李雯 張超 胡新林 徐毅君 逄文泉 李兵暉 閆會(huì)敏

(1.青島大學(xué)護(hù)理學(xué)院,山東 青島 266100;2.青島市中心醫(yī)院,山東 青島 266042;3.青島大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 青島 266003)

糖尿病護(hù)理門診是以患者為中心,運(yùn)用整體護(hù)理理念與患者進(jìn)行合作,指導(dǎo)患者掌握糖尿病居家自我護(hù)理技能,滿足患者及家屬多樣化健康需求的衛(wèi)生保健服務(wù)提供形式,也是高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的創(chuàng)新模式[1-3]。研究[2,4-5]表明,糖尿病護(hù)理門診在提高糖尿病患者的自我管理能力、疾病治療依從性,改善臨床結(jié)局等方面發(fā)揮著重要作用。國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《“十四五”國(guó)民健康規(guī)劃》[6]中強(qiáng)調(diào):深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,把提高衛(wèi)生健康服務(wù)供給質(zhì)量作為重點(diǎn),完善醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系,完善覆蓋主要專業(yè)和重點(diǎn)病種的質(zhì)控指標(biāo)?？茖W(xué)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量具有重要意義[7],目前糖尿病?？谱o(hù)理門診仍存在護(hù)士出診資質(zhì)、服務(wù)范圍不明確、管理制度不完善等問(wèn)題,缺乏較為完善的糖尿病?？谱o(hù)理門診質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[8-9],難以對(duì)糖尿病專科護(hù)理門診的護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),進(jìn)而阻礙了糖尿病?？谱o(hù)理門診向?qū)？苹?、專業(yè)化發(fā)展。因此,本研究擬基于Donabedian的三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式[10],構(gòu)建具有?？铺厣奶悄虿？谱o(hù)理門診質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,旨在為客觀評(píng)價(jià)糖尿病?？谱o(hù)理門診的護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 2022年4-6月,按照Delphi專法遴選函詢專家。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)本科及以上學(xué)歷,中級(jí)及以上職稱。(2)從事相關(guān)領(lǐng)域工作>10年。(3)研究方向?yàn)樘悄虿∨R床護(hù)理、臨床醫(yī)療、護(hù)理管理及護(hù)理教育專家,且工作10年及以上。(4)自愿參加本研究,且能完成2輪專家函詢。本研究共有來(lái)自山東省、廣東省、湖北省、浙江省、重慶市、北京市、上海市等9個(gè)省市的23名專家參與2輪專家函詢,其中男性3名,女性20名;專家年齡38～59歲,平均年齡(48.39±6.63)歲;工作年限:15～24年10名,25～34年6名,35年及以上者7名;學(xué)歷:博士4名,碩士8名,本科11名;主要研究領(lǐng)域:臨床醫(yī)學(xué)(糖尿病方向)4名,臨床護(hù)理7名,護(hù)理管理8名,護(hù)理教育4名;職稱:正高級(jí)9名,副高級(jí)14名。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 研究小組由6名成員組成,其中高級(jí)職稱2名、副高級(jí)職稱2名及護(hù)理在讀碩士研究生2名。研究小組負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索、制訂半結(jié)構(gòu)式訪談提綱并進(jìn)行訪談、初擬糖尿病?？谱o(hù)理門診質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)、遴選專家,專家函詢問(wèn)卷的發(fā)放與回收,對(duì)專家提出的意見(jiàn)進(jìn)行匯總和分析,根據(jù)專家意見(jiàn)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改。

1.2.2文獻(xiàn)研究 檢索萬(wàn)方、維普、中國(guó)知網(wǎng)、PubMed、Web of Science、Embase等數(shù)據(jù)庫(kù),并參考《護(hù)理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(2020年版)》《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2020年版)》等相關(guān)政策文件。中文檢索詞為“糖尿病護(hù)理、護(hù)理門診、專科護(hù)理門診、護(hù)士門診、護(hù)理質(zhì)量、質(zhì)量評(píng)價(jià)、評(píng)價(jià)指標(biāo)、敏感指標(biāo)、質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量管理”。英文檢索詞為“Diabetes care、nursing clinic、nurse-led clinic、nurse clinic、nursing quality、quality evaluation、evaluation indicators、sensitive indicators、quality index,、quality management”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年1月1日。

1.2.3質(zhì)性訪談 對(duì)出診糖尿病?？谱o(hù)理門診的護(hù)士進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,訪談提綱為:(1)您所在的糖尿病專科護(hù)理門診開(kāi)展情況如何?(2)您覺(jué)得有沒(méi)有必要對(duì)糖尿病?？谱o(hù)理門診進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),為什么?(3)您認(rèn)為糖尿病專科護(hù)理門診質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)包含哪些內(nèi)容?(4)您覺(jué)得糖尿病?？谱o(hù)理門診存在哪些問(wèn)題?訪談結(jié)束后對(duì)訪談資料進(jìn)行歸納、總結(jié)與分析,無(wú)新主題出現(xiàn)時(shí)認(rèn)為資料達(dá)到飽和。本研究共訪談9名專家,平均年齡(51.33±5.17)歲,工作年限(30.22±6.67)年;學(xué)歷:本科7名(77.78%),碩士2名(22.22%);職稱:中級(jí)職稱4名(44.45%),副高級(jí)職稱2名(22.22%),正高級(jí)職稱3名(33.33%)。提煉出診室人力資源配置、診室制度與政策、就診患者評(píng)估、診室護(hù)理實(shí)踐、隨訪管理等8個(gè)相關(guān)主題。

1.2.4擬定糖尿病?？谱o(hù)理門診質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿 結(jié)合臨床護(hù)理實(shí)踐,對(duì)文獻(xiàn)和訪談的結(jié)果進(jìn)行分析,以Donabedian三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論框架[10],初擬糖尿病專科護(hù)理門診質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系初稿,包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、11個(gè)二級(jí)指標(biāo)、72個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

1.2.5擬訂專家函詢問(wèn)卷 (1)問(wèn)卷說(shuō)明:介紹本次研究目的、意義及問(wèn)卷的填寫(xiě)方法。(2)指標(biāo)函詢表:各級(jí)指標(biāo)的重要性采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,即“非常不重要～非常重要”分別賦值“1～5分”,并在每項(xiàng)指標(biāo)后設(shè)置“修改意見(jiàn)”欄和“您認(rèn)為需增加的指標(biāo)”欄。(3)專家情況調(diào)查表:包括專家的個(gè)人信息、熟悉程度和判斷依據(jù)3個(gè)部分。

1.2.6實(shí)施專家函詢 2022年4-6月,采用發(fā)送微信和電子郵件等方式進(jìn)行函詢。第1輪選取26名專家,專家函詢問(wèn)卷回收后,研究小組結(jié)合專家意見(jiàn)及小組討論意見(jiàn),對(duì)指標(biāo)進(jìn)行修改、補(bǔ)充及刪除,形成第2輪專家函詢問(wèn)卷并進(jìn)行專家函詢,當(dāng)專家意見(jiàn)趨于一致時(shí)函詢停止,指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)[11]為刪除變異系數(shù)>0.25、重要性賦值<3且滿分率>20%的指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1專家的積極性與權(quán)威性 第1輪發(fā)放函詢問(wèn)卷26份,回收有效問(wèn)卷24份,第2輪發(fā)放函詢問(wèn)卷24份,回收有效問(wèn)卷23份,有效回收率分別為92.31%、95.83%。第1輪函詢共11名(45.83%)專家提出修改,第2輪函詢有3名(13.04%)專家提出修改意見(jiàn),說(shuō)明專家對(duì)本研究參與的積極性較高。專家的權(quán)威系數(shù)(Cr)為專家判斷依據(jù)(Ca)和熟悉程度(Cs)的算術(shù)平均值,一般認(rèn)為專家Cr> 0.7 可接受[13],2輪專家函詢的專家權(quán)威系數(shù)分別為0.911、0.957,說(shuō)明函詢專家的權(quán)威性較高,見(jiàn)表1。

表1 2輪專家的權(quán)威系數(shù)

2.2專家意見(jiàn)的協(xié)調(diào)程度 見(jiàn)表2。

表2 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度

2.3專家函詢結(jié)果 根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)[11],并結(jié)合專家意見(jiàn)、小組討論。指標(biāo)修改結(jié)果如下:第1輪專家函詢后刪除二級(jí)指標(biāo)“診室環(huán)境布局”“診室制度與政策”;將“就診檔案管理”和“患者隨訪管理”合并為“患者檔案與隨訪管理”;增加二級(jí)指標(biāo)“出診人員培訓(xùn)”“診室組織管理”“醫(yī)療資源利用”,共調(diào)整三級(jí)指標(biāo)40個(gè),其中刪除11個(gè),修改19個(gè),合并2個(gè),增加8個(gè)。第2輪專家函詢后,一級(jí)指標(biāo)、二級(jí)指標(biāo)未做修改,修改三級(jí)指標(biāo)2個(gè),其中刪除1個(gè),修改1個(gè)。最終構(gòu)建的糖尿病?？谱o(hù)理門診質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包括3個(gè)一級(jí)指標(biāo)、11個(gè)二級(jí)指標(biāo)、69個(gè)三級(jí)指標(biāo),見(jiàn)表3。

表3 糖尿病?？谱o(hù)理門診質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系

3 討論

3.1糖尿病?？谱o(hù)理門診質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有良好的科學(xué)性和可靠性 本研究通過(guò)文獻(xiàn)研究、半結(jié)構(gòu)式訪談獲得糖尿病?？谱o(hù)理門診運(yùn)行現(xiàn)狀,明確影響糖尿病?？谱o(hù)理門診護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵要素;并以“結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果”三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模型為理論框架提煉糖尿病?？谱o(hù)理門診質(zhì)量評(píng)價(jià)的重要指標(biāo),最后通過(guò)2輪專家函詢形成最終的指標(biāo)體系。研究結(jié)果是否科學(xué)可靠還與專家資質(zhì)、專家權(quán)威程度、專家積極程度和專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度有關(guān)[14]。本研究選取的函詢對(duì)象均是擁有15年以上工作經(jīng)驗(yàn)、副高級(jí)及以上職稱的專家,專家來(lái)源領(lǐng)域廣泛,其中52.17%的專家有碩士及以上學(xué)歷,表明專家資質(zhì)較好。2輪專家函詢問(wèn)卷的回收率較高,且均提出了建設(shè)性意見(jiàn),表明專家對(duì)本研究的積極程度較高。2輪專家函詢的專家權(quán)威系數(shù)均為90%以上,表明專家的權(quán)威程度較高。第2輪專家函詢的Kendall′sW為0.227,且高于第1輪專家函詢的結(jié)果,表明2輪函詢后專家意見(jiàn)趨于一致,函詢結(jié)果可靠。

3.2構(gòu)建糖尿病專科護(hù)理門診質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的必要性 《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021-2025年)》[15]指出把提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量和水平作為核心任務(wù),推進(jìn)護(hù)理服務(wù)模式創(chuàng)新,實(shí)現(xiàn)護(hù)理高質(zhì)量發(fā)展。專科護(hù)理門診作為高級(jí)護(hù)理實(shí)踐的創(chuàng)新形式,在提供延續(xù)性護(hù)理、滿足健康服務(wù)需求、改善患者結(jié)局等方面發(fā)揮了重要的作用,有效提升了患者的就醫(yī)獲得感[3]。其中,糖尿病?？谱o(hù)理門診在國(guó)家相關(guān)政策支持下不斷發(fā)展,我國(guó)香港早在1987年就開(kāi)展糖尿病患者的教育服務(wù),而我國(guó)內(nèi)地則于2002年8月由北京大學(xué)人民醫(yī)院開(kāi)設(shè)了第1個(gè)糖尿病護(hù)理門診后,國(guó)內(nèi)的糖尿病?？谱o(hù)理門診相繼建立[16],并且服務(wù)范圍不斷擴(kuò)展,內(nèi)容包括提供評(píng)估與評(píng)價(jià)、健康咨詢、直接護(hù)理、個(gè)體化的健康教育指導(dǎo)、自我管理技能指導(dǎo)、并發(fā)癥篩查等方面。但仍存在崗位職責(zé)定位不明、服務(wù)范疇不明確、管理制度不完善、?？谱o(hù)理門診質(zhì)量評(píng)價(jià)體系有待完善等問(wèn)題,阻礙了糖尿病專科護(hù)理門診進(jìn)一步發(fā)展[9]。因此,亟需根據(jù)?？铺厣⑻悄虿？谱o(hù)理門診質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系來(lái)評(píng)價(jià)糖尿病專科護(hù)理門診護(hù)理質(zhì)量的效果,推動(dòng)糖尿病?？谱o(hù)理門診的可持續(xù)發(fā)展。

3.3糖尿病?？谱o(hù)理門診質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的內(nèi)容分析

3.3.1結(jié)構(gòu)指標(biāo) 結(jié)構(gòu)是指提供服務(wù)的環(huán)境的屬性,包括設(shè)施和設(shè)備、人力資源和政策。本研究中結(jié)構(gòu)指標(biāo)包括診室人力資源、出診人員培訓(xùn)、診室設(shè)施設(shè)備、診室組織管理4個(gè)二級(jí)指標(biāo)和19個(gè)三級(jí)指標(biāo),其中診室人力資源權(quán)重最高(0.455),說(shuō)明人力資源是保證糖尿病?？谱o(hù)理門診運(yùn)行的基本條件,這與劉俊伶等[17]的研究結(jié)果一致。其三級(jí)指標(biāo)中出診護(hù)士核心能力(臨床實(shí)踐能力、溝通協(xié)調(diào)能力、問(wèn)題解決能力、人際交往能力、學(xué)習(xí)與科研能力)組合權(quán)重最高(0.029),函詢專家一致認(rèn)為出診護(hù)士應(yīng)該具備以上核心能力后才能根據(jù)就診患者復(fù)雜的疾病特點(diǎn)、準(zhǔn)確判斷,解決就診患者切實(shí)的問(wèn)題;糖尿病多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的組建組合權(quán)重較高(0.021),表明多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì)的組建是糖尿病?？谱o(hù)理門診運(yùn)行的重要保障,成立包含營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)醫(yī)師、心理咨詢師、內(nèi)分泌醫(yī)師、糖尿病?？谱o(hù)士的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì),既符合當(dāng)前多學(xué)科協(xié)作、共同照護(hù)的理念,又可以滿足前來(lái)就診的糖尿病患者全面的就醫(yī)需求。二級(jí)指標(biāo)出診人員培訓(xùn)權(quán)重值位于第2名(0.321),包括糖尿病?？谱o(hù)理培訓(xùn)的全面性、落實(shí)和考核方面,提示在臨床工作中應(yīng)該重視出診人員的培訓(xùn)工作,體現(xiàn)糖尿病?？铺厣?提高業(yè)務(wù)能力水平,從而為糖尿病患者提供更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

3.3.2過(guò)程指標(biāo) 過(guò)程是指用于診斷和治療的活動(dòng)的屬性(如完整性、連續(xù)性、功能質(zhì)量[18]。本研究中過(guò)程指標(biāo)權(quán)重值最高(0.540),與余茴香等[13]的研究結(jié)果一致,過(guò)程指標(biāo)涵蓋了糖尿病患者就診過(guò)程中環(huán)環(huán)相扣的重要環(huán)節(jié),包括就診患者評(píng)估、診室護(hù)理實(shí)踐、糖尿病健康教育和患者檔案與隨訪管理4個(gè)二級(jí)指標(biāo)34個(gè)三級(jí)指標(biāo)。其中二級(jí)指標(biāo)就診患者評(píng)估權(quán)重最高(0.409),符合護(hù)理程序的步驟,糖尿病患者在疾病的自我管理中所面臨的問(wèn)題較為復(fù)雜,只有先做好就診患者評(píng)估,診斷就診患者存在的問(wèn)題,才能為后續(xù)制定個(gè)性化的糖尿病自我管理計(jì)劃提供重要依據(jù)。其下所屬三級(jí)指標(biāo)中糖尿病并發(fā)癥識(shí)別率組合權(quán)重最高(0.053),出診護(hù)士憑借自己豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和?？浦R(shí),幫助患者識(shí)別糖尿病相關(guān)并發(fā)癥是幫助患者防止和延緩并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展的有效手段。二級(jí)指標(biāo)個(gè)體化糖尿病健康教育權(quán)重較高(0.290),提示護(hù)理人員應(yīng)重視糖尿病患者的教育,以提高患者糖尿病自我管理的知識(shí)和技能、應(yīng)對(duì)能力、問(wèn)題解決能力和對(duì)待疾病的自信心,幫助其承擔(dān)起日常管理糖尿病的責(zé)任。

3.3.3結(jié)果指標(biāo) 結(jié)果指標(biāo)包含患者結(jié)局、醫(yī)療資源利用和滿意度3個(gè)二級(jí)指標(biāo)和16個(gè)三級(jí)指標(biāo),其中二級(jí)指標(biāo)患者結(jié)局權(quán)重值最高(0.540),與李欣穎等[19]的研究結(jié)果一致,已有研究[20]顯示與患者相關(guān)的健康狀況的改善是?？谱o(hù)士認(rèn)為?？谱o(hù)理門診是否成功的重要標(biāo)志,因此將患者結(jié)局納入結(jié)果指標(biāo)中具有科學(xué)性和合理性。三級(jí)指標(biāo)中糖尿病急慢性并發(fā)癥發(fā)生率組合權(quán)重較高(0.033),這與就診患者評(píng)估下三級(jí)指標(biāo)糖尿病并發(fā)癥識(shí)別率組合權(quán)重最高相呼應(yīng)。函詢專家一致認(rèn)為糖尿病管理的最終的目的是防治并發(fā)癥,提高糖尿病患者的生活質(zhì)量,提示出診護(hù)理人員不僅要重視糖尿病患者的血糖控制,還要重視對(duì)糖尿病并發(fā)癥的防治,引導(dǎo)患者對(duì)待糖尿病并發(fā)癥的正確態(tài)度和行為。本研究結(jié)果指標(biāo)不僅納入了與患者相關(guān)的結(jié)局、社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益指標(biāo),還納入了滿意度指標(biāo),包含患者、醫(yī)生、護(hù)士3個(gè)方面的滿意度,更加豐富了糖尿病?？谱o(hù)理門診質(zhì)量評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系,以不同視角保證了糖尿病?？谱o(hù)理門診質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的合理性。

綜上所述,本研究以三維質(zhì)量結(jié)構(gòu)模式為理論基礎(chǔ),通過(guò)文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談及Delphi專家函詢,構(gòu)建了包含診室人力資源、診室組織管理、就診患者評(píng)估、患者結(jié)局等內(nèi)容全面的糖尿病?？谱o(hù)理門診質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,為客觀評(píng)價(jià)糖尿病?？谱o(hù)理門診的護(hù)理質(zhì)量提供參考依據(jù)。下一步將開(kāi)展臨床實(shí)證研究,進(jìn)一步完善指標(biāo)體系,推進(jìn)糖尿病?？谱o(hù)理門診護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。