劉佳 李悅 毛振 周艷 劉星星 趙珊 陳漁 李靖

摘? 要：臨床藥學(xué)是一門綜合性應(yīng)用學(xué)科，其核心在于藥學(xué)基礎(chǔ)理論與臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐相結(jié)合。該文通過在教學(xué)階段分析國家藥學(xué)方面的政策變化，在課堂上將臨床藥學(xué)發(fā)展歷程和臨床藥師職業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行充分說明，同時在臨床藥師專業(yè)技能與實(shí)踐中運(yùn)用案例教學(xué)法，以及分享醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥學(xué)工作開展情況等方面來培養(yǎng)高等院校臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床思維，將理論知識與實(shí)踐內(nèi)容融會貫通，提高其臨床藥學(xué)服務(wù)能力，進(jìn)一步加強(qiáng)貴州省臨床藥學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)模式。

關(guān)鍵詞：臨床思維；臨床藥學(xué)；教學(xué)模式；職業(yè)定位；服務(wù)能力

中圖分類號：G642? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? ? ? 文章編號：2096-000X（2023）21-0078-05

Abstract： Clinical Pharmacy as a comprehensive applied subject， lies in the combination of basic pharmaceutical theories and clinical medical practices. In this paper， through the analysis of the national pharmacy policy changes in the teaching stage， the development history of Clinical Pharmacy and the professional characteristics of clinical pharmacists are fully explained in class. At the same time， this study used the case teaching method in the professional skills and practice of clinical pharmacists， and shared the development of clinical pharmacy work in medical institutions to train the clinical thinking of clinical pharmacy students in colleges and universities. We integrated theoretical knowledge and practical content in order to improve students' clinical pharmacy service ability and further strengthen the training mode of clinical pharmacy professionals in Guizhou Province.

Keywords： clinical thinking; Clinical Pharmacy; teaching model; career orientation; service ability

臨床藥學(xué)（Clinical Pharmacy）起源于美國20世紀(jì)50年代，是基于醫(yī)藥綜合視角研究藥物臨床應(yīng)用規(guī)律，以期實(shí)現(xiàn)合理安全用藥的藥學(xué)專業(yè)學(xué)科[1]。我國自1964年首次提議開展臨床藥學(xué)服務(wù)后，便開始臨床藥學(xué)相關(guān)研究，并于2008年設(shè)立臨床藥學(xué)專業(yè)完善藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)體系，開啟了臨床藥學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)的探索之旅[2]。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的迅速發(fā)展，臨床藥學(xué)逐漸完善形成一門基礎(chǔ)藥學(xué)理論與臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐相互結(jié)合的綜合性應(yīng)用技術(shù)學(xué)科，其突出特點(diǎn)是直接面向病患的臨床實(shí)踐性，以患者為中心，研究并實(shí)踐藥物治療的臨床使用過程，以期提高藥學(xué)治療水平[3]。臨床藥學(xué)專業(yè)在高等院校的教學(xué)體系逐步完善，臨床藥學(xué)人才的培養(yǎng)也使醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師隊伍迅速成長。臨床思維作為醫(yī)療行為的核心，是對疾病現(xiàn)象進(jìn)行調(diào)查、分析、綜合、判斷及推理等一系列的思維活動[4]。在人才培養(yǎng)過程中的教學(xué)階段，融入臨床用藥實(shí)踐，逐步培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，是將課堂中的藥學(xué)基礎(chǔ)理論與病房中的醫(yī)學(xué)實(shí)踐相結(jié)合的一種重要教學(xué)方式[5]。筆者將結(jié)合在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床藥學(xué)工作實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過對藥學(xué)相關(guān)政策、臨床藥師專業(yè)技能與實(shí)踐、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥學(xué)工作開展情況等多個方面進(jìn)行分析，并運(yùn)用到為臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生授課的課堂上，探討培養(yǎng)臨床思維在臨床藥學(xué)教學(xué)中的作用與意義。

一? 國家政策指導(dǎo)下的臨床藥學(xué)職業(yè)定位

首先，作為臨床藥學(xué)專業(yè)（以下簡稱“本專業(yè)”）的學(xué)生，在了解學(xué)科專業(yè)知識的同時也應(yīng)當(dāng)充分了解專業(yè)相關(guān)發(fā)展背景，從而能夠幫助自己具備準(zhǔn)確的職業(yè)定位。而在教學(xué)過程中，我們常常發(fā)現(xiàn)臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生主要通過獲取書本上的知識來累積專業(yè)背景，存在一定的滯后性。特別是對于本專業(yè)的發(fā)展和職業(yè)定位還是模棱兩可，進(jìn)而影響開始學(xué)習(xí)的興趣和對未來的規(guī)劃。因此，在臨床藥學(xué)教學(xué)初期讓學(xué)生了解臨床藥學(xué)的背景與發(fā)展，明確自己學(xué)什么、做什么及為什么是教學(xué)過程中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)。

其次，通過查閱文獻(xiàn)、瀏覽醫(yī)藥方向相關(guān)國家官網(wǎng)、課堂知識拓展等方式都能夠加強(qiáng)學(xué)生對于臨床藥學(xué)的進(jìn)一步了解。臨床藥學(xué)的發(fā)展是從國外延伸到國內(nèi)的，早在1948年美國臨床藥學(xué)協(xié)會（American College of Clinical Pharmacy，ACCP）就已經(jīng)提出要以“合理用藥”為中心在醫(yī)院設(shè)置對應(yīng)的臨床藥師崗位，以提高藥物治療水平，保護(hù)患者用藥安全，我國臨床藥學(xué)雖然起步時間較晚但近年來也有了長足進(jìn)步，發(fā)展勢頭迅猛，經(jīng)歷了不斷改革的幾個重要階段[6]（圖1）。

2021年，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了5項藥學(xué)服務(wù)相關(guān)規(guī)范，分別是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥物重整服務(wù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥教育服務(wù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù)規(guī)范》及《居家藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》[7]。上述規(guī)范促進(jìn)了藥學(xué)服務(wù)的同質(zhì)化發(fā)展，包括組織管理、人員要求、服務(wù)對象、工作內(nèi)容、信息記錄和質(zhì)量評估等方方面面，使臨床藥師在提供藥學(xué)服務(wù)的過程中有據(jù)可依，做到真正意義上的規(guī)范化，進(jìn)一步表明了國家對于藥學(xué)事業(yè)發(fā)展廣度和深度的不斷挖掘，也充分體現(xiàn)了臨床藥師在提供藥學(xué)服務(wù)上的必要性和重要性。同時，5項藥學(xué)服務(wù)相關(guān)規(guī)范的制定更是明確了臨床藥學(xué)教學(xué)階段的教學(xué)目標(biāo)與學(xué)習(xí)方向，在國家規(guī)范指導(dǎo)下來進(jìn)行專業(yè)化授課，建立有效的人才培養(yǎng)模式，能夠培養(yǎng)出更符合社會需求的專業(yè)藥學(xué)人才，增強(qiáng)從高校到社會的連貫性，脫離臨床藥學(xué)“紙上談兵”的教學(xué)現(xiàn)狀，落實(shí)臨床藥學(xué)教育模式在新時代的教學(xué)意義。

目前，在我國臨床藥學(xué)的發(fā)展得到了國家的大力支持，而臨床藥師就是在當(dāng)前政策支持下應(yīng)運(yùn)而生的一種新興職業(yè)，更加強(qiáng)調(diào)了藥學(xué)服務(wù)以人為本的核心思想。近年來，臨床藥師也逐漸變成醫(yī)療團(tuán)隊中不可或缺的一員，發(fā)揮著保障患者安全用藥的重要作用[8]。而取得臨床藥師崗位證書，不僅需要具備高等醫(yī)藥院校藥學(xué)相關(guān)專業(yè)全日制本科畢業(yè)或以上學(xué)歷，并且還需要進(jìn)行臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)半年至一年，包括理論學(xué)習(xí)結(jié)合臨床實(shí)踐，全方位的鍛煉學(xué)員的綜合素質(zhì)，培訓(xùn)期間會不定期的開展日?？己?、作業(yè)評估，培訓(xùn)結(jié)束時還會進(jìn)行相應(yīng)的案例考核[9]。在取得臨床藥師崗位證書之后，再到臨床藥師崗位上從事臨床藥學(xué)工作，不斷累積與提升自我，才能開始真正踏上規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)之路。

綜上所述，在臨床藥學(xué)教學(xué)中結(jié)合國家政策和職業(yè)規(guī)劃的學(xué)習(xí)，可以為學(xué)生樹立以病人為中心、以合理用藥為核心的臨床思維，同時能夠讓其了解學(xué)科的發(fā)展地位以及明確今后的職業(yè)方向。

二? 基于CBL的臨床藥師專業(yè)技能與實(shí)踐

臨床藥師專業(yè)技能與實(shí)踐在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中主要涉及的就是藥學(xué)服務(wù)，是一項實(shí)踐性的工作，貫穿了患者治療的全過程，包含評估治療需要及其有效性、制定監(jiān)護(hù)計劃、記錄和評估治療結(jié)果，在此過程中形成醫(yī)、藥、護(hù)團(tuán)隊。藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐方法和內(nèi)容包含臨床藥師參與查房、會診、病例討論、用藥咨詢和用藥教育等。而在教學(xué)階段，通過課堂上運(yùn)用案例教學(xué)法（Case-Based Learning， CBL）進(jìn)行教學(xué)案例分享，讓學(xué)生能夠深入?yún)⑴c到藥學(xué)服務(wù)中，將理論知識和臨床案例充分有機(jī)地結(jié)合起來，模擬藥學(xué)會診場景，初步建立其臨床思維[10]。

在教學(xué)過程中，考慮到大部分學(xué)生還未進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作，缺乏臨床用藥經(jīng)驗(yàn)，所以選擇案例要抓重點(diǎn)，授課點(diǎn)不能過于分散，授課難度需要循序漸進(jìn)。以下是筆者通過結(jié)合自身工作經(jīng)驗(yàn)在高校為臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生授課演示的幾個案例。

案例1：一例兒童患者的Stevens-Johnson綜合征藥學(xué)對策。選擇這一案例，由于Stevens-Johnson綜合征的發(fā)生最常由藥物引發(fā)，與藥物相關(guān)性高，且臨床表現(xiàn)很特殊，是嚴(yán)重的皮膚黏膜反應(yīng)，有典型癥狀圖片的展示，因此，可以快速激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣。在本案例的教學(xué)過程中，啟示學(xué)生在臨床實(shí)踐中除了制定和評估給藥方案，還應(yīng)當(dāng)結(jié)合患者病情加強(qiáng)對用藥史的采集和致敏藥物的甄別，藥物不良反應(yīng)的判斷，關(guān)注兒童等特殊人群的用藥特點(diǎn)等，從而了解臨床藥師在藥物治療全過程中均能發(fā)揮作用。此外，通過這一案例分享，讓臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生去了解Stevens-Johnson綜合征的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)以及治療方案，而不局限于傳統(tǒng)的以某一藥物為核心的學(xué)習(xí)方式。

案例2：一例難治性細(xì)菌性腦膜炎的抗感染方案討論。選擇這一案例，由于其診斷明確，藥物方向固定為抗感染藥物，有清晰的診療思路，也有很多證據(jù)級別較高的指南、書籍和相關(guān)文獻(xiàn)支撐，方便學(xué)生自主學(xué)習(xí)，不易造成解決問題找不到方向的情況。因此，這一案例的分享形式主要以課前提供病例資料，課上學(xué)生總結(jié)匯報的方式進(jìn)行。在分享過程中，啟發(fā)學(xué)生通過表格、趨勢圖、思維導(dǎo)圖等多種形式來分析臨床病例，對于選擇使用的藥物不僅需要了解教材中的藥理作用，還應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀藥品說明書，并結(jié)合疾病相關(guān)指南等循證證據(jù)來優(yōu)化治療方案。而對于治療方案中涉及的抗菌藥物，需要進(jìn)行病原學(xué)的分析，評估是否開展藥物治療監(jiān)測，這涉及臨床藥學(xué)方向中的個體化用藥等方面。對于案例引發(fā)出來的思考，我們可以引導(dǎo)學(xué)生并在課堂討論中進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹R延伸，并指導(dǎo)學(xué)生在課后通過自主學(xué)習(xí)進(jìn)行知識鞏固。

案例3：一例在備孕期間使用新型冠狀病毒疫苗的用藥咨詢?？紤]到新型冠狀病毒疫苗的使用是當(dāng)下最熱門的用藥話題，并且特殊人群的用藥安全性也是用藥咨詢中最常見的問題，故這一案例的分享能夠啟發(fā)學(xué)生對用藥熱點(diǎn)的敏感性，以及對最新藥學(xué)知識的快速學(xué)習(xí)。在大眾面對新出現(xiàn)的藥物時，必將會隨之產(chǎn)生一些相關(guān)的用藥問題。因此，我們應(yīng)當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生堅持學(xué)習(xí)的持續(xù)性，不能在專業(yè)道路上停滯不前，必須要一直更新自身的知識儲備。在特殊的新冠病毒感染疫情時期，新型冠狀病毒疫苗上市使用之際，我們應(yīng)當(dāng)了解并掌握其分類、成分、藥理作用、適應(yīng)癥、適用人群、接種方法、注意事項、禁忌癥和不良反應(yīng)等藥學(xué)專業(yè)信息，從藥學(xué)角度盡可能地將一種陌生的藥物熟悉化，在此基礎(chǔ)上再實(shí)時關(guān)注國家發(fā)布的疫苗相關(guān)研究動態(tài)，特別是用藥安全性方面。進(jìn)而融合藥物的所有信息才能更好地解答患者的用藥咨詢。通過這一案例讓學(xué)生保持“活到老、學(xué)到老”的學(xué)習(xí)態(tài)度，也是真正投入到臨床藥學(xué)事業(yè)之前必須具備的專業(yè)素養(yǎng)。

在教學(xué)階段選擇的案例一般應(yīng)當(dāng)具備診斷明確、有用藥相關(guān)性、能夠提供一定臨床經(jīng)驗(yàn)等特點(diǎn)，進(jìn)而提高學(xué)生學(xué)習(xí)的興趣和自主性。運(yùn)用CBL的教學(xué)方式能夠讓學(xué)生在教學(xué)階段就提前深入臨床藥學(xué)實(shí)踐過程中，參與整個思考過程，建立以臨床問題為導(dǎo)向、理論聯(lián)系實(shí)際的臨床思維。

三? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥學(xué)工作開展情況

高等院校與醫(yī)院合作提供藥學(xué)實(shí)習(xí)環(huán)境，進(jìn)一步了解臨床藥學(xué)工作開展情況無疑是學(xué)生培養(yǎng)臨床思維最好的一種實(shí)踐性教學(xué)方式。在醫(yī)院實(shí)習(xí)過程中，應(yīng)當(dāng)把握好時間的分配，讓學(xué)生有更多的時間用于藥物治療的經(jīng)驗(yàn)累積，實(shí)習(xí)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括參與處方點(diǎn)評、藥學(xué)查房、病例討論、藥學(xué)會診、用藥教育及治療藥物監(jiān)測等藥學(xué)服務(wù)。在醫(yī)院實(shí)習(xí)的教學(xué)環(huán)節(jié)中，帶教老師可以借鑒臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)的模式為學(xué)生制定學(xué)習(xí)計劃，并指導(dǎo)其按照統(tǒng)一的格式書寫藥歷、患者用藥教育，每月進(jìn)行病例分析和文獻(xiàn)匯報，在實(shí)習(xí)期間進(jìn)行針對性的考核，評估學(xué)生學(xué)習(xí)情況[11]。

在患者用藥教育方面，應(yīng)當(dāng)告知學(xué)生這是與患者或家屬交流最直接的一種藥學(xué)服務(wù)形式，包括面對面的解答問題或者通過微信、電話等形式進(jìn)行用藥指導(dǎo)。在這一過程中，我們首先應(yīng)當(dāng)從患者的角度出發(fā)，去了解他們是否能讀懂藥品說明書，能讀懂多少，是否能執(zhí)行藥品說明書要求，怎樣執(zhí)行等具體情況，才能有針對性地進(jìn)行用藥指導(dǎo)，而不是枯燥地復(fù)述藥理機(jī)制或說明書條款。在用藥教育時，除了介紹藥物具體的使用方法，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注藥物使用的有效期、貯存條件以及特殊裝置的使用方案等，覆蓋用藥過程中可能涉及的各個細(xì)節(jié)。而在教學(xué)階段，我們不能僅僅只為學(xué)生進(jìn)行授課或限制學(xué)生提出新的想法，還應(yīng)當(dāng)鼓勵學(xué)生多看、多聽、多說，通過隨訪患者、老師帶領(lǐng)下的用藥教育來累積經(jīng)驗(yàn)，建立用藥教育的模板，并逐步獨(dú)立地進(jìn)行簡單的患者用藥教育，增加學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力和處理問題的獨(dú)立性，也讓他們在藥學(xué)服務(wù)中找到參與感，建立臨床思維。

在藥學(xué)會診方面，這是對于大部分學(xué)生來說難點(diǎn)最高但也是興趣最為濃厚的一個項目。然而，會診通常需要臨床藥師具備一定的知識與經(jīng)驗(yàn)的積累，包括藥物治療知識、藥物治療經(jīng)驗(yàn)、臨床判斷能力等綜合藥學(xué)服務(wù)能力，從而解決實(shí)際發(fā)生的與藥物相關(guān)的問題。在這一教學(xué)過程中，由于學(xué)生初入臨床實(shí)踐，藥學(xué)知識的運(yùn)用能力較差，因此對于學(xué)生的掌握程度要求不應(yīng)過高，避免打壓學(xué)生參與會診的積極性。教學(xué)主要是通過對會診的學(xué)習(xí)來建立學(xué)生的臨床思維而不是要求學(xué)生獨(dú)立自主地解決遇到的所有臨床難題。在遇到典型會診案例時可以讓學(xué)生在會診時全程參與，或通過會診結(jié)束后的案例分享豐富他們的臨床經(jīng)驗(yàn)。值得一提的是，每一次的學(xué)習(xí)過程都要鍛煉學(xué)生查找文獻(xiàn)和閱讀文獻(xiàn)的能力，旨在拓展其以某一臨床問題而衍生的某一方面的臨床知識貯備。

綜上所述，通過各種形式的臨床藥學(xué)教學(xué)方法，能夠更好地實(shí)現(xiàn)學(xué)生藥學(xué)服務(wù)的實(shí)踐性和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的全過程，進(jìn)而形成臨床思維（圖2）。

此外，對于婦幼?？漆t(yī)院，在實(shí)習(xí)階段應(yīng)當(dāng)通過讓學(xué)生了解?？扑幬锾匦浴⑻厥馊巳旱乃幋鷦恿W(xué)特征，定期參與特殊人群藥學(xué)咨詢門診，著重培養(yǎng)其在兒童、妊娠期和哺乳期女性用藥方面的藥學(xué)服務(wù)能力。同時，積極教導(dǎo)學(xué)生檢索?？莆墨I(xiàn)，樹立利用循證的方法解決未知問題和獨(dú)立思考的能力。并且在醫(yī)院實(shí)習(xí)過程中，鍛煉學(xué)生與醫(yī)師、患者進(jìn)行溝通也能夠促使其獨(dú)立解決臨床問題，從而通過自我管理的過程建立臨床思維。

四? 結(jié)束語

隨著藥學(xué)專科的迅速發(fā)展和醫(yī)藥政策的不斷變化，高校的藥學(xué)專業(yè)教育也在不斷改革。對于臨床藥學(xué)專業(yè)的學(xué)生，在校內(nèi)累積知識的同時，也需要參與到校外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)踐中進(jìn)行理論知識的運(yùn)用。這不僅能夠提升自己的學(xué)習(xí)能力，明確學(xué)習(xí)重點(diǎn)，并且能夠加強(qiáng)今后從事相關(guān)工作的銜接性，加深對自己職業(yè)價值的理解。對于臨床藥學(xué)專業(yè)的帶教老師，我們就應(yīng)當(dāng)針對學(xué)科特色和藥學(xué)行業(yè)的實(shí)際需求開展教學(xué)，不能停留在過去的知識和固定的教學(xué)模式，必須結(jié)合臨床用藥的特點(diǎn)，幫助學(xué)生理解知識點(diǎn)，建立臨床思維。

在臨床藥學(xué)領(lǐng)域，扎實(shí)的藥學(xué)專業(yè)背景和豐富的臨床用藥實(shí)踐都是培養(yǎng)學(xué)生臨床思維的關(guān)鍵因素。以培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維來開展臨床藥學(xué)專業(yè)的教學(xué)，能夠促進(jìn)學(xué)生靈活運(yùn)用課本上的知識并加強(qiáng)記憶，在實(shí)習(xí)階段快速開展藥學(xué)服務(wù)，為今后臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)和完成醫(yī)院藥學(xué)工作奠定良好的基礎(chǔ)。

臨床思維的培養(yǎng)是需要時間構(gòu)建的，在知識累積方面，不局限于某一本書，應(yīng)該以點(diǎn)到面的擴(kuò)展性學(xué)習(xí)，找到解決問題的共性與矛盾，利用循證的方法反復(fù)思考、分析，盡可能找到突破口；在經(jīng)驗(yàn)實(shí)踐方面，積極參與到各項藥學(xué)服務(wù)中，在不斷實(shí)踐的過程中學(xué)會主動總結(jié)并充分提煉，將解決一個問題的能力逐漸擴(kuò)展成為解決一種領(lǐng)域問題的能力，不斷更新自己的臨床經(jīng)驗(yàn)。臨床思維的培養(yǎng)在臨床藥學(xué)的教學(xué)中是一種新興的教學(xué)方式，通過不斷將理論和實(shí)踐相結(jié)合，真正做到學(xué)以致用，提升臨床藥學(xué)專業(yè)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。

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