顧曉欣 程康耀 王茵

(上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 201203)

根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究機(jī)構(gòu)(IARC)發(fā)布的全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)估計(jì),2020年全球大腸癌新發(fā)病例約193.16萬,位于所有惡性腫瘤的第3位[1]。由于癌癥本身及治療不良反應(yīng)的影響,大腸癌患者常常出現(xiàn)多種癥狀伴發(fā)的情況,據(jù)統(tǒng)計(jì)99%的患者至少經(jīng)歷過1種癥狀,66%的患者至少同時經(jīng)歷了2種以上的癥狀,16%的患者同時經(jīng)歷了5種以上的癥狀[2],癥狀經(jīng)歷對患者的腸道功能、心理健康、生活質(zhì)量及經(jīng)濟(jì)等方面均產(chǎn)生負(fù)面影響[3-4]。2001年,Dodd等[5]首次將 “癥狀群(symptom cluster)”的概念引入腫瘤領(lǐng)域,之后有多位學(xué)者針對群內(nèi)癥狀數(shù)量及病原學(xué)機(jī)制先后提出了不同的見解,目前多數(shù)學(xué)者支持2個及以上互相關(guān)聯(lián),穩(wěn)定存在的癥狀即可構(gòu)成一個癥狀群[6]。由于癥狀群復(fù)雜的協(xié)同作用,癥狀群對患者的影響遠(yuǎn)大于單一癥狀[7-8]。目前,癥狀群已成為腫瘤患者癥狀管理領(lǐng)域研究的一大熱點(diǎn), 研究內(nèi)容涉及理論研究、評估工具、發(fā)生現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施等,但多集中于肺癌、乳腺癌等發(fā)病率較高的癌癥,而對大腸癌的關(guān)注度則相對較少,并且多數(shù)研究將大腸癌患者納入混合癌癥樣本中,缺乏特異性。本文綜述了國內(nèi)外大腸癌患者癥狀群的研究進(jìn)展,為進(jìn)一步深入研究大腸癌患者癥狀群,了解大腸癌患者的癥狀體驗(yàn)及臨床評估和干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)和新思路。

1 大腸癌患者癥狀群的探索現(xiàn)狀

癥狀管理的首要前提是識別癥狀群、確定癥狀群內(nèi)癥狀的組成,自癥狀群的概念被引入后,國內(nèi)外學(xué)者們開始將大腸癌患者的癥狀進(jìn)行集群和歸類研究,但因研究對象不提純、評估工具不一致、調(diào)查時機(jī)不同等原因,所析出的癥狀群構(gòu)成也有所差異。

1.1普遍性癥狀群

1.1.1胃腸道癥狀群 胃腸道癥狀群是目前癌癥患者中公認(rèn)存在的癥狀群。Omran等[9]采用記憶癥狀評估量表(memorial symptom assessment scale,MSAS)調(diào)查了709例包括大腸癌在內(nèi)的晚期癌癥患者,結(jié)果析出包括惡心、嘔吐癥狀在內(nèi)的胃腸道癥狀群,并且該癥狀群與患者的生活質(zhì)量高度相關(guān)。胡豐陽[10]采用了中文版MSAS 調(diào)查了198例Ⅱ～Ⅲ期直腸癌術(shù)前放化療患者,同樣析出了胃腸道癥狀群,但其群內(nèi)組成增加了腹脹,并指出群內(nèi)癥狀的發(fā)生率均>50%。彭雪[11]采用安德森癥狀評估量表胃腸道腫瘤模塊(the m.d.anderson symptom inventory-gastrointestinal cancer module,MDASI-GI)調(diào)查了249例腸造口患者,析出胃腸道癥狀群包括惡心、嘔吐、健忘、吞咽困難、味覺改變等,且該癥狀群與患者的情緒呈顯著的正相關(guān)。李桂等[12]同樣采用了MDASI-GI調(diào)查了110例術(shù)后化療的大腸癌患者,分析出癥狀群除胃腸道癥狀外還包括疲勞、睡眠不安、苦惱及悲傷等癥狀,將其命名為消化道-心理癥狀群,并且患者惡心、嘔吐癥狀的發(fā)生率在90%以上。大腸癌患者受化療、放療等治療的影響,易出現(xiàn)惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀,多數(shù)研究已證實(shí)了胃腸道癥狀群的存在及普遍性,針對胃腸道癥狀群的干預(yù)可以穩(wěn)定患者的情緒,提升生活質(zhì)量,但群內(nèi)癥狀組成還需進(jìn)一步研究。

1.1.2疲乏癥狀群 研究[13]顯示,大腸癌化療期的患者最常見的生理癥狀包括疲乏及嗜睡。有研究[14]采用30項(xiàng)生存質(zhì)量核心量表(QLQ C-30)調(diào)查了318例姑息性化療的患者,發(fā)現(xiàn)存在疲乏、難以集中注意力及嗜睡組成的疲乏癥狀群,并識別出疲乏是該群的前哨癥狀,可用于預(yù)測群內(nèi)的其他癥狀。王芹等[15]則采用了中文版安德森癥狀評估量表(Chinese version of the m. d. anderson symptom inventory,MDASI-C)調(diào)查了212例化療期消化道癌癥患者,析出的癥狀群包括疲乏、疼痛、口干、瞌睡、氣短,并將其命名為疲乏-疼痛癥狀群,其中疲乏是發(fā)生率和嚴(yán)重程度最高的癥狀,該癥狀群與患者的心理一致感水平存在負(fù)性關(guān)聯(lián)。馮芳茗等[16]采用MDASI-C調(diào)查了207例化療期消化道癌癥患者,析出的疲乏-疼痛癥狀群包括睡眠不安、嗜睡、疲乏、疼痛,其中疲乏的發(fā)生率居于所有癥狀的前列,且證實(shí)心理一致感水平對該癥狀群有所影響。疲乏是癌癥患者最常見的普遍癥狀之一,上述研究證實(shí)以疲乏為前哨癥狀的疲乏癥狀群也普遍存在于大腸癌患者中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對前哨癥狀具有防范意識,利于對整個癥狀群的預(yù)防及管理。同時,心理一致感具有促進(jìn)患者積極心理的作用,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注患者的心理一致感,促進(jìn)患者對不適癥狀的積極應(yīng)對。

1.1.3心理癥狀群 由于癌癥病程綿長、癥狀負(fù)擔(dān)重、經(jīng)濟(jì)壓力重等疾病特點(diǎn)的影響,大腸癌患者容易出現(xiàn)負(fù)面情緒,其常見的心理癥狀為失眠及焦慮[13]。Hao等[17]采用中國大腸癌造口患者癥狀評估量表調(diào)查了149例大腸癌造口患者,析出的心理癥狀群包括情緒低落、失眠、抑郁、社交障礙、焦慮不安、悲傷等12個癥狀;雖然該縱向研究的結(jié)果表明,術(shù)后1年內(nèi)患者的心理癥狀群的嚴(yán)重度呈現(xiàn)緩慢下降的趨勢,但該癥狀群的發(fā)生率及嚴(yán)重程度較其他癥狀群都高,仍應(yīng)引起重視。湯玉梅等[18]同樣采用了該量表進(jìn)行調(diào)查,析出的心理癥狀群包括自卑、主觀幸福感下降、情緒低落、悲傷、失眠等10個癥狀。Omran等[9]析出的心理相關(guān)癥狀群則包括難以集中注意力、憂傷、煩躁、出汗、頭暈、入睡困難等。在其他多項(xiàng)研究[10,15-16,19]中,都有類似發(fā)現(xiàn),但群內(nèi)癥狀組成均有所差異?；疾?dǎo)致的生理不適影響心理,而心理痛苦則進(jìn)一步加劇生理不適,并且心理癥狀群多包含入睡困難、睡眠不安、失眠等睡眠障礙,心理癥狀群作為大腸癌患者較為嚴(yán)重的癥狀群應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的足夠重視,提示對患者進(jìn)行心理干預(yù)及睡眠管理的重要性。

1.2大腸癌特異性癥狀群 一般認(rèn)為,癌癥患者的癥狀群可以分為普遍性癥狀群和特異性癥狀群,少數(shù)研究也探索了大腸癌患者的特異性癥狀群。Aprile等[20]首次進(jìn)行了相關(guān)研究,采用了自我報(bào)告的方式調(diào)查了300例大腸癌患者,析出了消化道癥狀群,包含2個亞群(分為上消化道癥狀群和下消化道癥狀群),其中下消化道癥狀群中的腹瀉、腹脹、便秘癥狀作為大腸癌患者特異性的癥狀被重點(diǎn)指出。顧銘等[19]采用了MDASI-C聯(lián)合大腸癌模塊調(diào)查了154例大腸癌患者,結(jié)果析出包括腹瀉、大便性狀改變、里急后重、腹脹、大便習(xí)慣改變組成的癥狀群,命名為大腸癌特異癥狀群。Hao等[17]則聚焦于大腸癌造口患者,并進(jìn)行了縱向研究探索癥狀群的變化軌跡,結(jié)果析出了食欲下降-排泄相關(guān)癥狀群,包括排尿困難、食欲下降、(造口袋中)糞便帶黏液、原肛門排出黏液,并且該癥狀群的嚴(yán)重度在患者術(shù)后1年內(nèi)保持相對穩(wěn)定。趙頌賢等[21]的質(zhì)性研究結(jié)果也表明,直腸癌患者在攜帶回腸造口期間經(jīng)歷了肛門墜脹、間斷排腸液,造口無規(guī)律排腐蝕性稀便等特殊癥狀共存的體驗(yàn)。大腸癌患者特異性的癥狀包括腫瘤占位引起的腸道功能紊亂相關(guān)癥狀以及手術(shù)遺留的造口相關(guān)癥狀,目前已初步探索并證實(shí)存在相關(guān)的癥狀群,為了保證癥狀評估的全面性和準(zhǔn)確性,未來需要進(jìn)一步研究大腸癌特異性癥狀群及其相關(guān)的組成,為進(jìn)行恰當(dāng)?shù)母深A(yù)提供依據(jù)。

1.3目前研究的局限與不足

1.3.1命名方式不統(tǒng)一 目前,對癥狀群的命名方式尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),有的以群內(nèi)因子載荷最大的癥狀命名,如疲乏癥狀群[14];有的以群內(nèi)癥狀的歸類命名,如心理癥狀群[18]、胃腸道癥狀群[9];有的以群內(nèi)貢獻(xiàn)較大的幾個癥狀進(jìn)行命名,如疲乏-疼痛癥狀群[16]。因此,不同研究所得出的癥狀群不盡相同,尚需規(guī)范統(tǒng)一。

1.3.2癥狀的歸屬不同 部分因子載荷較小的癥狀,在不同研究中容易出現(xiàn)歸屬不同的情況,如“食欲下降”在有的研究中被歸入胃腸道癥狀群[17],而在有的研究中則被歸入疲乏癥狀群[20];“嗜睡”在有的研究中被歸入癥狀群[22],但在有的研究中則僅作為獨(dú)立癥狀,不與其他癥狀形成集群[23];有研究中皮膚干燥、皮疹、瘙癢等癥狀聚類組成“皮膚癥狀群”[20],而在其他研究中則未出現(xiàn)類似結(jié)果。當(dāng)然,不同群體的癥狀存在差異,對此,有學(xué)者[24]提出,可借助復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析的方法分析癥狀,與癥狀群靜態(tài)的觀點(diǎn)不同,癥狀網(wǎng)絡(luò)強(qiáng)調(diào)癥狀間的動態(tài)互動, 不將癥狀進(jìn)行人為分類,而探索癥狀間的相互作用。

1.3.3缺少縱向研究 目前,針對大腸癌患者癥狀群的研究多為橫斷面研究,鮮有縱向研究。而癥狀具有時間依賴性,尚需進(jìn)一步探索患者治療過程中癥狀的變化軌跡。同時根據(jù)癥狀網(wǎng)絡(luò)動態(tài)的觀點(diǎn)[24],隨著患者病情的變化,癥狀的發(fā)生率和嚴(yán)重度也應(yīng)當(dāng)有所變化,由此形成的動態(tài)癥狀網(wǎng)絡(luò),可從機(jī)制層面解釋真實(shí)世界中網(wǎng)絡(luò)的復(fù)雜性。

2 大腸癌患者癥狀的評估工具

2.1普適性癌癥患者癥狀評估工具 目前,國內(nèi)外癌癥患者癥狀群研究中較多使用的普適性癥狀評估量表有安德森癥狀評估量表(m.d. anderson symptom inventory,MDASI)[25]、MSAS[26]、埃德蒙頓癥狀評估量表(edmonton symptom assessment scale,ESAS)[27],均具有良好的信效度,在相關(guān)研究中使用廣泛,臨床適用性佳。但是癌癥患者的癥狀具有多樣性,上述量表對于各種癌癥患者都具有普適性,缺乏特異性。大腸癌患者特異性癥狀評估量表介紹如下。

2.2大腸癌患者特異性癥狀評估工具

2.2.1紀(jì)念斯隆·凱特林癌癥中心腸道功能問卷 2005年,Temple等[28]研制了針對直腸癌保肛術(shù)后患者的腸道功能問卷,共18個條目,包括3個維度和4個單項(xiàng)條目,各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.75～0.79。2014年侯曉婷等[29]將其譯為中文版,測得Cronbach′s α系數(shù)為0.847。該問卷為第一個針對大腸癌患者的特異性癥狀評估量表,使用簡便,可以全面評估直腸癌保肛術(shù)患者術(shù)后低位前切除綜合征(low anterior resection syndrome,LARS)相關(guān)的生理癥狀。但其缺乏心理癥狀維度,評估不夠全面,并且有較強(qiáng)的針對人群,僅可用于直腸癌保肛術(shù)后患者,無法用于其他類型的大腸癌患者。

2.2.2MDASI-GI 考慮不同癌癥具有不同的特異性癥狀,安德森癌癥中心以MDASI為核心,開發(fā)了多種特異性癥狀模塊以補(bǔ)充評估不同癌癥患者的特異性癥狀,如腦癌模塊、頭頸部腫瘤模塊、胃腸道腫瘤模塊等。2010年,Wang等[30]開發(fā)了MDASI-GI用于評估包括大腸癌在內(nèi)的消化道癌癥患者的癥狀,在MDASI核心癥狀部分的13個條目的基礎(chǔ)上增加了便秘、腹瀉、腹脹、吞咽困難、味覺改變5個癥狀,Cronbach′s α系數(shù)為0.80。2019年,陳仁旺[31]將其漢化,中文版MDASI-GI模塊的Cronbach′s α系數(shù)為0.710,與MDASI-C的核心癥狀條目結(jié)合的量表Cronbach′s α系數(shù)為0.842。MDASI-GI條目簡單易懂,測評過程耗時較短,適用于多種消化道癌癥,目前多用于胃癌及食道癌患者,少有大腸癌患者的應(yīng)用報(bào)告。其中吞咽困難條目不適用于大腸癌患者,并且缺少大腸癌患者的特異性癥狀如造口相關(guān)癥狀的測評,應(yīng)用于大腸癌患者時評估不夠恰當(dāng)。

2.2.3中國大腸癌造口患者癥狀評估量表 2012年,郝建玲等[32-33]參考MSAS開發(fā)了中國大腸癌造口患者癥狀評估量表,該量表全面涵蓋了大腸癌造口患者的癥狀,共計(jì)46個條目,8個維度,3個獨(dú)立條目,包括消化系統(tǒng)癥狀、泌尿系統(tǒng)癥狀、造口相關(guān)癥狀、放化療不良反應(yīng)等。Cronbach′s α系數(shù)為0.910,信效度較好。該量表僅適用于造口患者,無法用于行保肛手術(shù)的患者或造口已還納的患者,且條目過多、過長,評估耗時長,患者接受度不佳,臨床操作相對困難。

2.2.4中文版安德森癥狀評估量表大腸癌模塊 2019年,顧銘[19]參考MDASI-C的條目表達(dá)與評價方式,對現(xiàn)有的胃腸道腫瘤模塊的條目進(jìn)行修正,編制適用于我國大腸癌患者癥狀評估的大腸癌模塊。共計(jì)3個維度(消化-吸收、排泄、心理),9個條目。每項(xiàng)由“0”(無癥狀)～“10”(能想象的最嚴(yán)重程度)評分,分?jǐn)?shù)越高代表癥狀越嚴(yán)重。該模塊的Cronbach′s α系數(shù)為0.880,與MDASI-C的核心癥狀條目結(jié)合的量表Cronbach′s α系數(shù)為0.946。該量表具有良好的信效度和可行性,并且條目簡單易懂,患者接受度高。補(bǔ)充了既往工具的不足,提高了癥狀評估的全面性。但是該量表開發(fā)時間尚短,目前少有應(yīng)用報(bào)告,同時樣本代表性有所欠缺,造口患者較少,尚需進(jìn)一步完善發(fā)展,并進(jìn)一步研究以確定其臨床適用性。

2.2.5大腸癌患者特異性癥狀評估工具的比較 上述評估工具均采用了患者自我報(bào)告的方式,為患者報(bào)告結(jié)局測量工具(patient-reported outcomes measures,PROMs)[34],根據(jù)COSMIN偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價清單[35]對上述4個特異性評估工具進(jìn)行評價比較,見表1,掃二維碼獲取。4個評估工具均具有良好的信效度,但缺乏使用及檢驗(yàn),其成熟度及使用度均有所欠缺,需要進(jìn)一步拓展應(yīng)用及研究。同時,各評估工具的目標(biāo)人群也有所不同,有學(xué)者[36]指出,癥狀評估量表應(yīng)包含腫瘤患者普遍性癥狀以及與疾病種類或治療相關(guān)的特異性癥狀,以便于理解和量化患者的主觀體驗(yàn);并且,癥狀評估量表也必須簡單易懂,以便于患者的理解,因此,需結(jié)合研究目的及研究對象選擇恰當(dāng)?shù)难芯抗ぞ摺?/p>

3 小結(jié)

大腸癌患者癥狀群的研究對于更全面地了解患者的癥狀體驗(yàn)以改善患者的護(hù)理和選擇最佳治療方法至關(guān)重要,為減輕患者的癥狀及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),改善其生活質(zhì)量奠定基礎(chǔ),癥狀群的研究仍是今后癥狀管理的研究熱點(diǎn)與趨勢。由于目前癥狀群評估及確立的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)尚未形成,因此,未來需規(guī)范統(tǒng)一的評估工具、統(tǒng)計(jì)方法和命名方式等。同時,應(yīng)關(guān)注大腸癌患者特異性癥狀群,尚需更多的大樣本、多中心的研究,擴(kuò)大特異性評估工具的使用,進(jìn)一步探索大腸癌患者更全面、準(zhǔn)確的癥狀群。并在準(zhǔn)確評估的基礎(chǔ)上,關(guān)注其發(fā)生機(jī)制等,為制訂針對性的措施提供理論依據(jù)及數(shù)據(jù)支持。同時,為了更符合現(xiàn)實(shí)世界中癥狀的復(fù)雜性,建議采用網(wǎng)絡(luò)分析的方法探索大腸癌患者的癥狀網(wǎng)絡(luò),以挖掘其中的特異性靶點(diǎn)。目前,研究仍以橫斷面研究為主,少有縱向研究,尚需進(jìn)一步拓展縱向研究,了解癥狀群的變化軌跡,并確定癥狀群中的較為穩(wěn)定的核心癥狀,為探索更精準(zhǔn)有效的干預(yù)方案,實(shí)施更高效的干預(yù)模式提供依據(jù)。