丁鑫 董秋梅 樊烜婷 榮寶山 劉派 錢占紅

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110)

2021年3月6日,習(xí)主席在看望參加政協(xié)會議的醫(yī)藥衛(wèi)生界教育界委員時強調(diào):要做好中醫(yī)藥守正創(chuàng)新、傳承發(fā)展工作……使傳統(tǒng)中醫(yī)藥發(fā)揚光大。教育部在中醫(yī)藥教育綜合改革中提出提高中醫(yī)學(xué)類專業(yè)經(jīng)典課程比重,將中醫(yī)藥經(jīng)典融入中醫(yī)基礎(chǔ)與臨床課程。加強中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)是培養(yǎng)中醫(yī)臨床人才的重要途徑。溫病學(xué)屬于中醫(yī)經(jīng)典課程之一,其理論和經(jīng)驗具有較高的實用價值,長期以來一直有效指導(dǎo)著臨床實踐,特別是在近年新發(fā)的傳染性非典性肺炎、COVID-19等重大傳染病防治中發(fā)揮了重要作用。因此,夯實溫病學(xué)理論教育、傳承發(fā)揚中醫(yī)抗疫精神、培養(yǎng)應(yīng)對突發(fā)公共衛(wèi)生防治臨床人才是中醫(yī)院校教育的重要責(zé)任。

國醫(yī)大師朱良春說過:“經(jīng)典是基礎(chǔ),師傳是關(guān)鍵,實踐是根本。”然而溫病學(xué)教學(xué)中存在臨床教學(xué)基地缺乏、臨床中醫(yī)門診溫病典型病例少的問題,因此課堂教學(xué)中多以溫病名家醫(yī)案教學(xué)為主。為更好地提高教學(xué)效果,解決以上教學(xué)之痛點,我校開設(shè)了《經(jīng)方實訓(xùn)》課程,包含溫病學(xué)、傷寒論、金匱要略三門課實踐內(nèi)容。力圖通過“讀經(jīng)典、悟經(jīng)典、用經(jīng)典”這三重境界培養(yǎng)學(xué)生的中醫(yī)臨床思維。下面以溫病學(xué)實訓(xùn)課為例,將兩年四學(xué)期,在中醫(yī)專業(yè)、針推專業(yè)開展實訓(xùn)過程中積累的教學(xué)經(jīng)驗做一分享,以期為溫病學(xué)臨床教學(xué)提供思路與參考。

1 教學(xué)方法

1.1情景模擬教學(xué) 情景模擬教學(xué)是利用模擬技術(shù)設(shè)計高仿真模擬患者和臨床情景來代替真實患者進行臨床教學(xué)的一種教學(xué)方法,倡導(dǎo)以盡可能貼近臨床的真實環(huán)境和更符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的方式開展教學(xué)和考核。1987年,模擬教學(xué)之父——美國斯坦福大學(xué)麻醉系DAVID GABA教授開發(fā)了第一個真正意義上的模擬人,1994—1995年美國匹茲堡大學(xué)和斯坦福大學(xué)率先建立了醫(yī)學(xué)模擬中心,隨后世界各地陸續(xù)建立了醫(yī)學(xué)模擬中心[1-3],2003年同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院舉辦了首屆“現(xiàn)代科技在醫(yī)學(xué)模擬教育中的應(yīng)用”國際研討會,推動了其在我國醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[4]。

1.2標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardizedpatients,SP) SP是指經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后,能穩(wěn)定、逼真地模擬臨床病人癥狀的健康人,而且能充當(dāng)醫(yī)學(xué)生的評估者和指導(dǎo)教師[5]。早在20世紀(jì)70年代,美國首次提出SP用于培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患交流、溝通技巧及體檢手法等技能,我國1991年由Paulal Stillman引入SP,1993年在美國中華醫(yī)學(xué)基金會的支持下, 華西醫(yī)科大學(xué)等醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)出了國內(nèi)第一批SP,現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)各科臨床教學(xué)中[6-7]。

2 實訓(xùn)條件

本校中醫(yī)學(xué)院有標(biāo)準(zhǔn)化病人研究生團隊,根據(jù)需要進行崗前培訓(xùn)和隊伍人員充實。學(xué)生自愿報名,教師團隊參考相關(guān)文獻及書籍建立選拔標(biāo)準(zhǔn),對報名者進行考核、篩選,最終建立以學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人(Student Standardized Patient,SSP)為主,教師標(biāo)準(zhǔn)化病人(Teacher Standardized Patient,TSP)為輔的標(biāo)準(zhǔn)化病人團隊。中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)診斷、中醫(yī)經(jīng)典專業(yè)專家組和本課題組成員共同制訂標(biāo)準(zhǔn)化病人培訓(xùn)大綱,對標(biāo)準(zhǔn)化病人進行崗前反復(fù)培訓(xùn),并在正式應(yīng)用實訓(xùn)教學(xué)前,專家組和本課題教師團隊對標(biāo)準(zhǔn)化病人進行兩次模擬情景考核,選出達到教學(xué)要求的SP參與教學(xué)。SP對醫(yī)案內(nèi)容嚴(yán)格保密,課上學(xué)生抽簽選擇SP進行醫(yī)患溝通。

3 教學(xué)準(zhǔn)備

3.1教師準(zhǔn)備 溫病經(jīng)典方名家醫(yī)案。①經(jīng)典方:銀翹散、桑菊飲、三仁湯、白虎湯、麻杏石甘湯、升降散等;②醫(yī)案來源:選取趙紹琴、蒲輔周、董建華等近現(xiàn)代名家醫(yī)案,并在不改變基本內(nèi)容基礎(chǔ)上進行標(biāo)準(zhǔn)化改造[8];中國知網(wǎng)文獻報道醫(yī)案;教師臨床門診典型醫(yī)案。

3.2課前教學(xué)引導(dǎo) 開課前一周發(fā)布教學(xué)日歷,線上平臺發(fā)放實訓(xùn)醫(yī)案資料、評分表、病歷書寫樣稿;實訓(xùn)教師錄播、直播或線下詳細講解教學(xué)方法;科學(xué)分組,布置實訓(xùn)任務(wù)。

3.3學(xué)生準(zhǔn)備 熟悉醫(yī)案,學(xué)生根據(jù)評分細則進行課前準(zhǔn)備。

4 教學(xué)過程

4.1學(xué)生分組 每組5人。小組分工,根據(jù)醫(yī)案內(nèi)容進行中醫(yī)四診和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查分類,適當(dāng)以方測證增加四診信息。撰寫情景模擬醫(yī)患表演劇本,課前排練,小組自審、助教再審;組內(nèi)討論醫(yī)案進行解析,并進行相關(guān)文獻、圖書查閱,完成講解PPT,提出思考課上進行互動。

4.2模擬門診醫(yī)患溝通 學(xué)生醫(yī)患表演,通過情景模擬或借助SP進行四診信息傳達與采集。每次課4學(xué)時,四組學(xué)生參與,兩組情景模擬,兩組與SP進行醫(yī)患溝通。

4.3學(xué)生分組討論、組間辯論 醫(yī)患表演組成員通過PPT進行醫(yī)案解析,并將課前準(zhǔn)備中存在的問題進行組內(nèi)討論、組間互動,集思廣益。討論采用同伴學(xué)習(xí)方法,互相啟發(fā),體現(xiàn)“三人行,必有我?guī)煛敝畬W(xué)習(xí)理念。組間進行互評,鼓勵學(xué)生對醫(yī)案解析提出不同觀念,從問題中發(fā)現(xiàn)問題,帶動“找茬”,組間辯論[9]。

4.4醫(yī)案相關(guān)知識拓展 小組課前查閱文獻,對醫(yī)案進行相關(guān)知識拓展,特別是有關(guān)經(jīng)典方在COVID-19、SARS等疫病防治中的應(yīng)用,因這些都屬于中醫(yī)溫病中“瘟疫”的范疇。長期以來,溫病學(xué)理法方藥一直對疫病演變不同階段都具有減輕癥狀、阻斷病情進一步發(fā)展等重要的臨床指導(dǎo)意義[10-13]。

4.5教學(xué)過程注意事項 ①醫(yī)患溝通不超過10 min,隱形融入醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷;②PPT不可大段文字堆積,要提煉關(guān)鍵詞、精煉句,能用視頻、圖片不用文字;③每組實訓(xùn)過程進行實錄,回放訓(xùn)練過程可做實訓(xùn)教學(xué)示范及學(xué)生實訓(xùn)準(zhǔn)備參考。

5 課程考核

學(xué)生小組互相點評、教師點評。

參照中醫(yī)門診病歷質(zhì)量考核評分標(biāo)準(zhǔn),加入醫(yī)患溝通能力、學(xué)習(xí)興趣的激發(fā)、自主學(xué)習(xí)能力的提高、臨床思維能力的改善、團隊合作精神的培養(yǎng)等評價,每個采分點設(shè)置為5個等級。

每次實訓(xùn)成績=實訓(xùn)課堂(40%)+書寫病歷手冊(60%),期末成績是四次實訓(xùn)平均成績。

6 實訓(xùn)目的

①培養(yǎng)學(xué)生臨證四診信息采集方法;②學(xué)生通過角色扮演、換位思考,深刻體會患者疾苦,產(chǎn)生共情,掌握醫(yī)患溝通基本技巧,提高學(xué)習(xí)興趣[14-16];③培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷精神、倫理意識、職業(yè)素養(yǎng);④培養(yǎng)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力、臨證診療能力;⑤小組分工提高文獻閱讀能力、責(zé)任意識,各盡其能,合作體現(xiàn)團隊協(xié)作能力。

7 教學(xué)效果

通過在針推專業(yè)、中醫(yī)專業(yè)各連續(xù)兩屆共四學(xué)期開展溫病實訓(xùn)課程,以溫病經(jīng)典方名家醫(yī)案為教學(xué)主要素材,采用情景模擬結(jié)合SP醫(yī)患溝通方法,采集四診信息,促進了學(xué)生學(xué)習(xí)積極性、主動參與度。通過匿名問卷調(diào)查,學(xué)生反饋匯總結(jié)果:課前案例準(zhǔn)備鍛煉了學(xué)生文獻閱讀能力,逐漸有深度、有廣度;醫(yī)患表演鍛煉了學(xué)生溝通能力、中醫(yī)臨床思維能力及職業(yè)責(zé)任意識;案例解析、組間組內(nèi)討論,學(xué)生提出問題、各抒己見,為學(xué)生提供了思考的空間,交流互動的機會;實訓(xùn)視頻及時放到學(xué)習(xí)平臺供學(xué)生回放互相學(xué)習(xí),有利于學(xué)生發(fā)現(xiàn)自己問題、借鑒其他實訓(xùn)組優(yōu)點,為下一次實訓(xùn)做更好的準(zhǔn)備。學(xué)院教學(xué)督導(dǎo)組對本課程教學(xué)方法給予較好評價。

7.1督導(dǎo)評價 病例及就診模擬準(zhǔn)備充分,課始教師溫故知新;課中點評得當(dāng),能夠?qū)W(xué)生的中醫(yī)整體觀念和四診、辨證及方藥應(yīng)用進行綜合訓(xùn)練,提高了學(xué)生理論與臨證的有效結(jié)合;課后病例書寫批閱建議嚴(yán)謹。

7.2學(xué)生評價 學(xué)生甲:通過四次實訓(xùn),我們小組根據(jù)老師和其他同學(xué)的建議不斷進行調(diào)整,準(zhǔn)備內(nèi)容逐漸充實豐富,這個過程不僅培養(yǎng)了我們的四診采集方法、醫(yī)患溝通能力及中醫(yī)臨證思維能力,而且收獲了團隊的友誼,彼此促進、共同成長。另外,實訓(xùn)的名醫(yī)醫(yī)案按語啟發(fā)了我們對一經(jīng)典方應(yīng)用的認識,促進了理論的反復(fù)學(xué)習(xí),堅定了我們深入學(xué)習(xí)該課程的信心。學(xué)生乙:實訓(xùn)過程培養(yǎng)了我們團隊協(xié)作、挑戰(zhàn)自我及探索新知的能力,同學(xué)們嘗試多渠道查找資料,主動分工合作,走出舒適區(qū)挑戰(zhàn)不擅長的新事物。課后實訓(xùn)手冊書寫及教師批改建議規(guī)范了我們病歷書寫格式和相關(guān)內(nèi)容,同時實現(xiàn)了中醫(yī)思維和中醫(yī)術(shù)語的書面應(yīng)用。學(xué)生丙:實訓(xùn)教師治學(xué)嚴(yán)謹、注重細節(jié),認真指出醫(yī)患表演、醫(yī)案講解及PPT制作等環(huán)節(jié)的不足,實訓(xùn)中體現(xiàn)“學(xué)生為中心、教師為引導(dǎo)”的教學(xué)理念,教師善于啟發(fā),活躍課堂氣氛,能充分調(diào)動學(xué)生們主動參與的積極性,并隱形融入了醫(yī)德、師德及公共實驗室使用規(guī)范等思政教育。

8 展望與小結(jié)

情景模擬教學(xué)與SP應(yīng)用可安全、有效反復(fù)練習(xí)醫(yī)患溝通,針對性強、個體化明確,具有規(guī)范化、客觀性,可隨時擇一配合教師課堂教學(xué);解決了患者就醫(yī)與醫(yī)學(xué)生實習(xí)之間的矛盾,克服中醫(yī)臨床教學(xué)中溫病典型病例少的弊端,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng),增強了臨證自信心[17-22]。

多功能化、虛擬化醫(yī)學(xué)模擬設(shè)備可實現(xiàn)各種場景下的模擬訓(xùn)練,中醫(yī)經(jīng)典課程可選用合適的模擬設(shè)備或研發(fā)創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)模擬產(chǎn)品以輔助教學(xué)。醫(yī)學(xué)模擬將是未來臨床實踐教學(xué)的主流,與發(fā)達國家相比我國還處于起步階段,我們應(yīng)搭建學(xué)術(shù)交流平臺,借鑒國外先進經(jīng)驗,勇于創(chuàng)新,完善我國醫(yī)學(xué)模擬教學(xué)體系[23]。事實上,任何模型、設(shè)備都有局限性,訓(xùn)練SP相對成本較高、時間耗費多,人模擬情景教學(xué)雖然具有成本低的優(yōu)勢,但三者畢竟都存在按照預(yù)先設(shè)定進行模擬,與真實病人存在差距,因此在三者緊密結(jié)合臨床教學(xué)基礎(chǔ)上,學(xué)生進入大五臨床實習(xí)之前有必要適當(dāng)進行課間門診實踐教學(xué)及床旁實習(xí),利用寒暑假期安排中醫(yī)學(xué)生連續(xù)跟師學(xué)習(xí),堅持現(xiàn)代中醫(yī)藥高等教育與傳統(tǒng)師承教育相融合的人才培養(yǎng)理念[24]。溫病學(xué)作為一門經(jīng)典理論與臨床相結(jié)合的課程,對其進行教學(xué)改革創(chuàng)新是中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)的永恒主題[25]。