施曉明 陳萱 饒靖紅

健康婦女生殖期陰道內(nèi)可見多類微生物、細(xì)菌,它們互相制約、互相依賴, 共同維持微生態(tài)平衡。婦女在妊娠期時(shí)屬特殊階段, 在多類因素作用下, 如個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣、雌激素升高、免疫抑制等, 極易破壞陰道內(nèi)微生態(tài)平衡, 引發(fā)感染。有關(guān)資料顯示, 生殖道持續(xù)存在感染可增加發(fā)生宮內(nèi)感染、早產(chǎn)、流產(chǎn)等風(fēng)險(xiǎn),對孕婦、胎兒安全構(gòu)成威脅［1］。GDM 是指妊娠期間孕婦體內(nèi)糖代謝出現(xiàn)紊亂, 屬嚴(yán)重并發(fā)癥, 可影響母嬰健康、妊娠結(jié)局［2］。GDM 孕婦因抵抗胰島素能力增強(qiáng),堆積糖原, 陰道菌群易失調(diào), 引發(fā)感染, 最為常見的是感染生殖、泌尿系統(tǒng)［3］。有關(guān)資料指出［4］, GDM 孕婦發(fā)生陰道炎性病癥的幾率較非GDM 者高。故此, 本文經(jīng)對比2021 年10 月～2022 年10 月間福建省泉州市第一醫(yī)院就診的208 例GDM 孕婦生殖道病原常見微生物在孕晚期時(shí)情況, 分析GDM 孕婦妊娠結(jié)局與此階段發(fā)生生殖道感染間關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年10 月～2022 年10 月福建省泉州市第一醫(yī)院就診的208例妊娠晚期GDM孕婦,根據(jù)是否發(fā)生下生殖道感染分為觀察組(發(fā)生下生殖道感染)和對照組(未發(fā)生下生殖道感染), 各104 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行。

表1 兩組一般資料比較［±s, M(P25, P75)］

注：兩組比較, P>0.05

組別 例數(shù) 年齡(歲) 糖化血紅蛋白(%)產(chǎn)前白細(xì)胞數(shù)(×109/L)孕期體重增長(kg) 孕前BMI(kg/m2) 產(chǎn)次(次) 孕次(次)觀察組 104 30.23±5.41 5.38±0.45 9.49±2.45 13.29±3.92 22.33±3.37 1.00(1.00, 2.00) 2.00(1.00, 3.00)對照組 104 30.40±4.98 5.32±0.47 9.15±2.36 12.75±4.09 22.31±3.39 2.00(1.00, 2.00) 2.00(2.00, 3.00)t/U 0.236 0.940 1.019 0.972 0.043 0.154 1.691 P>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05

1.2 方法 用PCR-熒光探針法對UU 及沙眼衣原體抗原實(shí)施檢測(試劑盒源自上?？迫A生物工程股份有限公司)；用水平板對GBS 抗原實(shí)施檢測(試劑盒來自迪景公司)；用陰道炎聯(lián)合檢測試劑(干化學(xué)酶法)對常見陰道炎包括BV、VVC 滴蟲性陰道炎實(shí)施檢測(試劑盒源自江蘇碩世生物科技股份有限公司)［5,6］。

1.3 觀察指標(biāo) 入院時(shí), 檢測產(chǎn)婦生化各指標(biāo), 包括體溫、胰島素應(yīng)用情況、降鈣素原、白細(xì)胞數(shù)等。①對微生物陽性率實(shí)施觀察, 包括VVC、GBS、BV、滴蟲、UU、沙眼衣原體等。②觀察兩組不良事件發(fā)生情況, 包括臀位妊娠、胎兒窘迫、羊水過少、前置胎盤、子癇前期、瘢痕子宮、胎膜早破。③觀察兩組妊娠結(jié)局：絨毛膜Ⅱ、Ⅲ期羊膜炎、產(chǎn)褥病、新生兒感染、轉(zhuǎn) NICU、新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息、小于胎齡兒、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn),不服從正態(tài)分布的以中位數(shù)(第25 百分位數(shù), 第75 百分位數(shù))［M(P25, P75)］表示, 采用Mann-Whitney 秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組感染情況分析 觀察組中20 例UU(19.23%)、14 例VVC(13.46%)、58 例GBS(55.77%)、8 例BV(7.69%)、3 例沙眼衣原體(2.88%)、1 例滴蟲(0.96%), 其中GBS、UU 占比最高。17 例兩種混合感染者, 1 例三種混合感染者。

2.2 兩組不良事件發(fā)生情況比較 兩組臀位妊娠、胎兒窘迫、羊水過少、前置胎盤、子癇前期、瘢痕子宮發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組胎膜早破發(fā)生率24.04%高于對照組的12.50%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組不良事件發(fā)生情況比較［n(%)］

2.3 兩組妊娠結(jié)局比較 觀察組絨毛膜Ⅱ、Ⅲ期羊膜炎、產(chǎn)褥病、新生兒感染、轉(zhuǎn) NICU 發(fā)生率分別為24.04%、8.65%、12.50%、22.12%, 均高于對照組的9.62%、1.92%、4.81%、11.54%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組新生兒高膽紅素血癥、新生兒窒息、小于胎齡兒、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)發(fā)生率比較, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組妊娠結(jié)局比較［n(%)］

3 討論

3.1 孕晚期GDM 下生殖道微生物感染特征 女性下生殖道內(nèi)存在多類微生物, 數(shù)量、種屬均不同, 其與陰道內(nèi)環(huán)境、宿主間互相制約、協(xié)調(diào), 呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)平衡,維持陰道正常的微環(huán)境［7］。因下生殖道含多類病原微生物, 在感染率上, 部分病原菌程度較低, 為防止因樣本量不足影響結(jié)果, 本文僅觀察分析了常見的六種微生物, 即UU、VVC、GBS、BV、沙眼衣原體、滴蟲。VVC 屬感染性病癥的一種, 是因條件致病菌引發(fā), 白假絲酵母菌為其主要致病菌, 國內(nèi)外文獻(xiàn)曾指出［8］,其在妊娠中定植率約為30%, 妊娠期間發(fā)生VVC 多因感染該菌群引發(fā), 占比約為85%～95%, 本文中其占比約為70%, 定植率8.65%。UU 為感染生殖系統(tǒng)主要支原體, 支原體與宿主可共存, 是內(nèi)條件致病菌, 屬性傳播病癥的一種, 常伴淋菌、滴蟲、沙眼衣原體感染［9］。有關(guān)文獻(xiàn)指出［10］, UU 發(fā)生感染幾率可達(dá)46.94%, 本文觀察組中可見20 例UU(19.23%)、14 例VVC(13.46%)、58 例GBS(55.77%)、8 例BV(7.69%)、3 例沙眼衣 原 體(2.88%)、1 例滴蟲(0.96%), 其中GBS、UU 占比最高。17 例兩種混合感染者, 1 例3 種種混合感染者。GBS流行分布有民族或地域差異存在, GBS 全球孕婦定植率可達(dá)18%, 而東亞地區(qū)可達(dá)11%, GBS 國內(nèi)檢出率通常為3%～15%, 如溫州14.01%、東莞8.2%, 而本文中其檢出率達(dá)34.62%。

因GDM 孕婦體內(nèi)雌激素升高明顯, 使糖原在陰道內(nèi)合成增加, 以致于堆積, 又因胰島素抵抗加強(qiáng), 血糖升高明顯, 菌群極易失調(diào), 以致于大量繁殖、滋生病原微生物, 加之此時(shí)期免疫耐受狀況, 讓原本為條件致病菌的VVC、支原體等引發(fā)感染, 本文中GBS、UU 定植率較平均水平高, VVC 感染程度較低, 可能因本院于30～32 周檢測了其白帶四項(xiàng), 部分患者已接受治療, 而本文采集樣本在37 周后, 此時(shí), 已治愈部分患者［11］。本文中結(jié)果：孕晚期GDM 孕婦感染病原微生物中感染率最高的是UU, GBS 其次, 其感染率較有關(guān)報(bào)道總水平高, BV、滴蟲、沙眼衣原體多伴支原體感染。

3.2 妊娠結(jié)局與微生物感染間關(guān)系 母體在妊娠期免疫力下降, 可見小裂隙出現(xiàn)在胎盤絨毛滋生細(xì)胞上, 順著子宮頸管病原體可上移, 經(jīng)胎膜, 引發(fā)宮內(nèi)感染, 或經(jīng)母血至胎盤, 發(fā)生血行性感染, 二者均可感染圍生兒, 導(dǎo)致妊娠不良結(jié)局。有關(guān)資料指出［12］, 胎膜早破主要發(fā)病因素即為感染, 在眾多引發(fā)感染的病原體中,GBS 危害最大, 穿透、吸附的能力最強(qiáng), VVC 與妊娠不良結(jié)局間不存在直接聯(lián)系, 但VVC 在妊娠期存在較高的復(fù)發(fā)率, VVC 持續(xù)期間一般有混合感染存在, 間接參與了妊娠不良結(jié)局發(fā)生［13］。本文經(jīng)觀察、分析孕婦下生殖道感染微生物后發(fā)現(xiàn), 其可影響妊娠結(jié)局,加大發(fā)生產(chǎn)褥病、胎膜早破的幾率, 提高了產(chǎn)后出血率, 表明感染使妊娠不良結(jié)局發(fā)生增加。病毒、細(xì)菌可經(jīng)絨毛膜羊膜(未受損)引發(fā)羊膜炎, 以致于胎兒出現(xiàn)炎癥反應(yīng)綜合征, 此時(shí)分離新生兒臍血, 可見病原微生物。本文中培養(yǎng)新生兒血、臍血可見大腸埃希菌、GBS、UU。經(jīng)統(tǒng)計(jì)和分析新生兒情況可見, 觀察組胎膜早破發(fā)生率24.04%高于對照組的12.50%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示下生殖道感染微生物可影響圍產(chǎn)兒健康。

3.3下生殖道感染給胎盤病理帶來的影響 有關(guān)資料指出［14］, 臍帶炎、絨毛膜羊膜炎、胎膜炎可引發(fā)胎盤病變, 而病原體多為滴蟲、衣原體、大腸桿菌、GBS及引發(fā)陰道細(xì)菌性病癥多類厭氧菌。絨毛膜被中性粒細(xì)胞浸潤為羊膜炎形態(tài)學(xué)特點(diǎn), 可將其分為兩類, 一種是急性羊膜炎, 一種是組織學(xué)羊膜炎, 以細(xì)胞浸潤程度為依據(jù)可判定其分期, 絨毛膜板浸潤深度>50%, 即為Ⅰ期, 羊膜或絨毛膜板全層浸潤, 即為Ⅱ期, 壞死型羊膜炎伴上皮壞死, 即為Ⅲ期［15］。其分級標(biāo)準(zhǔn)為：中到中度, 為1 級, 指小簇或單一母體中性粒細(xì)胞在羊膜、絨毛版模等處分布, 嚴(yán)重為2 級, 指鏡下絨毛膜膿腫,定義≥3 個(gè)絨毛膜膿腫, 表示炎癥程度較為嚴(yán)重。有關(guān)研究指出［16］, 絨毛膜Ⅱ、Ⅲ期羊膜炎可直接影響新生兒、妊娠結(jié)局, 如新生兒窒息、肺炎、敗血癥、呼吸窘迫綜合征、早產(chǎn)等。本文中, 觀察組絨毛膜Ⅱ、Ⅲ期羊膜炎、產(chǎn)褥病、新生兒感染、轉(zhuǎn) NICU 發(fā)生率分別為24.04%、8.65%、12.50%、22.12%, 均高于對照組的9.62%、1.92%、4.81%、11.54%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

提示妊娠晚期GDM 孕婦下生殖道微生物可借助上行性感染, 影響胎盤, 使之出現(xiàn)炎癥性病變, 加大胎兒發(fā)生窒息、肺炎、反應(yīng)綜合征等癥的幾率［17］。所以,分娩后應(yīng)及時(shí)檢查胎盤病理學(xué), 明確炎癥分級和分期,利于對宮內(nèi)炎癥反應(yīng)、感染程度實(shí)施準(zhǔn)確、快速診斷,將客觀依據(jù)提供給早期治療和監(jiān)測［18,19］。

總之, 妊娠晚期GDM 孕婦病原微生物下生殖道感染中, 白色念珠菌、GBS、UU 感染率升高明顯, 會(huì)加大發(fā)生新生兒感染、轉(zhuǎn)NICU、產(chǎn)褥病、胎膜早破的幾率, 以致于胎盤功能、結(jié)構(gòu)改變, 醫(yī)生應(yīng)重視防止生殖道感染, 及時(shí)送檢胎盤。