(xù)控制飲食”[8]),不愿出生后立即與孩子分離并對被剝離與孩子建立聯(lián)系的機(jī)會感到不安(“我一整天都看不到孩子,我的孩子在哪里”[15])。由于分娩結(jié)束后沒有參與隨訪感到被遺棄(“產(chǎn)后沒有醫(yī)生通知我去參加隨訪,我感覺自己被拋棄了”[17])。在照顧孩子時,往往有點不知所措(“我丈夫如果不幫我,我根本無法真正去做自己的事情”[19])。

2.3.1.2類別2:采取積極且多元的應(yīng)對策略 產(chǎn)婦對自己的健康負(fù)責(zé),積極應(yīng)對(“一開始我也不知道什么,非常擔(dān)心,現(xiàn)在我知道如何處理它,如何改變我的生活習(xí)慣”[11]);重新獲得控制感(“生完孩子后我覺得自己很健康,照顧好自己很重要”[15]);尋求疾病相關(guān)信息(“我只是自學(xué),閱讀和打印了很多東西”[13]);積極參加產(chǎn)后隨訪,討論節(jié)育方案(“醫(yī)生告訴我因為我剖腹產(chǎn),至少在1年內(nèi)不能再生育,我表示認(rèn)同”[8])。

2.3.1.3類別3:尋求家庭和社會支持 產(chǎn)婦很少帶孩子去參加隨訪,通常是家庭成員在家照顧孩子(“我去醫(yī)院參加隨訪,我父親在家里照顧孩子直到我回去”[8])。許多產(chǎn)婦強(qiáng)調(diào)家庭支持的重要性,使其不必忙于照顧孩子和操持家務(wù),而是進(jìn)行鍛煉或準(zhǔn)備健康膳食(“能把孩子交給我的伴侶或者父母,也許是個不錯的選擇”[9]),尤其是伴侶(“我的丈夫在產(chǎn)后幫了我很多”[14])。如果家人也遵循健康的飲食計劃,共同做出改變,產(chǎn)婦會覺得自己不是獨(dú)自經(jīng)歷這些痛苦(“我的家人支持我,患有糖尿病的父親和我一起承受這些”[15])。除此之外,產(chǎn)婦經(jīng)常會利用網(wǎng)絡(luò)論壇尋找疾病相關(guān)信息,或與經(jīng)歷同樣事情的人發(fā)展社會關(guān)系,尋求同伴支持(“我在社交軟件上找到更多的疾病相關(guān)信息和一個妊娠糖尿病互助小組,通過這個小組我結(jié)交了很多朋友”[9])。

2.3.1.4類別4:探求醫(yī)護(hù)人員專業(yè)支持 對于許多女性來說,醫(yī)護(hù)人員理解產(chǎn)婦的處境(“醫(yī)護(hù)人員幫助和支持我,問我有沒有吃藥”[11]);幫助產(chǎn)婦克服障礙(“他們給了我力量來面對疾病”[16]);為產(chǎn)婦在疾病管理和行為改變方面提供最大的支持(“如果我有什么擔(dān)心的事情,他們會告訴我怎么辦,我覺得他們真的很有幫助”[9])。營養(yǎng)師對產(chǎn)婦的影響也很大(“我很驚訝我從營養(yǎng)師那里學(xué)到了這么多甚至在學(xué)校上過營養(yǎng)課”[16])。醫(yī)院也會定期組織病友會,讓產(chǎn)婦相互討論并為其答疑(“我認(rèn)為醫(yī)院對我很好,內(nèi)分泌科醫(yī)生很樂意回答我的任何問題。此外,如果我對病情有任何擔(dān)憂,可以直接打電話給我的糖尿病教育工作者”[13]),告知產(chǎn)婦患2型糖尿病的風(fēng)險(“醫(yī)生告訴我,有20%～50%的GDM產(chǎn)婦在晚年患糖尿病”[17])。

2.3.2整合結(jié)果2:GDM產(chǎn)婦過度關(guān)注孩子而忽視自己的健康

2.3.2.1類別5:專注于孩子的健康 產(chǎn)婦覺得自己未能履行母親這一角色的職責(zé)(“我在想接下來會發(fā)生什么,我不想失去我的孩子,這是我的第一個孩子”[15]),擔(dān)心孩子的健康受到威脅而產(chǎn)生負(fù)罪感(“我覺得我讓自己失望了,也讓我的孩子失望了”[10]),把孩子的健康放在首位(“我完全沒有把隨訪當(dāng)回事,當(dāng)我有孩子的時候,我會忘記所有事”[20]),愿意為孩子犧牲(“因為我擔(dān)心我的孩子,所以我不得不為她犧牲”[19]),為了孩子堅持母乳喂養(yǎng)(“為了給孩子進(jìn)行母乳喂養(yǎng),我必須吃得健康”[16])。有時候甚至關(guān)注孩子而忽視了自己(“我很愛我的孩子,我覺得只為自己太自私了”[17]),忙于照料孩子而從未參與過隨訪(“我每天都去新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房看望孩子,我沒有時間參加隨訪”[8])。

2.3.2.2類別6:孕期建立健康生活行為 產(chǎn)婦在診斷出GDM后,通常會戒掉甜食、碳酸飲料等垃圾食品(“對我來說,要減少吃蛋糕和巧克力”[10]),健康飲食(“我過去吃很多米飯,但現(xiàn)在吃更少的米飯和更多的蔬菜”[14]),規(guī)律運(yùn)動(“以前我很懶,現(xiàn)在我做很多運(yùn)動”[11]),使用移動設(shè)備或手動記錄美好生活(“我用我的移動設(shè)備虔誠地記錄下我吃過的所有東西和我每天走了多遠(yuǎn)”[9])。

2.3.2.3類別7:產(chǎn)后應(yīng)對動機(jī)弱化 很多產(chǎn)婦覺得在孩子出生后沒有必要繼續(xù)健康飲食(“我生完孩子后,糖尿病就不存在了,所以我又恢復(fù)了以前的飲食習(xí)慣”[10]),報復(fù)性暴飲暴食(“我瘋狂地吃糖果、巧克力,我無法控制自己,我被剝奪了8個月的飲食自由”[17]);不再進(jìn)行體育鍛煉(“我不會再進(jìn)行任何體育活動”[14]),缺乏與疾病長期風(fēng)險相關(guān)的知識(“生完孩子后我沒有和醫(yī)生談?wù)撎悄虿?因為對我來說,我不再患有GDM”[20])。產(chǎn)婦分娩后自己在家測血糖,血糖值正常,決定不再去醫(yī)院接受后續(xù)治療(“我在家用常規(guī)的血糖儀檢測血糖。每天都很好,一切正?！盵8])。

2.3.3整合結(jié)果3:感知隨訪意義,渴望多源的隨訪信息及渠道

2.3.3.1類別8:感知隨訪意義 大多數(shù)產(chǎn)婦在分娩后就沒有接受過隨訪并感到缺乏定期檢查(“我希望每年至少能隨訪一次”[11]),因此格外珍惜每次隨訪(“我錯過了產(chǎn)后的第一次隨訪,我要重新約時間”[8])。定期隨訪被認(rèn)為是有價值和必要的(“醫(yī)生像我解釋了產(chǎn)后隨訪的重要性,我覺得這是有必要的”[13])。

2.3.3.2類別9:參與隨訪意愿強(qiáng)烈 大多數(shù)產(chǎn)婦在懷孕期間獲得了優(yōu)質(zhì)的護(hù)理,并相信醫(yī)生在隨訪期間依舊能幫助保持健康行為(“對我來說,我認(rèn)為最大的幫助是一位了不起的醫(yī)生,他來給我做最后一次檢查并讓我堅持隨訪”[17]),認(rèn)為參與隨訪可以獲得醫(yī)護(hù)人員專業(yè)性指導(dǎo)(“我想隨訪能得到所需的幫助,而不需要等上幾個月去看醫(yī)生”[11]),認(rèn)為隨訪能確?；謴?fù)孕前活動并重返工作崗位(“我做了會陰側(cè)切,縫了針,我想確保一切都痊愈了,然后去上班”[8])。

2.3.3.3類別10:渴望多源的隨訪信息及渠道 希望隨訪能規(guī)律化(“希望每年或者每2年能進(jìn)行隨訪”[18]);希望隨訪能持續(xù)很長時間(“隨訪至少應(yīng)該每年或每2年檢查1次,現(xiàn)在一共只有1次然后什么都沒有”[11]);希望能增加隨訪頻率(“由于分娩后隨訪頻率突然減少,感覺自己被遺棄了”[18]);希望能明確誰對產(chǎn)婦進(jìn)行隨訪(“我這次去隨訪遇到了沒見過的醫(yī)生,他對我之前的病情一無所知”[8]);希望隨訪能遵循就近原則(“希望在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院或初級保健中心進(jìn)行產(chǎn)后早期隨訪”[18]);希望隨訪醫(yī)生能更了解自己的病情(“醫(yī)生根本不理解妊娠糖尿病”[13]);希望醫(yī)生能給予全面化指導(dǎo)(“除了測血糖之外,醫(yī)生沒有提出進(jìn)一步的建議”[14])。

3 討論

3.1GDM產(chǎn)婦與醫(yī)護(hù)人員溝通受限,應(yīng)建立多維支持模式 整合結(jié)果發(fā)現(xiàn),GDM產(chǎn)婦因缺乏與醫(yī)護(hù)人員的明確溝通而感到沮喪。在國外,臨床醫(yī)生主要負(fù)責(zé)產(chǎn)前保健和產(chǎn)程安全,全科醫(yī)生更多關(guān)注產(chǎn)后隨訪、健康促進(jìn)和初級衛(wèi)生保健等,兩者信息對接存在時間和空間上的障礙。助產(chǎn)士是協(xié)助溝通并鼓勵產(chǎn)婦完成產(chǎn)后隨訪的理想人選[21]。產(chǎn)婦與醫(yī)護(hù)人員的溝通越順暢,產(chǎn)婦完成產(chǎn)后隨訪的積極性更高。因此,建議對隨訪團(tuán)隊成員進(jìn)行專業(yè)化培訓(xùn),加強(qiáng)醫(yī)患間關(guān)于患2型糖尿病風(fēng)險的溝通。產(chǎn)后做好“醫(yī)院-社區(qū)-家庭”過渡護(hù)理,除了監(jiān)測產(chǎn)婦的血糖、體重和脂代謝等[22],還應(yīng)測量子代身長、體重、頭圍、腹圍和血糖[23],幫助產(chǎn)婦構(gòu)建疾病管理方案,為其建立嚴(yán)格的隨訪管理制度。護(hù)士應(yīng)引導(dǎo)建立以產(chǎn)婦為中心、家庭為單位的溝通相處模式,創(chuàng)造和諧的家庭環(huán)境。除此之外,醫(yī)護(hù)人員還可為產(chǎn)婦選擇合適的同伴支持者,利用網(wǎng)絡(luò)論壇、疾病互助小組、病友俱樂部等多樣化的平臺開展群組化健康教育,建立多維支持模式,使其提高生活質(zhì)量,實現(xiàn)自我價值。

3.2GDM產(chǎn)婦自我忽視,應(yīng)著重關(guān)注產(chǎn)婦軀體和心理支持需求 整合結(jié)果發(fā)現(xiàn),GDM女性在孕期為了孩子安全,往往會改變自己不良的生活方式,嘗試建立健康的行為,但是產(chǎn)后應(yīng)對動機(jī)弱化。研究[24]表明,產(chǎn)婦常常因交通不便、時間限制和精力不足等原因錯過隨訪,導(dǎo)致隨訪率較低。不僅如此,產(chǎn)后醫(yī)護(hù)人員和家屬也會更多地關(guān)注孩子的護(hù)理而不是產(chǎn)婦。然而,無論是產(chǎn)前還是產(chǎn)后,都應(yīng)該更加強(qiáng)調(diào)產(chǎn)婦軀體健康和心理健康的重要性[25]。可利用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式或網(wǎng)絡(luò)平臺加強(qiáng)與產(chǎn)婦的交流,使產(chǎn)婦了解更多疾病相關(guān)知識和2型糖尿病的未來風(fēng)險,全方位幫助其樹立健康信念,使其自主進(jìn)行病情監(jiān)測和維持健康生活方式,有效降低并發(fā)癥的發(fā)生率和再住院率。此外,對產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)的心理健康監(jiān)測和心理脆弱性分析。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)耐心傾聽產(chǎn)婦訴說,引導(dǎo)表達(dá)內(nèi)心感受,幫助樹立正面的認(rèn)知,滿足其心理支持需求;而對于產(chǎn)婦出現(xiàn)的正性心理的變化,應(yīng)幫助其維持并強(qiáng)化,使其獲得歸屬感。同時,可充分發(fā)揮信息化技術(shù)優(yōu)勢,通過建立線上同伴支持小組,分享產(chǎn)后護(hù)理經(jīng)驗,開展心理援助,以減少心理困擾。

3.3GDM產(chǎn)婦的隨訪需求處于較高水平,應(yīng)提供規(guī)范化、個性化的隨訪服務(wù) 整合結(jié)果發(fā)現(xiàn),GDM產(chǎn)婦的隨訪需求較高,然而醫(yī)護(hù)人員對隨訪的關(guān)注度不夠,因此隨訪率較低。產(chǎn)婦缺乏對2型糖尿病未來風(fēng)險的感知,且當(dāng)前隨訪存在時間不固定、內(nèi)容形式單一、指標(biāo)不明確、模式不統(tǒng)一等問題。建議構(gòu)建遠(yuǎn)程隨訪平臺系統(tǒng),擴(kuò)充隨訪內(nèi)容,除了指南推薦的產(chǎn)婦及子代的實驗室指標(biāo)等,還應(yīng)提供飲食追蹤、運(yùn)動監(jiān)測、心理健康篩查、并發(fā)癥監(jiān)測和生活質(zhì)量等方面的內(nèi)容,盡可能滿足產(chǎn)婦需求,規(guī)范隨訪內(nèi)容,提高依從性。固定隨訪的頻率及持續(xù)時間,隨訪頻率的確定應(yīng)根據(jù)產(chǎn)婦需要和病情適當(dāng)調(diào)整,有特殊情況可適當(dāng)增加隨訪次數(shù)。隨訪的具體時間應(yīng)與產(chǎn)婦提前約定,提高隨訪效率。豐富隨訪形式,將電話隨訪、門診隨訪和家庭訪視相結(jié)合,根據(jù)在家和外出對象的不同選取隨訪形式,為產(chǎn)婦提供便利,對其進(jìn)行針對性的指導(dǎo)和幫助。醫(yī)護(hù)人員通過信息通信技術(shù)、可穿戴設(shè)備、智能手機(jī)應(yīng)用程序等對產(chǎn)婦進(jìn)行知識強(qiáng)化和行為激勵,還可以給產(chǎn)婦提供個性化的服務(wù)和支持。

綜上所述,本研究通過對GDM產(chǎn)婦隨訪體驗的質(zhì)性研究進(jìn)行meta整合,詮釋了GDM產(chǎn)婦對隨訪的態(tài)度、體驗和期望。本研究未涉及國內(nèi)文獻(xiàn),可能與我國較關(guān)注GDM產(chǎn)婦的產(chǎn)前及產(chǎn)時護(hù)理有關(guān)。鑒于中西方國家存在分娩文化差異,未必能全面反映我國GDM產(chǎn)婦隨訪體驗的整體情況,但仍能對GDM產(chǎn)婦隨訪管理具有一定的借鑒作用。后續(xù)研究可探索我國GDM產(chǎn)婦的隨訪體驗,為其提供專業(yè)化的服務(wù)和支持。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以產(chǎn)婦需求為出發(fā)點,利用多學(xué)科團(tuán)隊協(xié)作建立嚴(yán)格的隨訪管理制度,向其提供精準(zhǔn)、綜合化、個性化的隨訪服務(wù),有效降低并發(fā)癥的發(fā)生。