吳志生 林秀瑤 朱達(dá)斌

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院1 神經(jīng)內(nèi)科,2 康復(fù)醫(yī)學(xué)科,福建省泉州市 362000)

《中國腦卒中防治報(bào)告 2019》指出,2002—2013年,我國40～74歲居民卒中首次發(fā)病率不斷增長,平均每年增加8.3%;40歲及以上居民卒中的標(biāo)化患病率從2012年的1.89%增長到2018年的2.32%[1]。腦卒中的致殘率高于其他大部分疾病,據(jù)統(tǒng)計(jì),腦卒中患者醫(yī)療費(fèi)用已超過400億元/年,且還在逐年增長[2]。因此,亟待制訂合理的治療流程,使醫(yī)療資源發(fā)揮最大的效益,降低腦卒中患者的醫(yī)療成本。在這種背景下,國外專家提出了臨床路徑的管理模式[3-4]。本研究參考由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組制定的腦卒中康復(fù)臨床路徑[5]對(duì)急性腦卒中患者進(jìn)行治療,分析其對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力的改善程度,并從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度分析此臨床路徑的經(jīng)濟(jì)效益。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年8月至2017年12月在我院神經(jīng)內(nèi)科和康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的300例腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];(2)患者病情穩(wěn)定,神志清楚;(3)患者自愿參加本研究,且本人或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急性期重度昏迷、嚴(yán)重腦疝、并發(fā)心肌梗死、嚴(yán)重肝腎功能障礙、高血壓、糖尿病等患者;(2)腫瘤晚期、血液疾病、手術(shù)或創(chuàng)傷、休克等患者。通過隨機(jī)抽取卡片的方法將患者分為觀察組和對(duì)照組,每組150例。兩組患者的性別、年齡、病變性質(zhì)、病程(發(fā)病至開始康復(fù))比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性,見表1。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理審查委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療:兩組患者均進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療。缺血性腦卒中患者接受溶栓、改善腦循環(huán)、腦保護(hù)、抗自由基、抗血小板、調(diào)理血脂等治療,必要時(shí)進(jìn)行抗凝治療;出血性腦卒中患者接受調(diào)整血壓及顱壓、改善腦循環(huán)、營養(yǎng)腦神經(jīng)、對(duì)癥支持治療等。

1.2.2 康復(fù)治療:對(duì)照組患者進(jìn)行傳統(tǒng)康復(fù)治療,主要包括各關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練、低頻脈沖電刺激、手功能鍛煉等。觀察組患者采用腦卒中康復(fù)臨床路徑[5]進(jìn)行康復(fù)治療。兩組患者每周均治療6 d,休息1 d,連續(xù)治療4周。

1.3 療效指標(biāo) (1)運(yùn)動(dòng)功能:于康復(fù)治療前、康復(fù)治療28 d后和出院后28 d時(shí),采用Fugl-Meyer評(píng)估量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)功能。該量表共50項(xiàng)條目,滿分為100分,得分越高表示患者運(yùn)動(dòng)功能越好[6]。(2)日常生活活動(dòng)能力:于康復(fù)治療前、康復(fù)治療28 d后和出院后28 d時(shí),采用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Index,MBI)評(píng)分評(píng)估患者的日常生活活動(dòng)能力,滿分為100分,得分越高表示患者日常生活活動(dòng)能力越好[7]。

1.4 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

1.4.1 患者治療成本:于康復(fù)治療28 d后進(jìn)行成本統(tǒng)計(jì)。查詢患者的住院病案首頁及住院患者收費(fèi)系統(tǒng)獲取住院賬單明細(xì),收集患者治療成本數(shù)據(jù),并對(duì)患者進(jìn)行問卷調(diào)查,調(diào)查家屬和陪護(hù)人員數(shù)量等?；颊咧委煶杀局饕苯俞t(yī)療費(fèi)用、直接非醫(yī)療費(fèi)用、間接費(fèi)用三個(gè)部分。(1)直接醫(yī)療費(fèi)用包括住院相關(guān)費(fèi)用(床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、臨床診療費(fèi)、藥費(fèi)、化驗(yàn)檢查費(fèi)等)、治療費(fèi)(康復(fù)評(píng)估、功能鍛煉、理療、針灸治療等費(fèi)用)、并發(fā)癥診治費(fèi)、非住院診治與用藥費(fèi)和其他相關(guān)直接醫(yī)療費(fèi)用。(2)以調(diào)查問卷的形式收集患者的直接非醫(yī)療費(fèi)用,包括與患者康復(fù)治療有關(guān)的交通費(fèi)、食宿費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)等。交通費(fèi)、食宿費(fèi)和陪護(hù)費(fèi)按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)換算,如交通費(fèi)及餐費(fèi)按每人80元/d計(jì)算,住宿費(fèi)按每人100元/d計(jì)算,陪護(hù)費(fèi)按每人200元/d計(jì)算。(3)間接費(fèi)用包括患者和家屬的誤工費(fèi)。誤工費(fèi)按照誤工天數(shù)乘以患者或家屬的平均日工資收入進(jìn)行估計(jì)[8]。以2016年泉州市統(tǒng)計(jì)局公布的在崗職工平均工資(57 141元/年)為標(biāo)準(zhǔn)[9],計(jì)算得平均日工資收入為159元。

1.4.2 成本-效果分析:采用成本與效果的比值來表示兩組患者的經(jīng)濟(jì)學(xué)效果。成本/效果=C/E,C表示總治療成本,E表示評(píng)分差值(包括E1、E2),E1、E2分別表示治療前和治療28 d后FMA評(píng)分、MBI評(píng)分的差值,C/E1、C/E2分別表示FMA評(píng)分、MBI評(píng)分每增加1分所耗費(fèi)的相關(guān)費(fèi)用。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以 (x±s)表示,組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn),組間比較采用成組設(shè)計(jì)兩樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者療效指標(biāo)的比較 康復(fù)治療前,兩組患者的FMA評(píng)分、MBI評(píng)分比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。康復(fù)治療28 d后及出院后28 d時(shí),觀察組患者FMA評(píng)分、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者FMA評(píng)分、MBI評(píng)分的比較(x±s,分)

2.2 兩組患者治療成本的比較 康復(fù)治療28 d后,兩組患者的總治療成本差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),而觀察組的直接醫(yī)療費(fèi)用高于對(duì)照組,直接非醫(yī)療費(fèi)用、間接費(fèi)用均低于對(duì)照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療成本的比較(x±s,元)

2.3 成本-效果分析 觀察組的C/E1和C/E2均低于對(duì)照組(均P<0.05),與觀察組比較,對(duì)照組FMA評(píng)分每提高1分需多花費(fèi)1 093.94元,MBI評(píng)分每提高1分需多花費(fèi)999.06元。見表4。

表4 兩組患者成本-效果的比較(x±s)

3 討 論

有70%～80%的腦卒中患者遺留有運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、言語、吞咽等多方面的功能障礙,導(dǎo)致其生活無法自理[10],對(duì)患者家庭和社會(huì)均造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。軀體功能障礙也常導(dǎo)致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁、悲觀、恐慌、羞恥等不良情緒,可對(duì)患者造成永久性的隱匿性影響,嚴(yán)重影響患者的心理健康及生活狀態(tài)[11-12]。循證醫(yī)學(xué)表明,康復(fù)鍛煉是提高患者運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力最有效的方法[13],也是促進(jìn)大腦功能重塑的主要方法[14]。近年的研究發(fā)現(xiàn)早期、甚至超早期康復(fù)對(duì)腦卒中患者具有重要意義[15]。但目前我國只有極少數(shù)腦卒中患者能夠在發(fā)病早期獲得康復(fù)治療,大多數(shù)腦卒中患者的康復(fù)集中在恢復(fù)期和后遺癥期,這可能與臨床醫(yī)生和患者家屬對(duì)康復(fù)治療的認(rèn)識(shí)不足有關(guān)[16]。腦卒中康復(fù)治療需要康復(fù)團(tuán)隊(duì)的共同努力,包括患者、醫(yī)生、護(hù)士、物理治療師、作業(yè)治療師、言語治療師、文娛治療師、心理學(xué)家、營養(yǎng)學(xué)家、社會(huì)工作者等[17]。如何協(xié)調(diào)好團(tuán)隊(duì)中各成員的工作,提高患者的康復(fù)效果,節(jié)省醫(yī)療成本,是臨床亟須解決的難題,而臨床路徑的出現(xiàn)或許是解決上述問題的有效方法。

臨床路徑是一種針對(duì)某一特定的疾病或手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化管理模式,是以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù),由醫(yī)師、護(hù)理人員、醫(yī)院管理人員共同商討擬定的診療流程或規(guī)范,其規(guī)定了患者在何時(shí)應(yīng)做哪些檢查或治療,能夠使患者在適當(dāng)?shù)臅r(shí)間獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù),同時(shí)也可以起到提高治療效果和降低治療成本的目的[4,18]。目前,大部分腦卒中患者的治療方法以藥物治療為主,康復(fù)治療大多注重于改善患者肢體癱瘓情況,因此只進(jìn)行床邊被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和電刺激治療等,而未進(jìn)行康復(fù)評(píng)估和制定康復(fù)治療計(jì)劃,也沒有對(duì)康復(fù)治療項(xiàng)目進(jìn)行質(zhì)量把控。雖然我院開展急性腦卒中的康復(fù)治療時(shí)間較早,并設(shè)立了腦卒中單元,但對(duì)提高患者言語功能、吞咽功能、認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力的效果并不明顯。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)康復(fù)學(xué)組擬定的腦卒中康復(fù)臨床路徑[5]注重對(duì)患者各個(gè)時(shí)期、各項(xiàng)功能的障礙程度進(jìn)行評(píng)估和功能鍛煉方案的制定,強(qiáng)調(diào)個(gè)性化治療和團(tuán)隊(duì)協(xié)作,更有利于患者言語功能、吞咽功能、認(rèn)知功能及日常生活活動(dòng)能力的恢復(fù)。但目前關(guān)于此臨床路徑的臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究采用此腦卒中康復(fù)臨床路徑來管理腦卒中患者,評(píng)估其療效,并進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià),旨在探討其臨床價(jià)值,為其在臨床上的應(yīng)用提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示,康復(fù)治療28 d后及出院后28 d時(shí),觀察組患者FMA評(píng)分、MBI評(píng)分均高于對(duì)照組(均P<0.05),說明腦卒中康復(fù)臨床路徑的實(shí)施有助于提高患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活活動(dòng)能力,這與以往的研究結(jié)果相似[19]。因此,三級(jí)康復(fù)臨床路徑的建立,尤其在社區(qū)建立康復(fù)臨床路徑對(duì)腦卒中患者出院后的功能恢復(fù)具有重要作用[20-21]。本研究還通過衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的方法對(duì)此康復(fù)臨床路徑進(jìn)行成本-效果分析,結(jié)果顯示,康復(fù)治療28 d后兩組患者的總治療成本差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),但觀察組的直接醫(yī)療費(fèi)用高于對(duì)照組,直接非醫(yī)療費(fèi)用、間接費(fèi)用低均于對(duì)照組(均P<0.05)?？紤]主要是由于觀察組患者定期進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)評(píng)估及治療,其所花費(fèi)的康復(fù)治療費(fèi)用相應(yīng)增加,而對(duì)照組患者因生活自理能力差,對(duì)家屬或陪護(hù)的依賴性更高,間接導(dǎo)致陪護(hù)費(fèi)及誤工費(fèi)等升高,但兩組患者的總治療成本差異不大。此外,觀察組FMA評(píng)分和MBI評(píng)分每提高1分所耗費(fèi)的相關(guān)成本費(fèi)用均低于對(duì)照組,與觀察組比較,對(duì)照組FMA評(píng)分每提高1分需多花費(fèi)1 093.94元,MBI評(píng)分每提高1分需多花費(fèi)999.06元。因此,腦卒中康復(fù)臨床路徑的實(shí)施,雖然會(huì)增加患者的康復(fù)治療費(fèi)用,對(duì)患者的總治療成本減少無益,但在同樣的成本下能夠提高患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力,間接為患者家庭和社會(huì)創(chuàng)造經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。

綜上所述,腦卒中康復(fù)臨床路徑的實(shí)施,不僅可以改善患者的運(yùn)動(dòng)功能和日常生活活動(dòng)能力,而且可以降低醫(yī)療成本,具有良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益。但由于本研究經(jīng)費(fèi)有限,未進(jìn)行多中心研究,在今后的研究中應(yīng)詳細(xì)比較患者各項(xiàng)醫(yī)療費(fèi)用(包括檢查費(fèi)用、藥品費(fèi)用、治療費(fèi)用等)的差別,進(jìn)一步分析影響患者醫(yī)療費(fèi)用的具體因素,并關(guān)注患者痙攣、肩痛、抑郁等并發(fā)癥,以驗(yàn)證本研究結(jié)論。