林其意 楊蕓峰 易春濤

摘 要 我國社區(qū)康復醫(yī)學科目前仍處于發(fā)展初級階段，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與綜合性醫(yī)療機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診渠道不通暢，康復服務連續(xù)性較差。社區(qū)衛(wèi)生服務中心受康復設(shè)備落后、專業(yè)人才缺乏、技術(shù)服務能力不足等問題的限制，難以完全滿足患者的康復服務需求，導致社區(qū)康復服務供需矛盾愈發(fā)凸顯。為進一步深化社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，逐步實現(xiàn)分級診療，多地開始探索醫(yī)療聯(lián)合體模式。上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心于2016年加入“徐匯區(qū)-中山醫(yī)院”醫(yī)療聯(lián)合體，本文基于該中心的實踐經(jīng)驗總結(jié)社區(qū)康復醫(yī)學科建設(shè)情況，為社區(qū)康復醫(yī)學科的學科發(fā)展提供參考。

關(guān)鍵詞 醫(yī)療聯(lián)合體；社區(qū)康復醫(yī)學科；學科建設(shè)

中圖分類號：R197.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2023）12-0007-04

引用本文 林其意， 楊蕓峰， 易春濤. 基于醫(yī)聯(lián)體的社區(qū)康復醫(yī)學科學科建設(shè)探索——以徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例[J]. 上海醫(yī)藥， 2023， 44（12）： 7-10.

Exploration of the construction of community rehabilitation medical science department based on medical consortium

-taking Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District as an example

LIN Qiyi1， YANG Yunfeng2， YI Chuntao1

（1. Fenglin Street Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030 China； 2. Traditional Chinese Medicine Department of Fenglin Street Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China）

ABSTRACT The community rehabilitation medicine in China is still in the primary stage of development. The twoway referral channel between the community health service centers and comprehensive medical institutions is obstructed and the rehabilitation services are not continuous. Due to the limitation of problems such as outdated rehabilitation equipment， lack of professional talents， and poor technical service capacity， it is difficult for the community health service centers to completely meet the rehabilitation service demands of patients so that the contradictions between the supply and demand of community rehabilitation services are more prominent. To further deepen the comprehensive reform of community health and gradually realize the hierarchical diagnosis and treatment， the exploration of the medical consortium mode starts in many places. Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai joined the medical consortium of “Xuhui District-Zhongshan Hospital” in 2016. This paper summarizes the construction of the community rehabilitation medicine department based on the practical experience of the center and provides a reference for the discipline development of the community rehabilitation medicine.

KEY WORDS medical consortium； community rehabilitation medicine； discipline construction

康復醫(yī)學是針對殘疾者及老年病、急慢性疾病導致的功能障礙，應用以物理療法為主的多種醫(yī)學手段，以預防、恢復或代償患者的功能障礙為目的的醫(yī)學分支學科[1]。近年來，由慢性疾病和損傷導致的各種功能障礙、活動受限者逐漸增加，康復服務需求也呈持續(xù)上升趨勢。社區(qū)康復服務可及性強、費用低廉，有利于患者回歸家庭和社會，是普及康復服務的基礎(chǔ)與主要形式。

我國社區(qū)康復醫(yī)學科目前仍處于發(fā)展初級階段，社區(qū)衛(wèi)生服務中心與綜合性醫(yī)療機構(gòu)的雙向轉(zhuǎn)診渠道不通暢，康復服務連續(xù)性較差。社區(qū)衛(wèi)生服務中心受康復設(shè)備落后、專業(yè)人才缺乏、技術(shù)服務能力不足等問題的限制，難以完全滿足患者的康復服務需求，導致社區(qū)康復服務供需矛盾愈發(fā)凸顯[2]。為進一步深化社區(qū)衛(wèi)生綜合改革，逐步實現(xiàn)分級診療，多地開始探索醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體）模式。醫(yī)聯(lián)體是指某一區(qū)域內(nèi)各級醫(yī)療資源通過縱向或橫向整合形成的醫(yī)療聯(lián)合組織，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)通過開展分級診療、上下聯(lián)動、指導合作等模式，逐步建立分層級、分階段的診療服務體系[3-4]。上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心于2016年加入“徐匯區(qū)-中山醫(yī)院”醫(yī)聯(lián)體，本文基于該中心的實踐經(jīng)驗總結(jié)社區(qū)康復醫(yī)學科建設(shè)情況，為社區(qū)康復醫(yī)學科的學科發(fā)展提供參考。

1 依托醫(yī)聯(lián)體，促進社區(qū)康復醫(yī)學科整體提升

社區(qū)衛(wèi)生服務中心可借助醫(yī)聯(lián)體資源，以人才培養(yǎng)、業(yè)務指導、專病門診、云醫(yī)院、延伸處方、雙向轉(zhuǎn)診等為紐帶與醫(yī)聯(lián)體內(nèi)二、三級醫(yī)療機構(gòu)開展協(xié)作，或以學科為紐帶、以項目為載體，以一家三級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)手若干家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的形式共同開展學科建設(shè)[5-6]。2021年，上海依托為民辦實事項目建設(shè)了46家示范性社區(qū)康復中心[7]，社區(qū)衛(wèi)生服務中心在開展示范性社區(qū)康復中心建設(shè)的過程中得到了醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)療機構(gòu)的大力支持，逐步豐富了康復服務的形式、范圍、內(nèi)容與內(nèi)涵，康復服務形式上，分為康復?？崎T診、康復治療室及康復病房；康復服務范圍上，延伸到全科醫(yī)學診室、智慧健康小屋、社區(qū)衛(wèi)生服務站及健康教育工作戰(zhàn)線[5]；康復服務內(nèi)容上，聚焦骨關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)疏松、心腦血管病等中老年人群的常見病與慢性病康復；康復服務內(nèi)涵上，充分利用醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)專家資源打造社區(qū)品牌，走特色發(fā)展路徑[8]。

1.1 推進康復業(yè)務發(fā)展

拓展康復治療項目，治療病種包括腦卒中、頸椎病、膝骨關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)周圍炎、腰椎間盤突出癥、原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥、創(chuàng)傷性骨折術(shù)后康復、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病康復等[5]。建立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診及轉(zhuǎn)診綠色通道，將上級醫(yī)療機構(gòu)的康復患者轉(zhuǎn)至社區(qū)康復病房進行后續(xù)治療或開展社區(qū)居家康復指導，同時將需進一步診療的患者及時轉(zhuǎn)至上級醫(yī)療機構(gòu)，讓其享受到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的閉環(huán)管理服務[9]。

1.2 促進康復人才培育

社區(qū)康復醫(yī)學科往往面臨人才不足的問題，可采用“轉(zhuǎn)崗培訓”“師帶徒”等方式培育康復人才，在此過程中與上級醫(yī)療機構(gòu)的骨科、康復科等形成緊密合作關(guān)系，有效提升上級醫(yī)療機構(gòu)推動閉環(huán)管理的積極性[5]。此外，可通過專病教學門診、專家指導社區(qū)科研項目等方式構(gòu)建全專結(jié)合培養(yǎng)平臺，提升康復人才的業(yè)務能力，構(gòu)筑康復人才梯隊[3]。社區(qū)衛(wèi)生服務中心應整合資源，建立由康復醫(yī)師、治療師和護士等組成的服務團隊，如骨質(zhì)疏松癥全程管理團隊、骨關(guān)節(jié)疾病多學科康復團隊、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病社區(qū)康復指導團隊、腦卒中恢復期社區(qū)康復團隊等，借康復醫(yī)學科的學科發(fā)展契機，形成康復質(zhì)控標準和?？迫瞬排嘤虒W內(nèi)容，不斷完善人才本土化培育機制，形成高水平的社區(qū)康復治療團隊[9]。

1.3 探索康復特色專病發(fā)展

引導醫(yī)聯(lián)體內(nèi)上級醫(yī)療機構(gòu)的專家下沉社區(qū)，在常規(guī)康復服務基礎(chǔ)上探索開設(shè)特色專病門診，如社區(qū)骨質(zhì)疏松專病、心臟康復專病、骨關(guān)節(jié)疾病等的多學科合作及“骨關(guān)節(jié)炎”“頸肩腰腿痛”等專病門診。社區(qū)康復醫(yī)師在參與專病門診工作的同時，需定期至上級醫(yī)療機構(gòu)進行跟師學習，掌握康復技術(shù)的標準操作流程，推進同質(zhì)化、規(guī)范化診療[10]。

楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心探索骨質(zhì)疏松專病防治工作，以設(shè)立骨質(zhì)疏松專?。ê虒W）門診、建立骨質(zhì)疏松診療團隊為基礎(chǔ)，開展如健康宣教、篩檢高危人群骨密度、評估治療效果等工作，并為患者制訂個性化診療方案；通過開發(fā)骨質(zhì)疏松社區(qū)診療信息系統(tǒng)建立患者健康檔案，完善就醫(yī)、專家預約、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)，確保分級診療流程通暢；增配雙能X線骨密度儀，配備抗骨質(zhì)疏松藥物，完善骨質(zhì)疏松生化檢查項目，創(chuàng)辦骨質(zhì)疏松俱樂部，讓患者在家門口就能享受到醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的同質(zhì)化服務[10]。

1.4 拓展康復服務模式

社區(qū)衛(wèi)生服務中心應在前期康復業(yè)務發(fā)展、康復人才培育、康復特色專病發(fā)展的基礎(chǔ)上，推進“病房-門診-站點-家庭”四方聯(lián)動，構(gòu)建一體化康復醫(yī)療服務體系，為社區(qū)殘障者及老年人群提供連續(xù)、可及的康復醫(yī)療服務[9]，如以家庭作業(yè)療法為核心提供腦卒中恢復期的康復醫(yī)療服務，實施以儲備心率法為核心的社區(qū)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者康復治療方法等[9]。

楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心在區(qū)域醫(yī)聯(lián)體專家指導下創(chuàng)新骨質(zhì)疏松管理模式，創(chuàng)建“骨質(zhì)疏松癥社區(qū)管理系統(tǒng)”，對骨質(zhì)疏松癥患者進行全程管理[10]；通過品牌項目的引領(lǐng)不斷拓展康復醫(yī)學科服務范圍，搭建居民家門口的全生命周期康復平臺[10]，2021年中心《骨質(zhì)疏松全程全位路徑管理》項目獲評上海市社區(qū)衛(wèi)生特色服務項目。

2 社區(qū)康復醫(yī)學科學科建設(shè)展望

2011年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布《綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科建設(shè)與管理指南》[11]，明確要求二級以上綜合醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置康復醫(yī)學科。2021年國家衛(wèi)生健康委員會、國家發(fā)展和改革委員會等聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加快推進康復醫(yī)療工作發(fā)展的意見》[12]，力爭到2025年，每10萬人口康復醫(yī)師達到8人、康復治療師達到12人。截至2022年底，上海共建成91家示范性社區(qū)康復中心，占全市社區(qū)衛(wèi)生服務中心的36.25%[7]。示范性社區(qū)康復中心的建設(shè)呈蓬勃發(fā)展的勢頭，但社區(qū)康復醫(yī)學科還存在發(fā)展不均衡、康復人才缺乏、信息化建設(shè)程度較低、部分康復項目未納入醫(yī)保支付范圍等問題。相關(guān)調(diào)研結(jié)果顯示，上海市178家配備康復醫(yī)師的社區(qū)衛(wèi)生服務中心中，近半數(shù)（44.4%）都未配備內(nèi)部康復執(zhí)業(yè)醫(yī)師；天津市59家城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心中，僅15家設(shè)立了獨立康復醫(yī)學科（25.4%），本科以上學歷和中級以上職稱的康復工作人員均較少[13-14]。

2.1 促進社區(qū)康復醫(yī)學科標準化建設(shè)

參照《本市社區(qū)康復中心建設(shè)指導標準》[15]進行社區(qū)康復醫(yī)學科建設(shè)，場地配置上完善康復治療區(qū)、康復病區(qū)、其他區(qū)域等；人員配置上通過加注康復醫(yī)學執(zhí)業(yè)資格、打造全專結(jié)合一專多能的復合型康復服務人員、鼓勵上級醫(yī)療機構(gòu)康復醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等方式充實康復醫(yī)師隊伍；設(shè)施設(shè)備配置上，參照《上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)功能與建設(shè)指導標準》[16]配備運動訓練室、作業(yè)訓練室、感覺統(tǒng)合室、物理治療室、語言治療室等，有條件的可配備康復機器人、康復訓練天軌系統(tǒng)、智能訓練移位系統(tǒng)等。

2.2 積極拓展康復服務內(nèi)涵

社區(qū)衛(wèi)生服務中心可通過“互聯(lián)網(wǎng)+”、家庭病床、上門巡診等方式拓展和創(chuàng)新康復服務模式，將康復服務向居民家庭延伸，優(yōu)先為失能或高齡老年人、慢性病患者、重度殘障者等有迫切康復服務需求的人群提供居家康復醫(yī)療、日間康復訓練、康復指導等服務[12]。

2.3 加強康復醫(yī)療信息化建設(shè)

可借助大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網(wǎng)、智慧醫(yī)療、移動互聯(lián)網(wǎng)等推進康復醫(yī)療信息化建設(shè)[12]。智慧康復設(shè)備通過物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)連接HIS系統(tǒng)（醫(yī)院信息系統(tǒng)），并與大數(shù)據(jù)康復管理平臺實現(xiàn)全面融合，應用信息化助力涵蓋遠程會診、培訓及技術(shù)指導、功能社區(qū)康復、居家康復管理等的康復全程管理[9]。如“康復快線”APP平臺涵蓋預約住院、治療計劃安排、智能排班、醫(yī)患及醫(yī)醫(yī)溝通交流、康復資訊等功能，可通過康復醫(yī)療大數(shù)據(jù)為康復醫(yī)學科提供管理工具，并為患者提供離院后隨訪、訓練指導等康復服務。

2.4 加大醫(yī)保政策支持力度

《關(guān)于加快推進康復醫(yī)療工作發(fā)展的意見》[12]指出，將康復醫(yī)療服務價格納入深化醫(yī)療服務價格改革中進行統(tǒng)籌考慮，做好相關(guān)項目價格的調(diào)整和優(yōu)化工作。目前，一些新開展的康復服務項目（如智慧康復設(shè)備相關(guān)服務）暫未納入醫(yī)保支付范圍，部分康復服務項目（如吞咽功能訓練等）因醫(yī)療機構(gòu)級別限制導致醫(yī)保暫不予支付。社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)可通過衛(wèi)生行政管理部門等進行呼吁，盡可能將更多的康復服務項目納入醫(yī)保支付范圍，切實保障居民的基本康復服務需求。

未來可探索將門診、病區(qū)、站點、功能社區(qū)、居家康復整合為一體的社區(qū)綜合康復服務模式，構(gòu)建上下聯(lián)動的區(qū)域康復服務網(wǎng)絡(luò)，顯著提升康復服務能力，發(fā)展成為集醫(yī)、教、研為一體的示范性社區(qū)康復中心。

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