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        帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于全膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的有效性及安全性的Meta分析

        2023-08-08 23:05:15曾月蓉王璇趙語(yǔ)
        中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生 2023年20期
        關(guān)鍵詞:全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)Meta分析

        曾月蓉 王璇 趙語(yǔ)

        [摘要]?目的?系統(tǒng)評(píng)價(jià)帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于全膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的有效性和安全性。方法?計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane?Library、Medline、Web?of?Science、中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至2022年5月的帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于全膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn)。篩選文獻(xiàn)、提取資料并使用改良的Jadad量表評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量,采用?RevMan?5.2軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果?共納入27項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),1816例患者。Meta分析結(jié)果顯示,帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可有效降低術(shù)后疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分[術(shù)后24h:均數(shù)差(mean?difference,MD)=–0.70,95%置信區(qū)間(confidence?interval,CI):–0.92~–0.47,P<0.001;術(shù)后48h:MD=–0.55,95%CI:–0.84~–0.27,P<0.001]、減少術(shù)后PCA藥物消耗量(術(shù)后24h:MD=–24.30,95%CI:–34.69~–13.92,P<0.001;術(shù)后48h:MD=–11.94,95%CI:–17.61~–6.27,P<0.001),降低術(shù)后惡心、嘔吐不良反應(yīng)的發(fā)生率[相對(duì)危險(xiǎn)度(relative?risk,RR)=0.74,95%CI:0.58~0.94,P=0.020]。結(jié)論?帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于全膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛具有較好的療效和較低的不良反應(yīng)發(fā)生率。

        [關(guān)鍵詞]?帕瑞昔布鈉;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);全髖關(guān)節(jié)置換術(shù);超前鎮(zhèn)痛;Meta分析

        [中圖分類號(hào)]?R687.4??????[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]?A??????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2023.20.019

        Meta-analysis?of?the?effectiveness?and?safety?of?parecoxib?sodium?preemptive?analgesia?for?pain?after?total?knee/hip?arthroplasty

        ZENG?Yuerong1,?WANG?Xuan2,?ZHAO?Yu1

        1.Department?of?Pharmacy,?University-Town?Hospital?Affiliated?of?Chongqing?Medical?University,?Chongqing?401331,?China;?2.Department?of?Pharmacy,?the?Second?Affiliated?Hospital?of?Army?Medical?University,?Chongqing?400037,?China

        [Abstract]?Objective?To?systematically?evaluate?the?efficacy?and?safety?of?parecoxib?sodium?preemptive?analgesia?for?total?knee/hip?arthroplasty.?Methods?Retrieved?from?PubMed,?Embase,?Cochrane?Library,?Medline,?Web?of?Science,?CNKI,?VIP?and?Wanfang?databases?during?the?inception?to?May?2022,?randomized?controlled?trials?about?parecoxib?sodium?for?preemptive?analgesia?of?total?knee/hip?arthroplasty?were?collected.?The?methodological?quality?of?the?included?literature?was?evaluated?using?a?modified?Jadad?scale?after?screening?the?literature?and?extracting?the?data,?and?Meta-analysis?was?performed?using?RevMan?5.2?software.?Results?A?total?of?27?RCTs?with?1816?patients?were?included.?Meta-analysis?showed?that?parecoxib?sodium?preemptive?analgesia?effectively?decreased?postoperative?visual?analogue?scores[24?hours?after?operation:?mean?difference?(MD)=–0.70,?95%CI:–0.92?to?–0.47,?P<0.001;?48?hours?after?operation:?MD=–0.55,?95%CI:–0.84?to?–0.27,?P<0.001],?decreased?postoperative?patient?controlled?analgesia?drug?consumption?(24?hours?after?operation:?MD=–24.30,?95%CI:–34.69?to?–13.92,?P<0.001;?48?hours?after?operation:?MD=–11.94,?95%CI:–17.61?to?–6.27,?P<0.001),?and?decreased?the?incidence?of?postoperative?nausea?and?vomiting[relative?risk?(RR)=0.74,?95%CI:0.58?to?0.94,?P=0.020].?Conclusion?Parecoxib?sodium?preemptive?analgesia?for?total?knee/hip?arthroplasty?has?better?analgesic?efficacy?and?lower?incidence?of?adverse?reactions.

        [Key?words]?Parecoxib?sodium;?Total?knee?arthroplasty;?Total?hip?arthroplasty;?Preemptive?analgesia;?Meta-analysis

        全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total?knee?arthroplasty,TKA)和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total?hip?arthroplasty,THA)是治療嚴(yán)重膝/髖骨關(guān)節(jié)病變的常用方法,可以有效地減輕對(duì)非手術(shù)治療無(wú)效的疼痛,改善關(guān)節(jié)功能[1]。但術(shù)后1~3d,患者大概率會(huì)經(jīng)歷中度到重度的疼痛[2],術(shù)后的疼痛管理不善會(huì)增加并發(fā)癥、慢性疼痛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而影響患者的康復(fù),延長(zhǎng)住院時(shí)間,增加治療成本[3],目前臨床廣泛應(yīng)用的主要是多模式鎮(zhèn)痛方案,超前鎮(zhèn)痛作為多模式鎮(zhèn)痛方案的一個(gè)重要補(bǔ)充,受到廣泛的關(guān)注。超前鎮(zhèn)痛是指在疼痛刺激產(chǎn)生之前采取有效措施,從而抑制外周和中樞敏化,發(fā)揮降低術(shù)后疼痛水平和持續(xù)時(shí)間的作用[4]。選擇性環(huán)氧合酶2(cyclooxygenase-2,COX-2)抑制劑因其對(duì)胃腸道及血小板影響較小而被認(rèn)為是目前最重要的超前鎮(zhèn)痛藥物并廣泛用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛?,F(xiàn)有的研究對(duì)于COX-2抑制劑的選擇及用法用量尚不一致[5]。帕瑞昔布鈉是一種注射用選擇性COX-2抑制劑,其用于超前鎮(zhèn)痛可以有效降低術(shù)后視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual?analogue?scale,VAS)評(píng)分,但并未區(qū)分手術(shù)類型[6-7],目前關(guān)于帕瑞昔布鈉用于TKA/THA超前鎮(zhèn)痛的優(yōu)益性和安全性的結(jié)論仍然存在爭(zhēng)議[8-9],因此本研究通過(guò)分析現(xiàn)有帕瑞昔布鈉相關(guān)超前鎮(zhèn)痛的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn),探討帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛在TKA/THA中的安全性和有效性。

        1??資料與方法

        1.1??檢索策略

        利用計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane?Library、Medline、Web?of?Science、中國(guó)知網(wǎng)、維普和萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)中帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于全膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)相關(guān)文獻(xiàn),檢索時(shí)間為建庫(kù)起至2022年5月。同時(shí)對(duì)所有檢索到文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)列表進(jìn)行評(píng)估以發(fā)現(xiàn)遺漏的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究。檢索的中文關(guān)鍵詞包括“帕瑞昔布鈉”“超前鎮(zhèn)痛”“預(yù)防性鎮(zhèn)痛”“術(shù)后疼痛”“全膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”,英文關(guān)鍵詞包括“parecoxib”“dynastat”“total?knee/hip?arthroplasty/replacement”“TKA”“TKR”“THA”“THR”“arthroplasty”“preemptive?analgesia”“pain”,根據(jù)具體數(shù)據(jù)庫(kù)調(diào)整檢索詞,適當(dāng)擴(kuò)大檢索范圍。

        1.2??納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

        納入標(biāo)準(zhǔn):①研究類型:國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),語(yǔ)言限制為中文和英文;②研究對(duì)象:年齡≥18歲因骨關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折、股骨頭壞死擇期行膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者;③干預(yù)措施:試驗(yàn)組于手術(shù)或麻醉誘導(dǎo)前10~30min給予靜脈注射帕瑞昔布鈉40mg,對(duì)照組為同等劑量的生理鹽水或空白對(duì)照;④結(jié)局指標(biāo):術(shù)后24h、48h的VAS評(píng)分,病人自控鎮(zhèn)痛(patient?controlled?analgesia,PCA)藥物累積消耗量,術(shù)后惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率。排除標(biāo)準(zhǔn):①因急性創(chuàng)傷或翻修行TKA/THA的患者;②進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡檢查的患者;③缺乏有效數(shù)據(jù)提取的研究;④重復(fù)發(fā)表的研究;⑤病例報(bào)告、綜述、回顧性研究、信件和會(huì)議摘要。

        1.3??文獻(xiàn)篩選和資料提取

        由兩名評(píng)估者獨(dú)立篩選文獻(xiàn)、提取數(shù)據(jù)資料并進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),借助數(shù)據(jù)提取工具Web?Plot?Digitizer獲取圖表數(shù)據(jù)。如有分歧,經(jīng)過(guò)商議解決或由第3名評(píng)估者裁決。提取的數(shù)據(jù)資料內(nèi)容主要包括第一作者、發(fā)表年份、各組的樣本量、年齡、手術(shù)類型、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)。

        1.4??文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

        使用改良的Jadad量表評(píng)價(jià)納入研究的方法學(xué)質(zhì)量,評(píng)價(jià)內(nèi)容主要包括隨機(jī)方法的描述、盲法描述以及撤出與退出的理由,總分為7分,1~3分為低質(zhì)量研究,4~7分為高質(zhì)量研究[10]。

        1.5??統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用Review?Manager?5.2軟件進(jìn)行Meta統(tǒng)計(jì)分析,結(jié)局指標(biāo)單位一致時(shí),以均數(shù)差(mean?difference,MD)表示,分類變量采用相對(duì)危險(xiǎn)度(relative?risk,RR)表示。采用χ2檢驗(yàn)評(píng)估異質(zhì)性并確定效應(yīng)模型,若I2≤50%,P≥0.1,選擇固定效應(yīng)模型;若I2>50%,P<0.1,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型并做異質(zhì)性分析,通過(guò)亞組分析和敏感性分析探討異質(zhì)性來(lái)源,或只進(jìn)行描述性分析。采用Eggers檢驗(yàn)和漏斗圖對(duì)研究的發(fā)表偏倚進(jìn)行分析。

        2??結(jié)果

        2.1??文獻(xiàn)檢索

        初步檢索共獲得465篇相關(guān)文獻(xiàn),排除209篇重復(fù)文獻(xiàn),仔細(xì)閱讀標(biāo)題、摘要、全文,最終共27篇文獻(xiàn)符合納入標(biāo)準(zhǔn)被納入分析,見(jiàn)圖1。

        2.2??納入研究的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

        共納入27項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),包括1816例患者,其中帕瑞昔布組912例,對(duì)照組904例。在8項(xiàng)研究[11-18]中,帕瑞昔布鈉在手術(shù)前后均有給藥,而在其余19項(xiàng)研究[19-37]中,帕瑞昔布鈉僅在手術(shù)前單劑量給藥。通過(guò)改良的Jadad量表對(duì)納入研究進(jìn)行評(píng)分,其中6項(xiàng)研究[14,16,30,32-34]為2~3分,其余評(píng)分均為4~6分,總體質(zhì)量較好,見(jiàn)表1。

        2.3??Meta分析結(jié)果

        2.3.1??術(shù)后VAS評(píng)分??分別有26項(xiàng)研究[11-30,32-37]和11項(xiàng)研究[11-14,16-17,19-20,23,32-33]報(bào)告了術(shù)后24h、48h的VAS評(píng)分。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.001,I2=94%;P<0.001,I2=95%)。納入的各項(xiàng)研究中,帕瑞昔布鈉的給藥頻次不同,因此根據(jù)帕瑞昔布鈉術(shù)后是否繼續(xù)用藥進(jìn)行亞組分析,仍然存在異質(zhì)性,故報(bào)告選用隨機(jī)效應(yīng)模型。

        Meta分析結(jié)果顯示,帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后24h的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組[MD=?–0.70,95%置信區(qū)間(confidence?interval,CI):–0.92~?–0.47,P<0.001]。亞組分析結(jié)果顯示無(wú)論頻次多少,帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛組的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(術(shù)前單劑量:MD=?–0.76,95%CI:–1.04~?–0.49,P<0.001;術(shù)前+術(shù)后繼續(xù)用藥:MD=?–0.53,95%CI:–0.91~?–0.16,P=0.006),見(jiàn)圖2。

        Meta分析結(jié)果顯示,帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后48h的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(MD=?–0.55,95%CI:–0.84~?–0.27,P<0.001)。亞組分析結(jié)果顯示,無(wú)論頻次多少,帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組(術(shù)前單劑量:MD=?–0.63,95%CI:–0.97~?–0.29,P<0.001;術(shù)前+術(shù)后繼續(xù)用藥:MD=?–0.48,95%CI:–0.93~?–0.03,P=0.040),見(jiàn)圖3。

        2.3.2??術(shù)后PCA藥物的消耗量??分別有6項(xiàng)研究[11,18,25,31,34,37]和5項(xiàng)研究[12,14,25,26,29]報(bào)告了術(shù)后24h、48h的PCA藥物消耗量,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P<0.001,I2=97%),報(bào)告選用隨機(jī)效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛組在術(shù)后24h[MD=?–24.30,95%CI:–34.69~–13.92,P<0.001]和術(shù)后48h[MD=?–11.94,95%CI:–17.61~–6.27,P<0.001]的PCA藥物消耗量顯著低于對(duì)照組,見(jiàn)圖4。

        2.3.3??不良反應(yīng)發(fā)生率??共14項(xiàng)研究[11-13,15,18-20,25,27,?31-33,36-37]報(bào)告了患者術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率,異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果顯示各研究之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(P=0.160,I2=27%),報(bào)告選用固定效應(yīng)模型。Meta分析結(jié)果顯示,帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛組惡心、嘔吐的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(RR=0.74,95%CI:0.58~0.94,P=0.020),見(jiàn)圖5。僅2項(xiàng)研究[12,19]報(bào)告了術(shù)后心功能異常發(fā)生率,因此未進(jìn)行Meta分析,2項(xiàng)研究結(jié)果均顯示帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛組和對(duì)照組的心功能異常發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

        2.4??發(fā)表偏倚分析

        通過(guò)術(shù)后24h的VAS評(píng)分指標(biāo)對(duì)研究的發(fā)表偏倚進(jìn)行評(píng)估,Eggers?檢驗(yàn)結(jié)果為P=0.461,且漏斗圖對(duì)稱,表明本研究無(wú)顯著的發(fā)表偏倚,見(jiàn)圖6。

        2.5??敏感性分析

        以患者術(shù)后24h時(shí)的VAS評(píng)分為指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果顯示逐個(gè)剔除每個(gè)納入的研究后觀察到異質(zhì)性和重新合并效應(yīng)量的大小未發(fā)生明顯改變,說(shuō)明研究結(jié)果較穩(wěn)定,見(jiàn)圖7。

        3??討論

        患者行TKA/THA后,手術(shù)創(chuàng)傷和原發(fā)性關(guān)節(jié)疾病導(dǎo)致的疼痛會(huì)影響傷口愈合,降低睡眠質(zhì)量,甚至引發(fā)術(shù)后認(rèn)知障礙[38],對(duì)患者身心造成極大困擾。因此有效的術(shù)后疼痛管理對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)、提高患者手術(shù)的滿意度非常重要。本研究共納入27項(xiàng)相關(guān)臨床研究進(jìn)行Meta分析,客觀全面地評(píng)價(jià)帕瑞昔布鈉用于TKA/THA超前鎮(zhèn)痛的有效性和安全性,為關(guān)節(jié)外科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛藥物的選擇提供了依據(jù)。

        非甾體抗炎藥可抑制COX、減少前列腺素等的生成,從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用,已經(jīng)成為圍手術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中的重要組成部分。帕瑞昔布鈉是一種高選擇性的注射用COX-2抑制劑,可抑制外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的超敏反應(yīng),且能減少胃腸道及出血等不良反應(yīng)[39],靜脈用藥還可以避免因術(shù)前禁食禁飲和無(wú)法口服給藥帶來(lái)的不便。本研究結(jié)果顯示,帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后24h和48h的VAS評(píng)分與對(duì)照組相比顯著下降,且亞組分析結(jié)果顯示無(wú)論頻次多少,帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛組VAS評(píng)分均更低,認(rèn)為帕瑞昔布鈉給藥頻次和術(shù)后持續(xù)使用時(shí)間對(duì)帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛的效果無(wú)明顯影響。由于疼痛測(cè)量具有主觀性且部分研究[14-17,19-22,24,27-28,30-37]中的VAS評(píng)分并未說(shuō)明是靜息時(shí)評(píng)分還是是運(yùn)動(dòng)時(shí)評(píng)分,這一結(jié)果可能存在異質(zhì)性。PCA常用的鎮(zhèn)痛藥物為阿片類,其用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛,受到惡心、嘔吐、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等不良反應(yīng)的限制[40],不利于患者術(shù)后快速康復(fù),因此圍手術(shù)期需通過(guò)多模式鎮(zhèn)痛等方式盡量減少阿片類藥物的攝入。本研究結(jié)果顯示,帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛組術(shù)后PCA藥物消耗量和惡心、嘔吐的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,另外還有兩項(xiàng)研究報(bào)告了術(shù)后心功能異常發(fā)生率,結(jié)果顯示常規(guī)劑量帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛不會(huì)增加心血管不良事件的風(fēng)險(xiǎn),這與此前研究結(jié)果相似[41]。

        綜上所述,帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛用于膝/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛具有較好的療效和安全性。本研究的局限性:①納入的部分研究中隨機(jī)方法、盲法及分配隱藏描述不清楚,文獻(xiàn)質(zhì)量較低;②在術(shù)后VAS評(píng)分、PCA藥物總消耗量均觀察到異質(zhì)性,考慮可能是由于患者對(duì)疼痛的敏感度差異及PCA使用鎮(zhèn)痛藥物的不同;③本研究納入的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)均為帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛組與安慰劑的對(duì)比研究。因此,未來(lái)需要開(kāi)展更多大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),進(jìn)一步研究不同給藥頻次,持續(xù)用藥時(shí)間對(duì)鎮(zhèn)痛效果的影響。

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