朱玉銀 陶 源 湯 晶 楊 敏 曹冬梅

常州市第一人民醫(yī)院 江蘇常州 213003

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups,DRG)的基本原則是先根據(jù)主要診斷分入26個(gè)主要診斷類別(major diagnostic category,MDC)中,再結(jié)合主要治療方式“手術(shù)或操作”分入若干相近的診斷相關(guān)分組(adjacent diagnosis related groups,ADRG),包含手術(shù)組、操作組、內(nèi)科組,再依據(jù)病例個(gè)體特征如年齡、性別、新生兒出生體重、住院天數(shù)、病情轉(zhuǎn)歸、并發(fā)癥或合并癥等信息細(xì)分入若干DRG組管理[1]。歧義病案(ambiguous medical records,AMR)指病案首頁主要診斷和主要手術(shù)操作不對應(yīng)或不相關(guān)導(dǎo)致不能分類到疾病診斷相關(guān)分組中的病案[2-3]。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入,疾病診斷相關(guān)分組-預(yù)付費(fèi)制度(DRG-PPS)支付方式改革工作也在快速推進(jìn)。作為DRG-PPS的重要支撐體系之一,病案首頁的準(zhǔn)確填寫,特別是主要診斷和手術(shù)操作的準(zhǔn)確填寫是確保病例正確入組的前提[4-5]。

某市自2021年1月1日起,遵循國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0版)》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29號)分組標(biāo)準(zhǔn)及路徑,對試點(diǎn)醫(yī)院正式開啟DRG付費(fèi)管理。本研究通過某大型三甲醫(yī)院歧義病案進(jìn)行分析,以問題為導(dǎo)向提出改進(jìn)措施,提高準(zhǔn)確入組率,為分組器持續(xù)優(yōu)化改進(jìn)提供參考,助力DRG合理、精準(zhǔn)支付。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于江蘇省某市醫(yī)保中心DRG支付管理平臺(tái),反饋的某三甲醫(yī)院2021年1月1日—2022年6月30日的歧義病案883份,其中,2021年517份、2022年1—6月366份,數(shù)據(jù)完整可靠。納入標(biāo)準(zhǔn):某院在研究期間已實(shí)際按照DRG結(jié)算的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保歧義病例。排除標(biāo)準(zhǔn):某院按照DRG結(jié)算的入組病例,普通住院60天以上或者費(fèi)用大于200萬元的特殊病例,不納入DRG支付的病例。

1.2 方法

根據(jù)國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0版)》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29號),依據(jù)《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(暫行)》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2016〕24號)和《醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕20號),由資深編碼專家、臨床質(zhì)控醫(yī)師(副主任醫(yī)師職稱及以上)、醫(yī)保辦工作人員組成專家團(tuán)隊(duì)對DRG支付管理平臺(tái)反饋的歧義病案進(jìn)行回顧性分析,逐份查看歧義病案的入出院記錄、手術(shù)記錄、病程記錄、醫(yī)囑、檢查報(bào)告等內(nèi)容,從主體責(zé)任、錯(cuò)誤原因、修正分析三個(gè)方面剖析并記錄。醫(yī)務(wù)處組織召開醫(yī)院歧義病案專家組座談會(huì),結(jié)合某市使用的《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0版)》,統(tǒng)計(jì)匯總錯(cuò)誤原因,進(jìn)一步探討改進(jìn)措施。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

歧義病案主要分布在37個(gè)臨床科室,占全院科室總數(shù)的90.2%。其中內(nèi)科病案425份,占48.1%;外科病案301份,占34.0%。轉(zhuǎn)科治療2種及以上疾病導(dǎo)致歧義病案62份,占7.0%。

2.2 歧義病案責(zé)任分析

883份歧義病案中,臨床醫(yī)師主要診斷選擇錯(cuò)誤或手術(shù)操作選擇錯(cuò)誤、漏填共697份,占比78.94%;由于醫(yī)保數(shù)據(jù)管理平臺(tái)分組規(guī)則不完善導(dǎo)致的歧義病案99份,占比11.21%;編碼員錯(cuò)誤占比7.59%,編碼員和臨床醫(yī)師共同錯(cuò)誤占比2.27%。導(dǎo)致歧義病案的主要錯(cuò)誤原因見表1。

表1 歧義病案責(zé)任主體及錯(cuò)誤原因統(tǒng)計(jì)

2.3 案例修正分析

將883份歧義病案按照錯(cuò)誤類型頻次從高到低排序,選擇錯(cuò)誤頻次排在前十位的案例,案例共涉及19個(gè)臨床科室,占總歧義病案數(shù)量(除外分組器原因)的40%,對具體錯(cuò)誤問題修正分析并展示,見表2。

表2 前十頻次歧義病案主要診斷、主要手術(shù)操作修正分析

2.4 分組器問題歧義病案分析

883份歧義病案中共有99份因醫(yī)保數(shù)據(jù)管理平臺(tái)分組器規(guī)則不完善導(dǎo)致,將這類歧義病案歸類總結(jié)便于向醫(yī)保管理部門反饋,利于分組器的持續(xù)完善,主要分為十類,見表3。

表3 分組器問題歧義病案分類

3 討論與建議

3.1 歧義病案產(chǎn)生的原因

3.1.1 臨床醫(yī)師原因 結(jié)果顯示歧義病案中臨床醫(yī)師錯(cuò)誤占比78.94%。首先,臨床醫(yī)師對醫(yī)療保障基金結(jié)算清單填寫規(guī)范不熟悉、對DRG入組規(guī)則不了解。其次,三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制未落實(shí)對病案首頁質(zhì)量的嚴(yán)格把關(guān),未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正缺陷[6]。再次,當(dāng)患者病情較為復(fù)雜,如伴有多種合并癥、并發(fā)癥,或者本次住院同時(shí)治療多種疾病,導(dǎo)致主要診斷、手術(shù)操作的選擇錯(cuò)誤[7]。比如,肝癌患者本次住院的目的是進(jìn)行介入治療,主要操作應(yīng)為化學(xué)物質(zhì)栓塞,但是醫(yī)生將經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈栓塞術(shù)作為主要手術(shù),導(dǎo)致歧義病案的產(chǎn)生。

3.1.2 編碼員原因 結(jié)果顯示歧義病案中編碼員錯(cuò)誤占比7.59%,編碼員和臨床醫(yī)師共同錯(cuò)誤占比2.27%。編碼員對臨床醫(yī)生的診斷和手術(shù)的初始編碼進(jìn)行校正調(diào)整時(shí),由于臨床知識(shí)欠缺、編碼規(guī)則掌握不足,產(chǎn)生歧義病案。例如:患者因腹膜后腫瘤住院行腹膜后病損切除術(shù),按術(shù)后病理應(yīng)為腹膜后神經(jīng)良性腫瘤,編碼員未認(rèn)真核對病理結(jié)果和手術(shù)記錄仍保持籠統(tǒng)的診斷和手術(shù),導(dǎo)致歧義病案。

3.1.3 分組器原因 歧義病案責(zé)任占比中分組器不完善占比11.21%,某市DRG付費(fèi)改革遵循國家醫(yī)療保障局印發(fā)的《醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組(CHS-DRG)細(xì)分組方案(1.0版)》(醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕29號)的分組標(biāo)準(zhǔn)及路徑,結(jié)合本地實(shí)際情況,經(jīng)過多輪論證、入組模擬等步驟形成本地化分組方案。但是,由于前期測算歷史數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、現(xiàn)行分組器不包含相應(yīng)編碼,或者診斷無法對應(yīng)相關(guān)手術(shù)操作,導(dǎo)致歧義病案。例如:內(nèi)分泌科以Ⅱ型糖尿病血糖控制不佳為主要診斷,主要操作為胃鏡檢查,雖符合臨床實(shí)際合理治療,但與分組器分組邏輯不符。且因編碼調(diào)整存在滯后性,DRG分組不能涵蓋全部新技術(shù),存在部分新技術(shù)套用現(xiàn)有編碼不能入組或分到普通組的情況[8]。某市按DRG付費(fèi)改革尚處于初期,需結(jié)合臨床實(shí)踐,不斷完善分組方案,建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制[9]。

3.1.4 醫(yī)院信息系統(tǒng)原因 某院診斷編碼使用的是《疾病診斷編碼國家臨床版2.0》,手術(shù)編碼使用的是《手術(shù)操作分類代碼國家臨床版3.0》,在編碼映射的過程中存在部分國家臨床版編碼與醫(yī)保版編碼不對應(yīng)的情況,降低了病案首頁診斷與手術(shù)操作的內(nèi)涵質(zhì)量,產(chǎn)生歧義病案。

3.1.5 職能部門管理原因 某院在本月27日—下月3日間存在病案回收高峰期,編碼員為了及時(shí)完成工作,沒有時(shí)間自查自糾,編碼準(zhǔn)確率大打折扣。同時(shí)醫(yī)院病案質(zhì)控管理體系不完善,系統(tǒng)培訓(xùn)進(jìn)修體系缺失,轉(zhuǎn)科、會(huì)診流程存在漏洞,病理結(jié)果及病歷歸檔流程存在缺陷,也是產(chǎn)生歧義病案的原因。

3.2 建議

3.2.1 強(qiáng)化臨床醫(yī)師培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)處和醫(yī)保辦應(yīng)定期對臨床醫(yī)師(包含進(jìn)修醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、研究生)開展醫(yī)保結(jié)算清單規(guī)范填寫培訓(xùn)及醫(yī)保政策的宣講。開展醫(yī)保查房,深入各臨床科室進(jìn)行點(diǎn)對點(diǎn)培訓(xùn)溝通,分析各科歧義病案的產(chǎn)生原因,針對性改進(jìn)[10-11]。

3.2.2 加強(qiáng)編碼員人力儲(chǔ)備和業(yè)務(wù)水平 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)重視編碼員人才隊(duì)伍建設(shè),①對現(xiàn)有在崗的編碼員給予高度的重視與培養(yǎng),定期舉行疑難編碼討論,組織編碼員學(xué)習(xí)最新臨床及編碼知識(shí),邀請醫(yī)保、臨床專家參與編碼規(guī)則討論,形成統(tǒng)一編碼認(rèn)識(shí),強(qiáng)化編碼員對病案首頁數(shù)據(jù)知錯(cuò)改錯(cuò)的能力[12-13]。②合理增加優(yōu)質(zhì)的人力資源,增加編碼團(tuán)隊(duì)的力量,培養(yǎng)懂臨床、懂病理、懂解剖的復(fù)合型編碼人才[14]。

3.2.3 優(yōu)化醫(yī)院科室管理 組建由臨床醫(yī)師、醫(yī)務(wù)、病案、醫(yī)保、財(cái)務(wù)等部門組成的全院病案首頁質(zhì)量管理小組[15],通過多部門協(xié)作,對病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行全過程、全方位監(jiān)控管理。①建立編碼三級質(zhì)控體系,提高編碼質(zhì)量。一級質(zhì)控:結(jié)合院DRG管理系統(tǒng),編碼員每日查看之前所編碼病歷進(jìn)行核查,及時(shí)糾正;二級質(zhì)控:編碼質(zhì)控組長每周對本組編碼員所有已審核病歷進(jìn)行核查,將問題及時(shí)反饋至編碼員;三級質(zhì)控:科室資深編碼質(zhì)控員每月底對全科編碼員進(jìn)行定量隨機(jī)抽查,并將檢查情況總結(jié)反饋。②加強(qiáng)臨床、醫(yī)技科室流程管理,縮短檢查結(jié)果等待時(shí)間,及時(shí)為臨床醫(yī)師提供診斷依據(jù),提高病案3日出科率。同時(shí)完善臨床科室的三級質(zhì)控體系,落實(shí)事前-事中-事后核查機(jī)制,同步引入信息化手段對DRG入組情況進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋,通過用“線上+線下”雙重質(zhì)控,確保出院病案首頁信息完整、準(zhǔn)確且規(guī)范。

3.2.4 增進(jìn)與醫(yī)保部門溝通反饋 建立醫(yī)保溝通反饋機(jī)制,臨床醫(yī)師、編碼員及時(shí)反饋分組器不完善導(dǎo)致的歧義病案,醫(yī)保辦收集歧義病案的反饋意見并與醫(yī)保局溝通。發(fā)揮三甲醫(yī)院的專家優(yōu)勢和主觀能動(dòng)性,積極參與醫(yī)保部門組織的分組方案優(yōu)化、價(jià)格調(diào)整意見征詢會(huì),及時(shí)向醫(yī)保部門反饋分組、支付標(biāo)準(zhǔn)中存在的不足。通過談判尋求申報(bào)特殊病例額外支付,對不適用DRG支付、首次應(yīng)用新技術(shù)的病例,積極探索多元化支付[16]。

3.2.5 建立獎(jiǎng)懲制度 職能科室增加對質(zhì)控效果、病案3日歸檔率、臨床醫(yī)師、編碼員的考評。將醫(yī)師病案首頁的書寫質(zhì)量和編碼員的編碼質(zhì)量作為績效考核和職稱評級的參考指標(biāo),督促醫(yī)師和編碼員重視首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量,從制度上保證高質(zhì)量的首頁數(shù)據(jù)[17-18]。

綜上所述,提高住院病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量是降低歧義病案發(fā)生率的有效途徑,多措并舉確保病案首頁填寫規(guī)范,醫(yī)院質(zhì)量控制機(jī)制健全,醫(yī)保反饋協(xié)商機(jī)制完善,能夠提高DRG規(guī)范入組率,滿足DRG分組和支付的需求,為醫(yī)院的持續(xù)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。