邱 恒 鄒俐愛 周 倩 曾 婕 姚奕婷 張遠(yuǎn)妮

1 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 廣東廣州 510515;2 南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康管理研究院 廣東廣州 510515;3 廣州市第一人民醫(yī)院 廣東廣州 510180;4 廣州和睦家醫(yī)院 廣東廣州 510335

隨著公立醫(yī)院改革的不斷深化,特別是進(jìn)入高質(zhì)量發(fā)展的新時(shí)期,醫(yī)院成本核算是保障醫(yī)院發(fā)展方式從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效,運(yùn)行模式從粗放管理轉(zhuǎn)向精細(xì)化管理的重要支柱之一[1-3]。我國公立醫(yī)院成本核算起步較晚,20世紀(jì)80年代,啟動(dòng)了公立醫(yī)院的成本核算[4-5]。近年來,國家陸續(xù)出臺(tái)了一系列指導(dǎo)文件,有效的規(guī)范了公立醫(yī)院的成本核算,對(duì)公立醫(yī)院的運(yùn)行起到了提質(zhì)增效的作用。醫(yī)院成本核算主要包括分類、歸類、歸集、分?jǐn)傄约坝?jì)算和審核等核心步驟[6-7],其中精準(zhǔn)的成本分?jǐn)偸浅杀竞怂愕暮诵?也是保障成本核算質(zhì)量的關(guān)鍵[8-9]。如何以最合理的方式進(jìn)行成本分?jǐn)?在精準(zhǔn)性和復(fù)雜性之間取得平衡,使數(shù)據(jù)科學(xué)、真實(shí)地反映實(shí)際成本,是醫(yī)院成本核算的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一。然而,目前圍繞成本分?jǐn)偟难芯枯^少,因此,本研究以成本分?jǐn)倿榍腥朦c(diǎn),總結(jié)我國公立醫(yī)院成本分?jǐn)傊写嬖诘膯栴},并結(jié)合我院的實(shí)踐,探討可行的建議,以期為促進(jìn)我國醫(yī)院成本核算提供參考借鑒。

1 我國醫(yī)院成本分?jǐn)偓F(xiàn)狀

我國醫(yī)院成本核算的演變經(jīng)歷了四個(gè)階段:1978—1991年的概念期,1992—2001年的探索期,2002—2009年的實(shí)踐期,以及2010年至今的體系形成期,逐步明確了成本分?jǐn)偟脑瓌t,以及間接成本的三級(jí)分?jǐn)偡?。成本?xiàng)目進(jìn)行數(shù)據(jù)歸集后,需要將歸集的成本合理地分?jǐn)偟较鄳?yīng)的成本核算對(duì)象,其中重點(diǎn)是間接成本的分?jǐn)?。目?間接成本的分?jǐn)偡椒ò樞蚍峙浞ā⒅苯臃峙浞?、雙重分配法、相對(duì)值法等[10],其中直接分配法操作簡(jiǎn)單,但忽略了科室間業(yè)務(wù)的融合與交叉,分?jǐn)偨Y(jié)果的準(zhǔn)確性較差;順序分配法(三級(jí)分?jǐn)偡ū举|(zhì)也是一種順序分配法)考慮了科室間業(yè)務(wù)的融合與交叉,分?jǐn)偨Y(jié)果較準(zhǔn)確,但分?jǐn)偟呐判驅(qū)Y(jié)果影響較大;雙重分配法彌補(bǔ)了前兩種方法的不足與缺陷,但分?jǐn)傠y度與工作量較大,在醫(yī)院中的應(yīng)用范圍不廣[11]。為了更好的適應(yīng)醫(yī)院的實(shí)際需求,目前國內(nèi)學(xué)者也在積極探索四級(jí)分?jǐn)偡?、二次交互法、?fù)合分?jǐn)偡ǖ确謹(jǐn)偡椒╗11]。在分?jǐn)倕?shù)的選擇方面一般選擇人員數(shù)量、房屋面積、工作量、收入等作為參數(shù)進(jìn)行分?jǐn)偂Ｓ醒芯堪l(fā)現(xiàn),選擇不同的分?jǐn)倕?shù)對(duì)科室成本核算的結(jié)果影響較大,偏離程度較高,建議選擇復(fù)合的分?jǐn)倕?shù)[12]。雖然醫(yī)院成本分?jǐn)偟睦碚撆c操作指導(dǎo)比較完善,但在實(shí)際操作層面不夠細(xì)化,缺乏政策性的詳細(xì)指導(dǎo)意見,導(dǎo)致實(shí)際工作中,開展成本分?jǐn)倳?huì)遇到較多的難題[2, 13-14],如部分公共分?jǐn)側(cè)狈σ?guī)范指導(dǎo),造成標(biāo)準(zhǔn)不一、分?jǐn)偛痪?、部門推諉等,直接影響到醫(yī)院成本核算的完整性和準(zhǔn)確性[15-16]。

2 我國成本分?jǐn)偞嬖诘膯栴}

2.1 成本分?jǐn)偭鞒糖泛侠?/h3>

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展,存在學(xué)科融合與細(xì)分并存,以及部門職能與人員交叉等現(xiàn)象,導(dǎo)致部分學(xué)科的服務(wù)功能與服務(wù)范圍發(fā)生變化,無法合理劃分成本單元中的核算對(duì)象[17],一項(xiàng)針對(duì)7家三級(jí)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)、管理人員的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),49.00%的調(diào)查對(duì)象認(rèn)為成本歸集和分類是成本核算面臨的主要問題[18]。如某些臨床科室下設(shè)的功能室從服務(wù)于本科室轉(zhuǎn)向同時(shí)服務(wù)其他臨床科室[19],以我院為例,作為大型三級(jí)甲等綜合醫(yī)院,我院心內(nèi)科的心電圖室,會(huì)為全院科室提供心電圖檢查類服務(wù);部分科室從單一屬性轉(zhuǎn)變?yōu)橥瑫r(shí)具有臨床屬性和醫(yī)技屬性,以我院為例,我院的影像中心既開展影像學(xué)檢查,也開展CT引導(dǎo)下的穿刺等臨床服務(wù),或者有一些特殊的部門,同時(shí)是臨床科室的直接成本和間接成本[13];另外,有研究表明[20],隨著公立醫(yī)院改革深化,公立醫(yī)院相繼實(shí)施取消藥品與醫(yī)用耗材加成,然而醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本核算尚未相應(yīng)調(diào)整,藥劑科的成本無法合理的歸集與分?jǐn)偂亩?導(dǎo)致以往建立的成本分?jǐn)傄?guī)則不再適應(yīng),出現(xiàn)收支不配比的現(xiàn)象,從而影響醫(yī)院成本核算的質(zhì)量。另外,醫(yī)院成本核算的有序開展、實(shí)際成本的合理分?jǐn)?需要科學(xué)的成本分?jǐn)偭鞒套鞅Ｕ?但目前較多公立醫(yī)院的成本分?jǐn)偭鞒逃写纳?。如人力成本分?jǐn)俒2];涉及多個(gè)科室時(shí),存在成本分?jǐn)偟膶蛹?jí)不全面、分?jǐn)倕?shù)選擇單一或者以科室的經(jīng)營利益作為分?jǐn)傄罁?jù)等;部分業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)未標(biāo)記科室,只能納入缺省科室進(jìn)行間接成本分?jǐn)?導(dǎo)致成本核算數(shù)據(jù)缺乏準(zhǔn)確性和合理性[15, 21-23]。

2.2 成本分?jǐn)傠y以滿足管理需求

醫(yī)療衛(wèi)生是一個(gè)系統(tǒng)的工程,其成本特別是間接成本,具有涉及面廣、項(xiàng)目復(fù)雜多樣、不同成本單元分工精細(xì),核算基礎(chǔ)各異等特點(diǎn)[24]。研究表明,部分公立醫(yī)院間接成本分?jǐn)傒^為粗糙,無法詳實(shí)反映成本動(dòng)因,導(dǎo)致成本核算結(jié)果失真,如水電費(fèi)、管理費(fèi)等間接成本無法根據(jù)實(shí)際消耗計(jì)算,通常以科室人數(shù)、面積作為分?jǐn)傁禂?shù),不能根據(jù)其成本項(xiàng)目特點(diǎn)來合理分?jǐn)?導(dǎo)致科室真實(shí)成本難以呈現(xiàn)[2, 17],采用傳統(tǒng)分?jǐn)偡椒ㄓ?jì)算項(xiàng)目成本,往往無法追蹤到具體的流程或行為,限制了成本核算結(jié)果對(duì)業(yè)務(wù)流程的指導(dǎo)應(yīng)用;另有研究表明,護(hù)理服務(wù)的間接成本分?jǐn)傃芯可刑幱诳瞻?未建立規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理成本核算指標(biāo)體系[25],同時(shí),在國家深化分級(jí)診療體系建設(shè)的背景下,緊密型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各單位的人員、物資、設(shè)備等會(huì)相互流動(dòng)與共享,傳統(tǒng)單一機(jī)構(gòu)的成本分?jǐn)偀o法滿足要求,亟需探索區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)成本分?jǐn)偟臋C(jī)制,以保障區(qū)域資源合理分?jǐn)偱c精細(xì)化管理[26-27];此外,臨床科室對(duì)通過分?jǐn)傓D(zhuǎn)移至科室的間接成本存在部分爭(zhēng)議,并且無法對(duì)間接成本進(jìn)行直接有效的成本控制,如機(jī)關(guān)后勤成本[28-30]。且醫(yī)療服務(wù)的潛在收益增加了成本分?jǐn)偟碾y度[17]。

2.3 缺乏成本分?jǐn)偤侠硇缘脑u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

由于國家沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和強(qiáng)制性規(guī)定,且不同醫(yī)院的類型與規(guī)模、管理理念、成本核算方案等均存在差異,在成本分?jǐn)偟膶?shí)際操作中,分?jǐn)倕?shù)與分?jǐn)偡椒ǖ倪x擇不一[8]。從而導(dǎo)致不同醫(yī)院成本核算的質(zhì)量差異較大,不利于區(qū)域成本數(shù)據(jù)的比較和整合[31]。同時(shí),目前國內(nèi)尚未有關(guān)于成本分?jǐn)偤侠硇缘脑u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的研究,不能對(duì)醫(yī)院成本核算數(shù)據(jù)質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)與比較,無法為衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院管理者優(yōu)化管理提供決策參考。

2.4 信息化系統(tǒng)的支撐作用不高

成本核算需要大量的數(shù)據(jù)作為分析基礎(chǔ),大部分醫(yī)院,尤其是一二級(jí)醫(yī)院未建立成本核算信息系統(tǒng),主要還是以手工形勢(shì)進(jìn)行成本核算工作。而現(xiàn)階段醫(yī)院存在較多的信息系統(tǒng),各系統(tǒng)未能有效融合,且醫(yī)院內(nèi)部設(shè)置的科室層級(jí)、名稱各不相同,導(dǎo)致數(shù)據(jù)信息存儲(chǔ)混亂、不完整或更新慢,嚴(yán)重影響成本核算的準(zhǔn)確性[14]。從而導(dǎo)致醫(yī)院的數(shù)據(jù)無法完全共享,數(shù)據(jù)質(zhì)量不高,造成成本分?jǐn)偫щy[13, 16]。

3 優(yōu)化成本分?jǐn)偟乃伎?/h2>

3.1 細(xì)化成本核算對(duì)象的顆粒度

2021,財(cái)政部印發(fā)《事業(yè)單位成本核算具體指引——公立醫(yī)院》,提出醫(yī)院應(yīng)當(dāng)核算科室、診次以及床日成本,具備條件的醫(yī)院可以核算醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、病種和DRG等成本。然而,根據(jù)成本核算對(duì)象,歐美國家已廣泛采用患者水平的成本核算,而國內(nèi)較少有相關(guān)的研究成果以及實(shí)踐報(bào)道。眾所周知,醫(yī)院以患者為中心,所有的行為(診療、管理、后勤等)均直接或間接地服務(wù)于患者。同時(shí),醫(yī)療衛(wèi)生是一個(gè)特殊的行業(yè),個(gè)體的差異、疾病的差異、疾病嚴(yán)重程度的差異等都會(huì)對(duì)診療流程產(chǎn)生影響,從而影響成本數(shù)據(jù)。因此,患者水平的成本核算能使醫(yī)院深入到總成本之下,了解成本是如何形成的,可以幫助管理者了解成本的變化,并為醫(yī)院精細(xì)化管理提供支持。1973年Larry K. Macdonald提出患者成本核算,該種方法的重點(diǎn)是以患者為核算單元,研究醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中實(shí)際的、真實(shí)的成本信息[23, 32-33]。

3.2 優(yōu)化和提升成本分?jǐn)偭鞒?/h3>

①醫(yī)院成本核算涉及到各個(gè)部門,在進(jìn)行成本分?jǐn)偳耙獜娜殖霭l(fā),充分收集醫(yī)院各部門的成本數(shù)據(jù)信息。②醫(yī)院實(shí)施最多的是科室成本核算,根據(jù)《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》的規(guī)定,醫(yī)院科室可以分為臨床服務(wù)類、醫(yī)療技術(shù)類、醫(yī)療輔助類和行政后勤類等。醫(yī)院在基于科室成本進(jìn)行全成本核算時(shí),需要按照各成本項(xiàng)目的分?jǐn)傇瓌t逐級(jí)將各類成本分?jǐn)偟脚R床服務(wù)類科室中,在這一過程中首要工作是梳理并明確各類成本的核算內(nèi)容,然后根據(jù)各類成本的特點(diǎn)進(jìn)行完整的成本數(shù)據(jù)歸集整理,再選取恰當(dāng)?shù)姆謹(jǐn)偡绞竭M(jìn)行成本的分?jǐn)偤陀?jì)算,從而得出醫(yī)院臨床服務(wù)類科室的全成本。同時(shí),在開展交叉服務(wù)的成本分?jǐn)傔^程中,可以綜合分析交叉服務(wù)業(yè)務(wù)的特點(diǎn),根據(jù)成本分?jǐn)傇砼c方法[34],以成本發(fā)生的動(dòng)因?yàn)樗悸?適當(dāng)增加分?jǐn)倢蛹?jí)和分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)。例如對(duì)交叉成本先進(jìn)行一次內(nèi)部成本分?jǐn)?將成本分?jǐn)傊两邮芊?wù)的相應(yīng)科室(公式:接受服務(wù)科室分?jǐn)偟妮o助服務(wù)科室成本=接受服務(wù)科室確認(rèn)的收入/輔助服務(wù)科室總收入×當(dāng)期該輔助服務(wù)科室的各項(xiàng)總成本[35]),實(shí)現(xiàn)收支配比后,再進(jìn)行三級(jí)分?jǐn)俒19, 21]。

3.3 靈活選擇成本分?jǐn)偟膮?shù)

目前,醫(yī)院成本分?jǐn)側(cè)狈刹僮餍缘闹笇?dǎo)意見,僅提出成本分?jǐn)倯?yīng)以相關(guān)性、重要性以及成本效益關(guān)系等為原則,根據(jù)成本的實(shí)際情況,采用適當(dāng)?shù)膮?shù)進(jìn)行分?jǐn)?。因?醫(yī)院需要根據(jù)具體的工作情況,結(jié)合成本分?jǐn)偟脑瓌t,建立一套合理的分?jǐn)偡椒?并在一定時(shí)期內(nèi)穩(wěn)定執(zhí)行,才能使成本核算數(shù)據(jù)具有可比性。成本核算時(shí)應(yīng)盡量增加可以直接計(jì)入或計(jì)算計(jì)入的直接成本。更重要的是選擇合理的分?jǐn)倕?shù)分?jǐn)傞g接成本。如以數(shù)量衡量成本的(設(shè)施設(shè)備維修保養(yǎng)費(fèi)、被服洗滌費(fèi)等)采用單位數(shù)量分?jǐn)偝杀?以面積衡量成本的(房屋類固定資產(chǎn)折舊、水電費(fèi)、房屋相關(guān)的公攤費(fèi)等),采用面積分?jǐn)偡?以工作量衡量成本的(掛號(hào)室、收費(fèi)室等平臺(tái)科室成本),采用工作量分?jǐn)偡?以收入衡量成本的(血液成本),采用收入分?jǐn)偡╗14, 22]。此外,建議不斷完善分?jǐn)倕?shù)的研究,如探索以實(shí)際資源消耗作為間接成本分?jǐn)偟幕A(chǔ)。

3.4 建立成本分?jǐn)偡椒ǖ暮侠硇栽u(píng)價(jià)方法

成本數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可比性是成本核算的關(guān)鍵[3]。醫(yī)院選擇不同的分?jǐn)倕?shù),產(chǎn)生的數(shù)據(jù)質(zhì)量存在差異[14, 31],不利于成本大數(shù)據(jù)的形成與區(qū)域內(nèi)的比較。因此,需要建立成本分?jǐn)偡椒ǖ暮侠硇栽u(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。如英國衛(wèi)生財(cái)務(wù)管理協(xié)會(huì)(healthcare financial management association)制定的重要性和質(zhì)量評(píng)分系統(tǒng)[31, 36](materiality and quality score, MAQS)。MAQS 包含分?jǐn)偡椒ǖ耐暾斜?主要鑲嵌在患者級(jí)信息和成本計(jì)算系統(tǒng)中(patient-level information and costing systems)。MAQS涵蓋三類成本,即直接成本、間接成本和管理成本,計(jì)算時(shí),需要在成本核算的第一階段提供每類成本的數(shù)值,如在精神心理科,直接成本占70%,間接成本占7%,管理成本占23%。將每類成本下各個(gè)資源類別成本分?jǐn)倕?shù)的方法分成1-6個(gè)等級(jí),成本的分?jǐn)倕?shù)越接近資源的實(shí)際消耗(即因果關(guān)系越強(qiáng)),評(píng)分越高。一般分為四個(gè)等級(jí):基礎(chǔ)級(jí)(≤44.90%)、銅級(jí)(45.00%～59.90%)、銀級(jí)(60.00%～74.90%)、金級(jí)(75.00%～100.00%)[36]。

3.5 提升醫(yī)院信息化水平

隨著信息技術(shù)的發(fā)展,智慧醫(yī)院建設(shè)已逐漸融入醫(yī)院的管理。醫(yī)院可以建設(shè)大數(shù)據(jù)平臺(tái),各部門根據(jù)職責(zé)范圍劃分責(zé)任區(qū)域,維護(hù)好部門的相關(guān)信息數(shù)據(jù),保證信息能夠及時(shí)地存儲(chǔ)和收集, 促使各種信息孤島互聯(lián)互通,從而實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控各核算單元的資源配置情況和成本耗費(fèi)情況。同時(shí),成本核算人員也可以及時(shí)獲取所需的數(shù)據(jù)進(jìn)行成本核算,有利于提升醫(yī)院的整體財(cái)務(wù)管理水平[14, 37]。以我院為例,2022年,我院開發(fā)了成本管理信息系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)了科室成本、項(xiàng)目成本、DRG/DIP病種成本的自動(dòng)化核算,極大的提升了成本數(shù)據(jù)的即時(shí)性和成本管理的智能化水平。此外,在建立成本管理系統(tǒng)后,由于價(jià)格改革、新項(xiàng)目開展等原因,也需要不斷的進(jìn)行數(shù)據(jù)的優(yōu)化更新迭代,提升成本數(shù)據(jù)的真實(shí)性、精確性。

4 總結(jié)

高質(zhì)量的成本核算數(shù)據(jù)能幫助決策者了解不同患者之間或不同服務(wù)提供者之間成本和治療的差異,優(yōu)化服務(wù)的供給。同時(shí),可靠的成本信息對(duì)支付體系也是至關(guān)重要。因此,為了實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展,需要更加重視成本核算,特別是成本分?jǐn)偟臉?biāo)準(zhǔn)化研究。從而,充分發(fā)揮成本核算在指導(dǎo)醫(yī)院管理中的作用。