孫 含,劉 允,楊 陽,李 麗

宮頸癌為常見的婦科惡性腫瘤,據(jù)2021年全球最新的癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示宮頸癌新發(fā)約60.4萬例(43.2%),居?jì)D科惡性腫瘤新發(fā)病例首位,死亡約34.2萬例(50.9%),是婦科腫瘤病人最主要的死亡原因[1]。目前,針對宮頸癌的常規(guī)治療方法主要為手術(shù)、放療和化療[2];近年來靶向治療、術(shù)前新輔助化療也逐漸成為當(dāng)前的治療熱點(diǎn),極大地改善了病人預(yù)后,使其生存期得到延長[3]。宮頸癌病人一般會出現(xiàn)如腹部疼痛、下尿路癥狀[4-5]、陰道出血和性功能障礙[6]等癥狀;一些治療手段也給病人身體帶來傷害,產(chǎn)生一系列身心不適癥狀,如惡心嘔吐、下肢淋巴水腫[7]、放射性腸炎[8-9]等。這些癥狀往往同時(shí)出現(xiàn),聚集在一起形成癥狀群(symptom clusters)。這些癥狀由于缺乏及時(shí)的預(yù)防、診斷與治療,進(jìn)一步增加病人的身心負(fù)擔(dān),降低病人的自我管理能力和生活質(zhì)量。與癥狀群相關(guān)的癥狀管理可以使癥狀管理更加科學(xué)高效,成為近年來的研究熱點(diǎn)。因此,本文從癥狀群的概念及理論、研究方法、研究現(xiàn)狀、宮頸癌病人癥狀群的評估工具4個(gè)方面展開論述,以期為臨床工作者開展宮頸癌病人癥狀群研究和管理提供參考。

1 癥狀群的概念及理論

1.1 概念

癥狀是指機(jī)體內(nèi)的異常變化引起病人主觀上的異常感覺或某些客觀體征的改變。癌癥病人在治療過程中往往有10多種癥狀,與癌癥和癌癥治療相關(guān)的癥狀是臨床待解決的問題,評估與管理由疾病和治療帶來的生理和心理癥狀是腫瘤護(hù)理近年來的研究重點(diǎn),于是研究者們便對癥狀群產(chǎn)生了興趣。最初是臨床醫(yī)生用癥狀群來診斷精神或者心理疾病,隨后被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理領(lǐng)域,特別是在癌癥護(hù)理中[10]。2001年,Dodd等[11]在對門診病人化療周期中癥狀與功能狀態(tài)關(guān)系的一項(xiàng)研究中最早提出了癥狀群是指由3個(gè)或3個(gè)以上相互關(guān)聯(lián)的癥狀組成的群集,不一定需要相同的病因,如疼痛、焦慮和抑郁。癥狀群內(nèi)的癥狀性質(zhì)多樣,不僅包括身體癥狀,還包括心理和認(rèn)知癥狀。之后Kim等[12]提出癥狀群是由2個(gè)或2個(gè)以上的癥狀組成。癥狀群之間相對獨(dú)立,群集中癥狀之間的關(guān)系比不同群集中癥狀之間的關(guān)系更強(qiáng)。Molassiotis等[13]將癥狀群定義為具有臨床意義的兩個(gè)或多個(gè)在特定時(shí)間相互關(guān)聯(lián)的癥狀,與其他的集群有顯著差異;并且在核心或定義性癥狀方面是穩(wěn)定的,非核心癥狀可以作為相關(guān)癥狀成為集群的一部分;同一癥狀也可以同時(shí)屬于多個(gè)癥狀群的一部分,以某種方式將2個(gè)集群聯(lián)系在一起。由于研究者不同的評估工具、分析方法等,癥狀群含有的癥狀數(shù)量及癥狀之間的相關(guān)強(qiáng)度存在差異。目前,普遍認(rèn)為癥狀群內(nèi)癥狀最少應(yīng)該是由2個(gè)及2個(gè)以上的癥狀組成。隨著癥狀群定義的不斷發(fā)展,美國國家護(hù)理研究所(NINR)提出癥狀群的定義特征應(yīng)包括病人癥狀、群內(nèi)癥狀的時(shí)間特征以及與群內(nèi)癥狀相關(guān)的分子機(jī)制[14]。

1.2 癥狀群的理論

隨著對癥狀管理研究理論和概念模型的需求的增加,很多研究者致力于癥狀群的發(fā)現(xiàn)、明確癥狀經(jīng)歷的發(fā)展過程以及癥狀管理干預(yù)措施對病人預(yù)后的影響等方面。目前,較為普遍應(yīng)用的4種相關(guān)的模型和理論為癥狀管理理論(SMT)、不適癥狀理論(TUS)、癥狀體驗(yàn)?zāi)Ｐ?SEM)及癥狀時(shí)間體驗(yàn)?zāi)Ｐ?SET)[15]。

2 癥狀群的研究方法

在定性研究中,研究者通過對腫瘤病人的訪談,發(fā)現(xiàn)幾組相互關(guān)聯(lián)的癥狀[16-17];在定量研究中可以通過使用各種統(tǒng)計(jì)方法來識別癥狀群,例如因子分析、聚類分析[18-20]等。

2.1 預(yù)設(shè)法

預(yù)設(shè)法是指根據(jù)對病人的臨床觀察、經(jīng)驗(yàn)或癥狀之間相關(guān)關(guān)系的直觀假設(shè)預(yù)先確定癥狀群組成的方法。這些癥狀在之前的研究中已證實(shí)有臨床相關(guān)性,包含的癥狀數(shù)目有2個(gè)或3個(gè),常選用癥狀評估工具或質(zhì)性訪談方法收集預(yù)設(shè)癥狀群內(nèi)癥狀的相關(guān)信息,再通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)一步分析驗(yàn)證[21]。其缺點(diǎn)是由于癥狀群內(nèi)的癥狀是研究者事先選定的,有可能會漏掉一些對病人有意義的癥狀,且識別出的癥狀群較少[15]。

2.2 因子分析(FA)

因子分析是一種數(shù)據(jù)簡化方法,通過研究眾多變量之間的內(nèi)部依賴關(guān)系,探求觀測數(shù)據(jù)的基本結(jié)構(gòu),并用少數(shù)幾個(gè)假想變量(因子)來表示原始數(shù)據(jù)。因子分析識別數(shù)據(jù)集中可能存在的結(jié)構(gòu)或維度及其變量,如果發(fā)現(xiàn)兩個(gè)或多個(gè)癥狀與一個(gè)或多個(gè)因子具有共性,我們可以推斷這些癥狀形成一個(gè)癥狀群,每個(gè)因素代表癥狀的基本維度,代表了癥狀的特定質(zhì)量或性質(zhì)。其缺點(diǎn)是可能會受到外來變量影響癥狀形成集群[22-23]。

2.3 聚類分析

聚類分析可以對病人之間具有相似模式的癥狀進(jìn)行分組,并根據(jù)癥狀經(jīng)驗(yàn)找到臨床亞組,并有助于根據(jù)癥狀經(jīng)驗(yàn)的相似性對病人進(jìn)行分類。該方法可能允許識別出現(xiàn)嚴(yán)重程度更高或更低的多種癥狀以及可能面臨較差結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)的病人亞組。例如,聚類分析已被用于慢性疼痛的研究,根據(jù)病人對疼痛強(qiáng)度、抑郁和功能狀態(tài)的評級來識別病人亞組,并確定對于特定的偏頭痛治療,不同亞組的病人是否經(jīng)歷了不同的結(jié)果。有研究者曾使用聚類分析技術(shù)來識別54名患有癌癥的兒童或青少年(年齡10～18歲)的癥狀集群[24]。

2.4 主成分分析法(PCA)

主成分分析是考察多個(gè)變量間相關(guān)性的一種多元統(tǒng)計(jì)方法,研究如何通過少數(shù)幾個(gè)主成分來揭示多個(gè)變量間的內(nèi)部結(jié)構(gòu),即從原始變量中導(dǎo)出少數(shù)幾個(gè)主成分,使它們盡可能多地保留原始變量的信息,且彼此間互不相關(guān)。Herr等[25]曾采用主成分分析法探究心力衰竭病人的癥狀群,發(fā)現(xiàn)了病人存在的癥狀群有3個(gè),分別為不適癥狀群、胃腸道紊亂癥狀群、疾病行為癥狀群。

3 宮頸癌癥狀群的研究現(xiàn)狀

目前針對宮頸癌病人同步放化療期間的癥狀群與生活質(zhì)量的研究也比較多,多集中于橫斷面研究[26-28]。張嵐[28]認(rèn)為宮頸癌病人同步放化療最常見且最嚴(yán)重的是疲勞乏力,且存在的4個(gè)癥狀群分別為神經(jīng)-心理癥狀群、胃腸道癥狀群、疾病感癥狀群和治療副作用癥狀群,但缺乏癥狀群隨時(shí)間或化療周期變化的趨勢。夏為書等[27]將宮頸癌病人同步放化療期間的癥狀提取為情感性癥狀群、胃腸道癥狀群、疲乏相關(guān)癥狀群及治療不良反應(yīng)癥狀群4個(gè)。近距離放療(BT),也叫“后裝放療”,通過后裝治療機(jī)將放射源直接植入人體體腔內(nèi),緊貼腫瘤,主要照射原發(fā)病灶區(qū)域,具有靈活調(diào)節(jié)放療體積和減少輻射暴露的優(yōu)點(diǎn),可以減少病人的住院時(shí)間和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn),延長病人的生存時(shí)間[29-30]。作為一種新的治療手段,宮頸癌病人后裝放療期間癥狀群及生活質(zhì)量隨時(shí)間的變化情況的研究較少。

4 宮頸癌病人癥狀群的評估工具

4.1 記憶癥狀評估量表(Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS)

用于評估32種癌癥常見癥狀的發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度和困擾程度,其中8個(gè)癥狀僅評估其嚴(yán)重程度和困擾,3個(gè)維度分別采取0～4級、0～4級和0～5級評分,得分越高表示癥狀出現(xiàn)更頻繁、嚴(yán)重程度和困擾程度更高[31]。若癥狀存在,則該癥狀的得分為3個(gè)或2個(gè)維度的平均分,整個(gè)量表的得分為32個(gè)癥狀的平均分。量表的優(yōu)點(diǎn)較全面地反映了癥狀維度,包含了對癥狀嚴(yán)重度、困擾的評估;缺點(diǎn)在于問卷長度較長,病人應(yīng)答難度較大,臨床使用具有一定困難。有學(xué)者將MSAS已經(jīng)翻譯成中文,中文版的MSAS具有較好的信效度,Cronbach′s α系數(shù)為0.79～0.87[32]。

4.2 宮頸癌病人治療期癥狀評估量表

2020年,魏思琪[33]編制開發(fā)了符合國內(nèi)文化環(huán)境的宮頸癌病人治療期癥狀評估量表,結(jié)合宮頸癌病人的癥狀特點(diǎn),確定量表內(nèi)容應(yīng)涵蓋泌尿生殖系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心理精神癥狀、治療相關(guān)癥狀等4個(gè)方面。每一項(xiàng)癥狀的嚴(yán)重程度從0(沒有癥狀)至10(最嚴(yán)重程度)劃分為不同等級,覆蓋面較廣,語言表述清晰易懂,具有較好的信度和效度,不足是缺少宮頸癌病人性生活相關(guān)的癥狀。除消化系統(tǒng)癥狀和化療相關(guān)癥狀2個(gè)領(lǐng)域的Cronbach′s α系數(shù)為0.68和0.67之外,整體量表以及心理相關(guān)癥狀、泌尿生殖系統(tǒng)癥狀兩個(gè)領(lǐng)域的Cronbach′s α系數(shù)均>0.7。

4.3 宮頸癌治療功能評價(jià)量表(FACT-Cx)

FACT-Cx由普適性的癌癥病人功能評價(jià)量表(Functional Assessment of Cancer Therapy-General,FACT-G)和宮頸癌特異模塊(Cervical Cancer Subscale,CCS)組成,主要用于評價(jià)宮頸癌病人的功能。該量表共27個(gè)條目,4個(gè)維度,包括：生理狀況(7條)、社會/家庭狀況(7條)、情感狀況(6條)和功能狀況(7條)。宮頸癌特異模塊(即附加關(guān)注)包括15個(gè)條目,信效度良好[34-36]。這個(gè)量表是以生活質(zhì)量為概念框架構(gòu)建的,雖有癥狀領(lǐng)域,但主要關(guān)注生活質(zhì)量。測評時(shí)間為過去7 d,雖然不能及時(shí)反映術(shù)后病人的癥狀變化,但條目簡單全面、易于理解,不會給病人帶來負(fù)擔(dān)[37]。

4.4 歐洲癌癥研究與治療組織的生存質(zhì)量宮頸癌特異性模塊(EORTC QLQ-CX24)

30項(xiàng)EORTC QOL問卷(QLQ-C30)是一個(gè)心理測量上穩(wěn)定、跨文化適應(yīng)性較高的問卷。作為核心問卷適用于廣泛的癌癥病人,包括5個(gè)功能量表(身體、角色、情緒、認(rèn)知和社交)、3個(gè)癥狀量表(疲勞、惡心/嘔吐和疼痛)、6個(gè)單項(xiàng)量表(呼吸困難、睡眠障礙、食欲不振、便秘、腹瀉和經(jīng)濟(jì)影響)和全球健康和生活質(zhì)量量表[38]。EORTC QLQ-CX24是EORTC QLQ-C30的補(bǔ)充,在9個(gè)歐洲國家、澳大利亞、巴西、韓國等幾個(gè)國家中開發(fā),有多元文化環(huán)境,包括3個(gè)模塊(癥狀體驗(yàn)、身體形象、性/陰道功能)和5個(gè)單項(xiàng)目量表(淋巴水腫、周圍神經(jīng)病變、更年期癥狀、性擔(dān)憂、性活動和性享受),可以很好地區(qū)分早期疾病病人(FIGO I期)和晚期疾病病人(FIGO Ⅱ～Ⅳ期),具有良好的信效度,Cronbach′s α系數(shù)為0.72～0.87[39]。

5 小結(jié)

目前,癥狀管理的理論發(fā)展相對完善,不同理論各有側(cè)重,研究者可以在未來對宮頸癌癥狀管理的研究中,選擇適合的理論為框架指導(dǎo)臨床實(shí)踐,以提高病人的生活質(zhì)量。目前已有疼痛、睡眠、抑郁、焦慮等單一癥狀評估工具及對于所有癌癥普適的多種癥狀評估工具,也有研究者根據(jù)宮頸癌病人癥狀特點(diǎn),研制出針對宮頸癌病人的特異性癥狀量表。宮頸癌病人治療相關(guān)的癥狀會對病人的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響,現(xiàn)階段我國對于宮頸癌癥狀群的研究尚處于發(fā)展階段,臨床相關(guān)研究較少,對病人癥狀群的認(rèn)識缺乏系統(tǒng)性。臨床研究及工作者需要選擇合適的癥狀評估工具,保證研究及癥狀評估的科學(xué)性。癥狀管理的預(yù)防也以宣教為主,今后要注重對癥狀影響因素的研究,結(jié)合宮頸癌的醫(yī)學(xué)生物學(xué)標(biāo)志、臨床指標(biāo)等,針對核心癥狀,提出相應(yīng)的臨床措施,提高病人生存質(zhì)量。