丁 敏,楊小瑤

隨著影像診斷技術(shù)的不斷發(fā)展,各部位、各器官的增強(qiáng)CT檢查在臨床上應(yīng)用越來越廣泛,但不可避免地會(huì)發(fā)生對(duì)比劑不良反應(yīng)。國(guó)外研究顯示,對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生率為0.6%～2%,嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生率為0.01%～0.02%[1-2]。國(guó)內(nèi)外雖然已有很多對(duì)比劑不良反應(yīng)的相關(guān)研究,國(guó)外相對(duì)側(cè)重不良反應(yīng)的預(yù)防[3-5],而國(guó)內(nèi)則更多側(cè)重對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生后的預(yù)防、治療、搶救及綜合性護(hù)理干預(yù)措施[6-10]。在相關(guān)危險(xiǎn)因素[11-17]的研究中,雖有涉及風(fēng)險(xiǎn)把控和預(yù)防,但論述相對(duì)籠統(tǒng),缺少針對(duì)性的護(hù)理措施。對(duì)比劑急性不良反應(yīng)常發(fā)生在檢查結(jié)束1 h之內(nèi)[18],就本組病人情況而言,檢查結(jié)束1～10 min發(fā)生率最高,嚴(yán)重者可危及病人生命。本研究旨在詳細(xì)研究和總結(jié)對(duì)比劑急性不良反應(yīng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素,并且對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素提出有針對(duì)性的預(yù)防和護(hù)理措施,提高病人增強(qiáng)CT檢查安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年6月—2021年8月我院進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查的26 871例病人作為主要研究對(duì)象,所有病人檢查時(shí)均使用碘對(duì)比劑。所有研究對(duì)象在行增強(qiáng)CT檢查前均簽署CT檢查知情同意書,且為病人與家屬雙簽字。納入標(biāo)準(zhǔn)：1)無任何增強(qiáng)CT檢查禁忌證者;2)既往有碘過敏史,但過敏程度為輕度;3)既往有食物、藥物過敏史病人;4)既往有甲狀腺功能亢進(jìn)病史病人,現(xiàn)已治愈,甲狀腺功能正常者;5)既往有哮喘病史,現(xiàn)已治愈病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)既往有中、重度碘過敏史病人;2)甲狀腺功能亢進(jìn)在發(fā)病期病人;3)哮喘處于發(fā)病期病人;4)腎功能不全,且48 h之內(nèi)服用過二甲雙胍的病人;5)腎小球?yàn)V過率<60 mL/min的病人。其中男15 930例,女10 941例。入組年齡6 d至94歲,平均(52.97±16.89)歲。本組病人89例發(fā)生了對(duì)比劑急性不良反應(yīng),根據(jù)病人的癥狀、體征進(jìn)行分度[18-19],其主要臨床表現(xiàn)、程度及占比見表1。

表1 對(duì)比劑急性不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)、程度(n=89) 單位：例(%)

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,先將所有相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行Logistic單因素回歸分析,將P<0.1的相關(guān)因素納入Logistic多因素回歸分析,相關(guān)危險(xiǎn)因素的組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

將性別、年齡、體重、碘過敏史、其他過敏史(食物及藥物)、甲狀腺功能亢進(jìn)、哮喘、溫度、濕度、對(duì)比劑種類納入單因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡、體重、其他過敏史(食物及藥物)、甲狀腺功能亢進(jìn)、漸度、濕度對(duì)比劑種類是發(fā)生碘對(duì)比劑急性不良反應(yīng)的危險(xiǎn)因素(取P<0.1),詳見表2。

表2 對(duì)比劑急性不良反應(yīng)單因素Logistic回歸分析

將年齡、體重、其他過敏史(食物及藥物)、甲狀腺功能亢進(jìn)、對(duì)比劑種類納入多因素Logistic回歸分析,相關(guān)危險(xiǎn)因素的組間比較用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法,結(jié)果顯示：年輕、大體重,曾經(jīng)發(fā)生過食物、藥物過敏史,甲狀腺功能亢進(jìn)及使用優(yōu)維顯的病人發(fā)生對(duì)比劑急性不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)高。詳見表3和表4。

表3 對(duì)比劑急性不良反應(yīng)多因素Logistic回歸分析

表4 對(duì)比劑不良反應(yīng)影響因素(n=26 871) 單位：例

3 護(hù)理

3.1 禁忌證的嚴(yán)格評(píng)估

適應(yīng)證與禁忌證的評(píng)估是進(jìn)行CT增強(qiáng)檢查前的第一個(gè)環(huán)節(jié),評(píng)估者應(yīng)詳細(xì)評(píng)估病人是否有增強(qiáng)CT檢查的禁忌證[20]及相關(guān)危險(xiǎn)因素,有嚴(yán)重碘過敏史、甲亢未治愈、哮喘未治愈、嚴(yán)重腎功能不全者嚴(yán)禁檢查,其他相對(duì)禁忌證及高危病人應(yīng)告知醫(yī)生,必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)生進(jìn)一步進(jìn)行評(píng)估,并明確告知相關(guān)對(duì)比劑不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn),并取得病人及家屬的雙簽字。同時(shí),將病人的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素標(biāo)注在申請(qǐng)單醒目的位置,以提醒機(jī)房工作人員著重關(guān)注此病人,并提前備好相關(guān)的搶救用藥、儀器、設(shè)備,若發(fā)生不良反應(yīng),根據(jù)病人情況第一時(shí)間進(jìn)行對(duì)癥處理。

3.2 做好相關(guān)的健康宣教

檢查前有相關(guān)研究表明對(duì)比劑不良反應(yīng)的發(fā)生與病人的心理因素有密切關(guān)系[21]。應(yīng)做好健康宣教：①檢查前應(yīng)關(guān)注病人的心理狀況,緩解病人心理壓力,過度緊張的病人分散其注意力,為其營(yíng)造輕松的檢查環(huán)境;②根據(jù)檢查項(xiàng)目耐心教會(huì)病人配合方法,尤其是需要病人特殊配合的項(xiàng)目,例如冠狀動(dòng)脈增強(qiáng)CTA、先心病增強(qiáng)CTA、胸主動(dòng)脈增強(qiáng)CTA,需要病人在掃描的同時(shí)配合憋氣,故應(yīng)反復(fù)指導(dǎo)病人練習(xí),避免因病人配合不佳影響檢查效果和圖像質(zhì)量,造成不必要的重復(fù)掃描和重復(fù)給藥,給病人帶來身體損傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);③提前告知病人注射藥物時(shí)可能會(huì)出現(xiàn)身體輕微發(fā)熱等情況,具體感受因人而異,請(qǐng)病人無需緊張,這種情況一般是由于對(duì)比劑滲透壓與人體血漿滲透壓的差異造成的,一般是一過性的。檢查后詢問病人有無不適癥狀并詳細(xì)告知相關(guān)的注意事項(xiàng)：①留觀30 min且無任何身體不適方可離開CT室;②根據(jù)病人心功能、腎功能合理指導(dǎo)病人適量飲水以達(dá)到口服水化[20]的目的,促進(jìn)對(duì)比劑通過尿液排出;③告知病人有任何身體不適及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員,門診病人有不適癥狀及時(shí)到就近醫(yī)院就診,警惕發(fā)生遲發(fā)型不良反應(yīng)[22]給病人帶來不必要的傷害。

3.3 不良反應(yīng)的觀察與處理

3.3.1 不良反應(yīng)的觀察

有研究表明,46.11%的對(duì)比劑不良反應(yīng)發(fā)生于用藥后30 min內(nèi)[23],檢查后常規(guī)留觀30 min,無特殊不適者方可拔針離開,有不良反應(yīng)者根據(jù)相關(guān)癥狀給予對(duì)癥治療,并延長(zhǎng)留觀時(shí)間,確認(rèn)不良反應(yīng)癥狀消退后方可讓病人離開。

3.3.2 不良反應(yīng)的對(duì)癥處理

根據(jù)相關(guān)的專家共識(shí)[18]和指南[19-20],結(jié)合病人實(shí)際情況進(jìn)行對(duì)癥處理。本組89例對(duì)比劑不良反應(yīng)的病人中,4例病人經(jīng)對(duì)癥處理后送急診科進(jìn)行進(jìn)一步觀察和治療,15例病人通過休息、心理疏導(dǎo)、口服水化等措施后不適癥狀自行緩解,其他病人根據(jù)相關(guān)的癥狀、體征以及不良反應(yīng)的程度給予地塞米松注射液、異丙嗪注射液、沙丁胺醇吸入氣霧劑對(duì)癥治療后病人癥狀逐漸緩解直至消退,所有不良反應(yīng)病人均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.3.3 嚴(yán)重不良反應(yīng)的應(yīng)急處理

某些發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)的病人可危及生命,故當(dāng)病人發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)時(shí)應(yīng)爭(zhēng)分奪秒,就地?fù)尵?第一時(shí)間給予一線抗過敏藥腎上腺素大腿中部外側(cè)肌內(nèi)注射[19],并根據(jù)病人情況給予心肺復(fù)蘇、電除顫、吸痰、給氧等相關(guān)急救措施,必要時(shí)聯(lián)系急診科、麻醉科,做好高級(jí)生命支持的準(zhǔn)備,將病人對(duì)比劑不良反應(yīng)帶來的傷害降到最低。為保證發(fā)生不良反應(yīng)的病人能第一時(shí)間得到救治,本科在CT機(jī)房、準(zhǔn)備室(留觀室)常規(guī)配備除顫器、搶救車、吸氧設(shè)備、吸痰設(shè)備,并配備急救盒,盒中常備腎上腺素注射液、異丙嗪注射液、地塞米松注射液及沙丁胺醇吸入氣霧劑。保證病人在本科任何區(qū)域,甚至在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中均能第一時(shí)間用上抗過敏藥物。

4 隨訪及信息管理

4.1 隨訪

對(duì)于發(fā)生重度不良反應(yīng)的病人給予隨訪,了解病人的病情變化及轉(zhuǎn)歸,一方面體現(xiàn)對(duì)病人的人文關(guān)懷;另一方面為科室對(duì)比劑不良反應(yīng)病例討論提供素材,通過對(duì)嚴(yán)重不良反應(yīng)病人的病例討論,從評(píng)估、檢查過程中的觀察、急救等方面不斷總結(jié)和積累經(jīng)驗(yàn),提高科室人員應(yīng)急反應(yīng)處理能力。

4.2 不良反應(yīng)病人信息管理

本科對(duì)于發(fā)生對(duì)比劑不良反應(yīng)的病人,均詳細(xì)記錄相關(guān)癥狀、體征的對(duì)癥治療、轉(zhuǎn)歸情況。因部分病人需定期復(fù)查,對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)病人及發(fā)生過對(duì)比劑不良反應(yīng)的病人,均將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素和不良反應(yīng)的程度等關(guān)鍵信息錄入到PACS系統(tǒng)中,不同程度的不良反應(yīng)用不同顏色的字體顯示,輕度用黃色,中度用橙色,重度用紅色,病人再次做CT檢查時(shí),錄入信息后便會(huì)有相應(yīng)的顯示,此時(shí)相關(guān)工作人員應(yīng)提高警惕,整個(gè)檢查過程中嚴(yán)密關(guān)注,必要時(shí)通知相關(guān)醫(yī)生及科室做好應(yīng)急準(zhǔn)備。減少不良反應(yīng)的發(fā)生率,或?qū)⒉涣挤磻?yīng)給病人帶來的傷害降到最低。

5 小結(jié)與展望

隨著碘對(duì)比劑在臨床上應(yīng)用日漸廣泛,不可避免地會(huì)發(fā)生不良反應(yīng),尤其對(duì)比劑急性不良反應(yīng)發(fā)生率相對(duì)高,給病人帶來的危害相對(duì)重,如何將不良反應(yīng)的發(fā)生率降到最低,以及將不良反應(yīng)給病人帶來的傷害降到最低,是每一位影像科工作人員應(yīng)該思考的問題。除此之外,對(duì)比劑遲發(fā)性不良反應(yīng)及晚發(fā)性不良反應(yīng)、對(duì)比劑腎病、對(duì)比劑外滲等也是對(duì)比劑使用過程中不容忽視的問題,相關(guān)問題還需我們持續(xù)探索,尋找更多突破點(diǎn)和解決方案,在滿足臨床檢查需求的同時(shí)保證病人安全。