李瑞寶 李碧君 黃海文 莫方勝 農(nóng) 毅 陳麗霞 陳秋曉

(1 廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院泌尿外科,廣東省湛江市 524003;2 湛江市中心人民醫(yī)院泌尿外科,廣東省湛江市 524000; 3 廣東省農(nóng)墾中心醫(yī)院泌尿外科,廣東省湛江市 524000; 4 廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院手術(shù)室,廣東省湛江市 524003)

腎上腺占位性病變在臨床上較為常見,根據(jù)其性質(zhì)可分為功能性腎上腺占位性病變與無功能性腎上腺占位性病變,無功能性腫瘤是腎上腺占位性病變的主要類型[1-2]。高血壓是一種嚴重威脅人類健康的慢性疾病,近年來其患病率呈現(xiàn)增長趨勢。研究表明,腎上腺腫瘤與高血壓的發(fā)生密切相關(guān)[3]。腎上腺可通過釋放醛固酮、糖皮質(zhì)激素及兒茶酚胺參與調(diào)控機體的代謝平衡,但這些激素釋放量過多可導致原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺皮質(zhì)腺瘤及嗜鉻細胞瘤,這3種疾病是引發(fā)繼發(fā)性高血壓的常見病因[4-5]。此外,醛固酮水平升高亦可導致血管內(nèi)皮損傷、組織纖維化等,最終引發(fā)心腦血管并發(fā)癥及腎臟不可逆損傷[6-7]。手術(shù)是目前治療腎上腺腫瘤的最佳方式,大多數(shù)腎上腺腫瘤患者經(jīng)手術(shù)治療后高血壓癥狀得以明顯改善,然而仍有部分患者血壓控制不佳[8-9]。因此,本研究探討腎上腺病變合并高血壓患者術(shù)后的血壓改善情況及其影響因素,為該病的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2019年2月至2020年10月在廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院進行手術(shù)治療的74例腎上腺病變合并高血壓患者作為研究對象,其中男性39例、女性35例,年齡≤50歲45例、>50歲29例,體質(zhì)指數(shù)<24 kg/m248例、≥24 kg/m226例,高血壓病程≤5年45例、>5年29例,高血壓分級[10]Ⅰ級27例、Ⅱ級25例、Ⅲ級22例,存在高血壓家族史31例,血鉀水平為3.5～5.5 mmol/L 51例、<3.5 mmol/L 23例,原發(fā)性醛固酮增多癥11例、腎上腺皮質(zhì)腺瘤54例、嗜鉻細胞瘤9例。納入標準:(1)符合《中國高血壓防治指南(2018年修訂版)》[10]中高血壓的診斷標準;(2)CT或MRI檢查提示單側(cè)腎上腺占位;(3)行患側(cè)腎上腺切除術(shù)治療,并經(jīng)病理檢查明確診斷;(4)臨床病歷資料完整;(5)患者或家屬同意參與本研究并簽訂知情同意書。排除標準:(1)合并嚴重出血或凝血功能障礙的患者;(2)依從性差或中途退出研究的患者;(3)合并惡性腫瘤、自身免疫性疾病及神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者。本研究經(jīng)廣東醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 研究方法 根據(jù)出院時的血壓情況將74例患者分為術(shù)后血壓正常組(收縮壓<140 mmHg、舒張壓<90 mmHg)、術(shù)后高血壓組(收縮壓≥140 mmHg或舒張壓≥90 mmHg),將術(shù)后血壓正常定義為術(shù)后血壓改善。比較兩組患者的一般臨床資料,以及不同時間點血壓、血鉀水平及臥位血漿醛固酮水平。(1)收集患者的一般臨床資料,包括性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病程、高血壓分級、高血壓家族史及血清皮質(zhì)醇含量。皮質(zhì)醇包括皮質(zhì)醇8、皮質(zhì)醇4,即分別于上午8點和下午4點抽取患者靜脈血5 mL,以2 500 r/min離心10 min后分離血清,應(yīng)用放射免疫法檢測皮質(zhì)醇水平,皮質(zhì)醇8水平正常范圍為140～630 nmol/L,皮質(zhì)醇4水平正常范圍為80～410 nmol/L。(2)收集患者術(shù)前及術(shù)后1個月、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月、術(shù)后12個月返院復查的結(jié)果,復查指標包括血壓、血鉀水平及臥位血漿醛固酮水平。患者在血壓檢測前休息15 min,取仰臥位,采用標準水銀柱血壓計進行檢測,檢測3次后取平均值。抽取患者整夜仰臥后的空腹靜脈血5 mL,以3 000 r/min離心10 min后取血漿,1 h內(nèi)采用化學發(fā)光法檢測血漿醛固酮水平(檢測儀器為山東博科生物產(chǎn)業(yè)有限公司生產(chǎn)的BKI4200全自動化學發(fā)光測定儀),臥位血漿醛固酮水平正常范圍為1～5 ng/dL。抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL,室溫下以3 000 r/min離心10 min分離血清,采用離子電極法檢測血鉀水平(檢測儀器為邁瑞醫(yī)療國際股份有限公司生產(chǎn)的BS-280生化分析儀),血鉀水平正常范圍為3.5～5.5 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示,組間比較采用χ2檢驗;正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示,組間比較采用兩獨立樣本t檢驗;重復測量資料比較采用重復測量方差分析;采用多因素Logistic回歸模型分析腎上腺病變合并高血壓患者術(shù)后血壓改善的影響因素。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后血壓改善情況 74例患者中,術(shù)后血壓正常53例,術(shù)后高血壓21例,術(shù)后血壓改善率為71.62%(53/74)。

2.2 兩組患者不同時間點收縮壓及舒張壓的比較 主效應(yīng)分析結(jié)果顯示,兩組患者的收縮壓比較,差異有統(tǒng)計學意義(F組間=151.837,P組間<0.001),兩組的收縮壓均有隨時間變化的趨勢(F時間=41.397,P時間<0.001),分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=4.512,P交互=0.003),故應(yīng)對兩組的收縮壓進行分組因素的單獨效應(yīng)分析。結(jié)果顯示,術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月,兩組患者的收縮壓均低于術(shù)前,且術(shù)后血壓正常組患者的收縮壓均低于術(shù)后高血壓組(均P<0.05),見表1。

表1 兩組患者不同時間點收縮壓的比較(x±s,mmHg)

主效應(yīng)分析結(jié)果顯示,兩組患者的舒張壓比較,差異有統(tǒng)計學意義(F組間=70.941,P組間<0.001),兩組的舒張壓均有隨時間變化的趨勢(F時間=45.306,P時間<0.001),分組與時間有交互效應(yīng)(F交互=5.746,P交互=0.019),故應(yīng)對兩組的舒張壓進行分組因素的單獨效應(yīng)分析。結(jié)果顯示,術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月,兩組患者的舒張壓均低于術(shù)前,且術(shù)后血壓正常組患者的舒張壓均低于術(shù)后高血壓組(均P<0.05),見表2。

表2 兩組患者不同時間點舒張壓的比較(x±s,mmHg)

2.3 兩組患者不同時間點血鉀及臥位血漿醛固酮水平的比較 主效應(yīng)分析結(jié)果顯示,兩組患者的血鉀水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(F組間=0.036,P組間=0.995),兩組的血鉀水平均有隨時間變化的趨勢(F時間=45.680,P時間<0.001),分組與時間無交互效應(yīng)(F交互=0.067,P交互= 0.992),故可根據(jù)主效應(yīng)分析結(jié)果進行判斷。血鉀水平的時間因素主效應(yīng)分析結(jié)果顯示,術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月,兩組患者的血鉀水平均高于術(shù)前(均P<0.05),見表3。

表3 兩組患者不同時間點血鉀水平的比較(x±s,mmol/L)

主效應(yīng)分析結(jié)果顯示,兩組患者的臥位血漿醛固酮水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(F組間=0.031,P組間=0.860),兩組的血漿醛固酮水平均有隨時間變化的趨勢(F時間=72.066,P時間<0.001),分組與時間無交互效應(yīng)(F交互=0.053,P交互=0.955),故可根據(jù)主效應(yīng)分析結(jié)果進行判斷。臥位血漿醛固酮水平的時間因素主效應(yīng)分析結(jié)果顯示,術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月,兩組患者的臥位血漿醛固酮水平均低于術(shù)前(均P<0.05),見表4。

表4 兩組患者不同時間點臥位血漿醛固酮水平的比較(x±s,ng/dL)

2.4 影響腎上腺病變合并高血壓患者術(shù)后血壓的單因素分析 不同年齡、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病程、高血壓分級的腎上腺病變合并高血壓患者術(shù)后血壓情況比較,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),而不同性別、高血壓家族史、血鉀水平、血清皮質(zhì)醇8水平、血清皮質(zhì)醇4水平的腎上腺病變合并高血壓患者術(shù)后血壓情況比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表5。

表5 影響腎上腺病變合并高血壓患者術(shù)后血壓的單因素分析

2.5 影響腎上腺病變合并高血壓患者術(shù)后血壓的多因素Logistic回歸分析 將2.4中差異具有統(tǒng)計學意義的因素作為自變量,將術(shù)后高血壓改善情況作為因變量(賦值情況見表6),納入多因素Logistic回歸模型進行分析。結(jié)果顯示,年齡、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病程、高血壓分級均是腎上腺病變合并高血壓患者術(shù)后血壓改善情況的影響因素(均P<0.05),見表7。

表6 變量賦值表

表7 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

高血壓是引發(fā)心血管并發(fā)癥及臟器受損的重要因素,嚴重影響患者的生活質(zhì)量[11]。研究表明,5%～10%的高血壓患者為繼發(fā)性高血壓,治療原發(fā)病后可有效改善患者的血壓[12]。腎上腺病變在繼發(fā)性高血壓的發(fā)生與發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用。有學者發(fā)現(xiàn),部分無功能性腎上腺腫瘤患者雖然未表現(xiàn)出典型的內(nèi)分泌功能異常,但亦有可能合并血壓升高[13]。目前臨床上多采用全切除或部分切除患側(cè)腎上腺病變的方式治療功能性腎上腺腫瘤患者,這可在一定程度上改善患者的高血壓癥狀[14],然而針對無功能性腎上腺腫瘤,目前尚未形成統(tǒng)一的治療策略。有學者發(fā)現(xiàn),無功能性腎上腺腫瘤合并高血壓患者術(shù)后血壓控制有效率為88.5%,部分患者術(shù)后可不再服用任何降壓藥物[15]。研究表明,高血壓病程不足5年的腎上腺病變合并高血壓患者經(jīng)手術(shù)治療后血壓可得到有效控制[16]。

本研究結(jié)果顯示,腎上腺病變合并高血壓患者術(shù)后血壓改善率為71.62%,提示手術(shù)可在一定程度上改善患者血壓,與上述研究結(jié)果相似。醛固酮過多可引發(fā)心肌肥厚、腎功能受損等,原發(fā)性醛固酮增多癥患者心臟、腎臟等高血壓靶器官受損程度較原發(fā)性高血壓患者顯著升高[17]。楊惠安等[18]的研究表明,低鉀血癥與高血壓密切相關(guān),可導致高血壓患者死亡風險顯著升高。因此,檢測腎上腺病變合并高血壓患者的血漿醛固酮水平及血鉀水平尤為重要。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1個月、3個月、6個月、12個月,兩組患者的收縮壓、舒張壓及臥位血漿醛固酮水平均低于術(shù)前,血鉀水平均高于術(shù)前,說明手術(shù)可以改善腎上腺病變合并高血壓患者的血壓,以及血鉀和臥位血漿醛固酮水平。

本研究結(jié)果顯示,年齡大、體質(zhì)指數(shù)高、高血壓病程長、高血壓分級高均是腎上腺病變合并高血壓患者術(shù)后血壓升高的危險因素(均P<0.05)。其原因可能是高齡患者機體功能衰退,血管條件差,存在原發(fā)性高血壓的可能。肥胖與高血壓的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān),體質(zhì)指數(shù)越高,血壓控制效果越差[19],肥胖人群可通過釋放大量瘦素使腎鈉通道發(fā)生變化,促進腎素-血管緊張素-醛固酮及交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮,同時亦可與胰島素、炎性介質(zhì)相互作用,進而引發(fā)高血壓或血壓持續(xù)性升高[20]。高血壓持續(xù)時間及分級與小動脈損害程度密切相關(guān),小動脈受損具有不可逆性,高血壓持續(xù)時間越長,小動脈損害程度越高,術(shù)后血壓控制效果越不理想[21]。

綜上所述,腎上腺病變合并高血壓患者術(shù)后血壓可獲得一定改善,年齡、體質(zhì)指數(shù)、高血壓病程、高血壓分級均是患者術(shù)后血壓改善情況的影響因素,臨床中需高度關(guān)注這些高危因素,制定針對性的治療策略。