秦玲 王志霞

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理部,江蘇 南通 226000)

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis,AR)又稱過敏性鼻炎,是常見的非感染性慢性炎性疾病,其主要臨床表現(xiàn)為鼻塞、打噴嚏、流清鼻涕等,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。流行病學(xué)調(diào)查[1-2]顯示,我國AR發(fā)病率從20世紀(jì)70年代的4%～6%,到21世紀(jì)初期的10%左右,目前已接近20%,疾病增速及其引發(fā)的社會負(fù)擔(dān)不容忽視。AR治療的主要方法是皮下免疫治療(subcutaneous specific immunotherapy,SCIT)是針對病因的治療方法,通過皮下注射過敏源提取物,誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生抗體,產(chǎn)生免疫耐受,達(dá)到減輕甚至不產(chǎn)生臨床癥狀的效果[3-4]。由于SCIT治療時間長達(dá)2年以上、注射次數(shù)頻繁,同時存在起效慢、治療費用高等不良因素[5-6];而且傳統(tǒng)健康教育模式仍以面對面口頭或書面交流為主等因素,導(dǎo)致患者回家后給病情監(jiān)測和跟蹤隨訪帶來一定難度,所以療程中常發(fā)生脫落。線上到線下(online to offline,O2O)模式,是將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)由院內(nèi)延伸到院外,為患者提供便捷、高效的就醫(yī)通道,實現(xiàn)院內(nèi)外連貫的健康管理[7]。近年來,不少學(xué)者將O2O模式引入到“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”中,有研究[8-10]表明,利用O2O模式對治療周期長、易反復(fù)、可控但難治愈的慢性病(糖尿病、高血壓等)患者已取得良好效果。然而,鮮有報道O2O模式對AR患者SCIT的干預(yù)實施效果。我院自2019年3月始,開發(fā)應(yīng)用數(shù)字化特異性免疫治療管理系統(tǒng),在鼻炎門診對SCIT患者通過線上院內(nèi)健康教育和線下離院后利用信息系統(tǒng)及時開展醫(yī)患溝通進(jìn)行在線問診、健康教育、提醒、需求響應(yīng)和支持等方式的O2O管理模式相結(jié)合,提供專業(yè)、規(guī)范、個性化健康管理,獲得良好效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取單純隨機(jī)抽樣法,選取2018年3月-2020年2月在我院耳鼻喉門診被診斷為AR并接受SCIT的患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南(2015)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。(2)塵螨皮膚點刺試驗反應(yīng)強(qiáng)度皮膚指數(shù)(SI)++以上(0.3 cm≤SI<0.5 cm)。(3)年齡6～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未控制的或重癥哮喘和不可逆的呼吸道阻塞性病變。(2)使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶或β受體阻滯劑治療期間。(3)其他:免疫性疾病活動期、嚴(yán)重心血管疾病、惡性腫瘤。(4)有嚴(yán)重的心理疾病、缺乏依從性或無法理解和配合治療者[12]。最終納入患者300例,年齡5～58周歲,女性125例(41.7%)、男性175例(58.3%)。將2018年3月-2019年2月,接受常規(guī)門診SCTI管理措施150例患者作為對照組。將2019年3月-2020年2月,采取O2O健康管理模式的150例患者作為觀察組。2組患者常住地址均在南通市范圍內(nèi),其在性別、年齡、家庭經(jīng)濟(jì)收入、家族史、發(fā)作頻率、嚴(yán)重程度等方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法 SCIT治療分2個階段:第1階段為起始治療階段,此階段為15周,每周注射1次,逐步遞增注射劑量,從第1周最低濃度100 SQ-U×0.2 mL(SQ-U為疫苗標(biāo)準(zhǔn)化劑量單位)開始到第15周最大耐受劑量100 000 SQ-U×1.0 mL然后進(jìn)入第2階段維持治療階段,一般4～8周進(jìn)行一次注射。2組患者均采用由丹麥ALK公司生產(chǎn)的安脫達(dá)屋塵螨變應(yīng)原制劑,遵循中國AR研究協(xié)作組發(fā)布的《過敏性鼻炎皮下免疫治療的臨床操作規(guī)范》[13]進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)SCIT,隨訪健康管理2年以上。

1.2.1對照組 采取常規(guī)門診SCTI措施管理。

1.2.1.1首診患者管理 (1)建立健康檔案:首診治療由專職護(hù)士收集患者或患兒家長的基本資料(姓名、年齡、性別、手機(jī)號碼等)、初診疾病信息(臨床癥狀體征、變應(yīng)原檢測結(jié)果、AR家族史、過敏史等)、注射信息(每次門診注射時間、劑量、注射部位以及不良反應(yīng)等)。(2)進(jìn)行肺功能、鼻阻力等專科檢查。(3)對患者或患兒家長開展首次健康教育,包括AR相關(guān)健康教育知識(發(fā)病機(jī)制、不良環(huán)境對疾病影響、治療方式及其危害等),三級預(yù)防措施(一級預(yù)防是通過環(huán)境衛(wèi)生進(jìn)行控制;二級預(yù)防是通過篩查和體檢等措施盡早發(fā)現(xiàn),進(jìn)行針對性干預(yù);三級預(yù)防是通過及時、規(guī)范治療,達(dá)到減輕臨床癥狀,改善生活質(zhì)量),SCIT治療信息(SCIT的優(yōu)點、注意事項、治療費用、不良反應(yīng)自我觀察、初步處理和報告方式等),簽署治療知情同意書,填寫并發(fā)放免疫治療卡及書面健康宣教資料,告知下次注射時間及需要接受的檢查。

1.2.1.2復(fù)診患者管理 由專職護(hù)士了解患者上次就診以來癥狀情況、是否新增其他過敏癥狀、居家藥物使用情況,同時進(jìn)行肺功能、鼻阻力專科復(fù)查,并記錄在健康檔案。根據(jù)鼻炎控制情況、肺功能檢查結(jié)果,由護(hù)士對患者變應(yīng)性鼻炎治療管理中存在的問題給予解答和指導(dǎo),并告知下一次門診隨訪時間以及需要接受的檢查內(nèi)容。

1.2.2觀察組 應(yīng)用O2O模式進(jìn)行管理。

1.2.2.1構(gòu)建SCIT患者信息化平臺 與某醫(yī)療科技有限公司合作,研發(fā)針對SCIT患者的信息化平臺,該平臺分患者版和醫(yī)護(hù)版2個端口,患者版APP包含:在線問診、脫敏針管理、肺功能監(jiān)測、用藥記錄、知識宣教、智能提醒6大模塊。醫(yī)護(hù)版APP包括:患者基本資料、歷史注射記錄、肺功能監(jiān)測、脫落管理、健康教育及信息交流、相關(guān)量表測評6個模塊。患者或患兒家長可通過此平臺與我院鼻炎醫(yī)護(hù)團(tuán)隊進(jìn)行及時醫(yī)患溝通,接受離院后全程化規(guī)范化管理,既提高了工作效率,又滿足及時隨訪、知識宣教、疾病咨詢等需求。

1.2.2.2SCIT患者信息化平臺功能 (1)脫落管理:患者注射結(jié)束后通過APP、手機(jī)短信告知下次注射時間。注射前1 d通過APP、手機(jī)短信發(fā)送信息提醒,若患者未按時來注射,APP再次發(fā)送信息進(jìn)行提醒,專職護(hù)士尋找患者脫落原因并進(jìn)行健康教育,APP自動分析脫落原因。(2)脫敏計劃查詢:患者可全程跟進(jìn)和了解SCIT計劃和進(jìn)程。(3)在線問診:每天安排1名專職護(hù)士于18∶00-19∶00通過平臺解答患者或患兒家長提出的問題,實施一對一個體化宣教,提供全程治療心理支持。(4)健康教育:APP定期推送針對性健康教育內(nèi)容,包括注射前后的注意事項、SCIT常見不良反應(yīng)以及避免接觸塵螨等過敏原等等。(5)問卷調(diào)查:設(shè)計調(diào)查問卷由系統(tǒng)后臺推送至患者APP,對患者的認(rèn)知水平、生活質(zhì)量等方面進(jìn)行線上調(diào)研。(6)動態(tài)監(jiān)測:在專職護(hù)士的指導(dǎo)下,定期對患者鼻炎癥狀、生存質(zhì)量、鼻阻力、家庭管理水平等指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測,并記錄。每次測評后1 d由負(fù)責(zé)APP平臺管理的專職護(hù)士進(jìn)行數(shù)據(jù)收集匯總,對未在手機(jī)APP完成測評的患者進(jìn)行電話提醒完成;對于評分差的患者,專職護(hù)士及醫(yī)生一起分析原因,修訂治療方案,并通過APP推送。(7)數(shù)據(jù)管理:所有患者治療進(jìn)程、用藥記錄、不良副作用、脫落原因和次數(shù)、量表測評、肺功能檢查結(jié)果等信息都可直接上傳到“數(shù)據(jù)管理端”進(jìn)行分析計算,便于醫(yī)護(hù)人員在線調(diào)閱和分析。

1.3評價指標(biāo) 對照組通過調(diào)查問卷,觀察組通過APP平臺問卷調(diào)研和動態(tài)監(jiān)測2個模塊進(jìn)行資料收集。對2組患者的脫落情況(包括脫落率、達(dá)到維持期所需時間、脫落原因)、鼻炎癥狀視覺模擬量表(visual analogue scale/score,VAS)、鼻結(jié)膜炎生活質(zhì)量(rhinitis quality of life questionnaire,RQLQ)及滿意度方面進(jìn)行評價。

1.3.1脫落情況評價 在治療期間連續(xù) 2 次未按時到我院鼻炎門診接受免疫治療,同時經(jīng)過電話隨訪,患者本人或患兒家長明確表示不再繼續(xù)進(jìn)行特異性免疫治療,即判定脫落,并記錄脫落原因。脫落率(%)=脫落患者數(shù)/總數(shù)×100%?；颊邚拈_始注射到達(dá)最大耐受劑量100 000 SQ-U×1.0 mL或患者所能耐受的最高劑量所需要的時間間隔,作為到達(dá)維持期所需時間的判定,以“d”計算。

1.3.2鼻炎癥狀VAS評價 2組患者分別于治療前及治療后第15周末、1年、2年進(jìn)行鼻炎癥狀VAS評分。對患者治療效果進(jìn)行主觀評估,包括鼻塞、鼻癢、流涕、噴嚏、眼癢/異物感/眼紅和流淚共6個癥狀,對每個癥狀按0～10分進(jìn)行評價,得分越低表示癥狀越輕。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.61～0.88,內(nèi)容效度指數(shù)為0.87[14]。

1.3.3RQLQ評價 量表包括6個方面(睡眠、非鼻/眼癥狀、實際問題、鼻部癥狀、眼部癥狀、情感),共30個項目。分值是0～4分,總分30～120分,得分越高,表明患者生活質(zhì)量越差。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.897,分半信度為0.872,具有良好的信效度[15]。2組患者分別于治療前及治療后1年進(jìn)行RQLQ評分。

1.3.4滿意度評價 自行設(shè)計“護(hù)理滿意度調(diào)查表”,從護(hù)理態(tài)度、質(zhì)量、熟練度、健康宣教4個方面進(jìn)行滿意度調(diào)查,每個方面包括十分滿意、滿意、基本滿意及不滿意4個單選,在起始治療階段結(jié)束后,由專職護(hù)士對2組患者(或患兒家長)進(jìn)行問卷調(diào)查。

2 結(jié)果

2.12組患者脫落率、到達(dá)維持期所需時間及脫落原因比較 見表2和見表3。

表2 2組患者脫落率及到達(dá)維持期所需時間比較(%)

表3 2組脫落原因比較[例(百分率,%)]

2.22組患者鼻炎癥狀VAS比較 見表4。

表4 2組患者不同時間段鼻炎癥狀VAS評分比較(分,

2.32組患者生活質(zhì)量(RQLQ)評分比較 見表5。

表5 2組患者不同時間段生活質(zhì)量RQLQ評分比較(分,

2.42組患者滿意度比較 見表6。

表6 2組患者滿意度比較[例(百分率,%)]

3 討論

3.1O2O模式的健康管理可以減少患者脫落率、縮短到達(dá)維持期所需時間 本研究顯示,觀察組脫落率低于對照組,觀察組在更短時間內(nèi)到達(dá)維持期注射劑量,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。江育藺等[16]回顧分析珠江三角洲地區(qū)1 523例SCIT患者,2年期間脫落率為24.2%;雷莉娟等[17]進(jìn)行3年隨訪結(jié)果顯示,SCIT患者第1年脫落率達(dá)11.4%,均高于本研究觀察組中10.0%的脫落率。分析原因,是由于上述2項研究患者離院后未開展護(hù)理干預(yù)。SCIT因注射期長,受患者年齡、教育、疾病認(rèn)知水平及社會經(jīng)濟(jì)等因素影響均可導(dǎo)致脫率高[18]。國內(nèi)外有關(guān)報道[19-20]認(rèn)為,AR患者SCIT脫落主要原因,一是治療療程長,患者難以堅持;二是治療后癥狀稍有好轉(zhuǎn),患者誤以為痊愈而中斷治療,與本研究對照組主要脫落原因相一致。大部分SCIT患者在門診注射治療結(jié)束后居家較易發(fā)生脫落,主要原因除療程長及癥狀好轉(zhuǎn)外,還由于離院后缺乏專業(yè)的系統(tǒng)指導(dǎo),治療依從性差而脫落。文獻(xiàn)[21]報道,治療依從性與疾病控制有密切關(guān)聯(lián)。同時,由于注射疫苗所含的佐劑、防腐劑等因素[22]可導(dǎo)致SCIT治療不良反應(yīng),不良反應(yīng)的存在也影響治療依從性[23],本研究中有7例患者居家因發(fā)生局部蕁麻疹、輕度哮喘等遲發(fā)性全身不良反應(yīng)而造成脫落。本研究中,觀察組利用O2O模式改變傳統(tǒng)單向管理模式,每天安排專職護(hù)士實施在線問診,不但及時解答患者治療中提出的問題和存在的疑慮,而且患者居家中發(fā)生遲發(fā)性不良反應(yīng)能及時給予一對一的對癥處理指導(dǎo)以及心理疏導(dǎo),在患者和醫(yī)護(hù)人員之間搭建溝通平臺,患者可自行主動參與管理,增強(qiáng)其認(rèn)識水平和堅持完成療程的動力,因療程長、癥狀好轉(zhuǎn)、不良反應(yīng)等原因造成的脫落大幅度減少。同時,該平臺具備脫落管理功能,能夠識別患者的脫落趨勢,專職護(hù)士通過患者手機(jī)端APP、短信等多渠道提醒,最大限度地降低患者的脫落率。

3.2O2O模式的健康管理可以有效改善患者鼻炎癥狀及生活質(zhì)量 本研究顯示,治療后第15周末、1年、2年,患者鼻炎癥狀較治療前有好轉(zhuǎn),觀察組較對照組更優(yōu)(P<0.05);治療后1年,患者生活質(zhì)量較治療前有改善,觀察組較對照組更優(yōu)(P<0.05)。王金菊等[24]研究證明,借助移動平臺可明顯改善AR患者鼻炎癥狀和生活質(zhì)量。據(jù)沈志瑩等[25]報道,移動平臺健康管理可保障患者無論在院內(nèi)或院外,都能獲取針對性健康教育知識,并得到醫(yī)護(hù)人員及時、專業(yè)的答復(fù)。楊麗芬等[26]研究結(jié)果表明,智能化移動平臺在提高SCIT療效和生活質(zhì)量方面有2大優(yōu)勢:一方面,提高治療依從性,可以使患者更規(guī)范完成治療;另一方面,通過平臺定期向患者端推送調(diào)查問卷,醫(yī)護(hù)人員能直接了解其對疾病的認(rèn)知水平、療效、生活質(zhì)量、癥狀改善程度等方面的信息,有利于及時調(diào)整注射劑量和濃度,有效控制病情。

3.3O2O模式的健康管理有助于提高滿意度 本研究顯示,觀察組護(hù)理滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)?；颊呖赏ㄟ^O2O模式的健康管理,隨時隨地接受治療護(hù)理及健康教育,節(jié)省往返醫(yī)院的時間、精力和財力,獲得更好的就診體驗[27];通過信息化平臺模塊,發(fā)送護(hù)理滿意度調(diào)查問卷,及時了解護(hù)理人員在護(hù)理態(tài)度、技術(shù)等方面的不足,加以改進(jìn);通過O2O模式的健康管理,可以及時解決患者治療中的問題和困惑,拉近患者距離,大大降低發(fā)生醫(yī)患糾紛的可能,維護(hù)醫(yī)院的形象。

綜上所述,O2O模式的健康管理彌補(bǔ)了傳統(tǒng)護(hù)理模式的不足,以患者需求為導(dǎo)向,使院內(nèi)與院外進(jìn)行連貫的健康管理,為患者提供信息化、個性化、便利化的服務(wù),患者易接受且認(rèn)可度高,增加患者治療依從性,減少患者脫落率,提高治療療效,改善生活質(zhì)量,提高護(hù)理滿意度。