孫晴晴 謝芳 姚莉 呂智敏 鐘美玲

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,山東 濟(jì)南 250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)全科教研室,山東 濟(jì)南 250355;3.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250014)

輕度認(rèn)知障礙(mild cognitive impairment,MCI)是指患者記憶力、注意力和認(rèn)知能力超出了年齡和教育水平預(yù)期的衰退[1]。該病是介于正常衰老和癡呆之間的一種中間狀態(tài),是一種認(rèn)知障礙證候群,是臨床上常見(jiàn)的疾病之一。尤其隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快,輕度認(rèn)知障礙的發(fā)病率越來(lái)越高[2]。有研究表明,在65歲以上的人群,MCI的發(fā)病率為10%～20%[3],對(duì)于年齡大于65歲的MCI患者隨訪2年,累積癡呆發(fā)病率為14.9%[4],嚴(yán)重影響著老年人的健康和生活質(zhì)量,因此預(yù)防MCI進(jìn)一步發(fā)展成癡呆已經(jīng)迫在眉睫。MCI是癡呆的早期階段,關(guān)注MCI患者的病程發(fā)展,對(duì)其患病高危因素[5-11]如年齡、文化水平、心血管疾病、糖尿病、人際關(guān)系、生活方式等進(jìn)行提前干預(yù),是延緩MCI進(jìn)展,預(yù)防老年癡呆發(fā)生的重要途徑。由于輕度認(rèn)知障礙的發(fā)病原因還未完全明確,西醫(yī)對(duì)MCI的治療還在不斷的探索和完善中,尚未發(fā)現(xiàn)治療MCI的特效藥物。目前臨床上主要包括以下具有改善認(rèn)知作用的藥物:膽堿酯酶抑制劑、鈣離子拮抗劑、谷氨酸受體拮抗劑、神經(jīng)元保護(hù)劑等。這些藥物雖然能改善患者臨床癥狀,但長(zhǎng)期服用具有一定的副作用。近些年來(lái)越來(lái)越多的醫(yī)家開(kāi)始在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)寶庫(kù)中探索中醫(yī)治療輕度認(rèn)知障礙的方式,并取得了不錯(cuò)的進(jìn)展。

1 病因病機(jī)

在中醫(yī)的發(fā)展過(guò)程中并沒(méi)有認(rèn)知障礙這個(gè)病名,通過(guò)查閱文獻(xiàn),其與“癡呆”之間聯(lián)系密切。屬于“癡呆”“健忘”“呆病”的范疇[12]。在《華佗神醫(yī)秘傳》中最早出現(xiàn)了“癡呆”一詞?！夺樉拇蟪伞分袑⒈静∶麨榇舭V,“心性呆癡,悲泣不已?！泵鞔鷱埦霸乐赋?“凡平素?zé)o痰,而或以郁結(jié),或以不遂,或以思慮,或以疑貳,或以驚恐,而漸致癡呆?！辈C(jī)總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜,本虛為臟腑氣血虧虛,標(biāo)實(shí)多為痰濁、瘀血。

1.1髓海不足,腦髓失養(yǎng) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病位在腦,《金匱玉函經(jīng)》云:“頭者,身之元首,人神所注。”腦和“神”密切相關(guān)。中醫(yī)中的“神”是精神、意志、知覺(jué)、運(yùn)動(dòng)等一切生命活動(dòng)的最高統(tǒng)帥,主司人的精神活動(dòng),感覺(jué)以及運(yùn)動(dòng)等功能。王清任言:“人之記性,皆在腦中。”因此腦作為生命之樞機(jī),主意識(shí)精神思維活動(dòng)及感覺(jué)運(yùn)動(dòng),具有主宰人體生命活動(dòng)的重要生理功能?！鹅`樞·經(jīng)脈篇》云:“人始生,先成精,精成而腦髓成?！惫仕韬２蛔?則神失清靈,精神較差、運(yùn)動(dòng)遲鈍、神識(shí)不明,甚至頭暈乏力,腦轉(zhuǎn)耳鳴,體倦不舒,發(fā)為癡呆健忘[13-15]。

1.2臟腑氣血虧虛,神失所養(yǎng) 頭為諸陽(yáng)之會(huì),臟腑精氣皆上注于腦,氣血充足則神有所養(yǎng),氣血虧虛神失所養(yǎng)則認(rèn)知功能異常?！鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云:“血者,神氣也?！毖恰吧瘛钡妮d體,能養(yǎng)“神”,也就是說(shuō)血是神志活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)之一。心主血脈,藏神,只有心血充足、脈道通利,心神才能安定,協(xié)調(diào)血和津液的運(yùn)行輸布,濡養(yǎng)全身臟腑組織,使五臟六腑生理功能得以正常發(fā)揮?！鹅`樞·本神》云:“所以任物者謂之心,心有所憶謂之意,意之所存謂之志,因志而存變謂之思,因思而遠(yuǎn)慕謂之慮,因慮而處物謂之智。”闡明了心與認(rèn)知功能的相關(guān)性,也就是說(shuō)意識(shí)、思維、心理活動(dòng)等與心的聯(lián)系甚為密切。脾主運(yùn)化,為后天之本,脾運(yùn)化所產(chǎn)生的“水谷精微”是生成精、氣、血、津液的主要物質(zhì)基礎(chǔ),脾的運(yùn)化功能正常,機(jī)體才能發(fā)揮正常功能。中醫(yī)認(rèn)為“脾藏營(yíng),營(yíng)舍意”,脾與“意”與認(rèn)知功能有著密切的聯(lián)系[16]。腎者,主蟄,生髓充腦。腎精充足,腎中精氣才可發(fā)揮正常的生理作用,方可生髓以充養(yǎng)腦,使腦有所養(yǎng),其功能得以發(fā)揮正常,方能進(jìn)行精神意識(shí)和思維活動(dòng),正常發(fā)揮記憶等認(rèn)知功能[17-18]。

《素問(wèn)·靈蘭秘典論》云:“肝者,將軍之官,謀慮出焉?！薄案握?罷極之本,魂之居也?！笨梢?jiàn)肝與“謀慮”“魂”等意識(shí)思維活動(dòng)以及神志密切相關(guān)。

1.3瘀血痰濁上蒙清竅 《丹溪心法》中提到:“健忘,精神短少者,多亦有痰者。”痰濁上擾心神,蒙蔽清竅,致使神機(jī)失靈,出現(xiàn)神識(shí)的異常?！堆C論》云:“心有瘀血,亦會(huì)健忘。”瘀血源于血液,痰濁源于津液,津血同源,瘀可生痰,痰可生瘀,兩者互為因果,痰瘀互結(jié),上蒙神竅故,致健忘[11]。老年人臟腑功能不足,氣血運(yùn)行不暢,固有“老年多瘀”之說(shuō),瘀血形成后造成腦竅氣機(jī)郁滯,阻滯血脈運(yùn)行,致使清竅失榮,腦絡(luò)痹阻而出現(xiàn)癡呆各癥[19-21]。

2 中醫(yī)藥物治療

2.1單味藥治療 單味藥治療認(rèn)知障礙主要以補(bǔ)益藥及活血化瘀祛痰藥為主。研究[22]表明當(dāng)歸可以減少神經(jīng)炎癥,改善循環(huán),抑制膽堿酯酶,改善輕度認(rèn)知障礙,增強(qiáng)記憶力,對(duì)臨床治療輕度認(rèn)知障礙有一定的指導(dǎo)意義。現(xiàn)代藥理研究[23-24]表明銀杏葉可清除氧自由基、拮抗血小板活化因子、改善血流狀態(tài)、增強(qiáng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能、提高記憶力等作用。李彥[25]運(yùn)用銀杏葉提取物治療血管性認(rèn)知障礙28例,治療24 w后,與常規(guī)治療組相比觀察組在定向力、注意力、視空間執(zhí)行力與延遲記憶及語(yǔ)言方面的改善效果較好(P<0.05),結(jié)果表明銀杏葉提取物可改善認(rèn)知障礙,具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。

2.2中成藥治療 李斌等[26]用加味遠(yuǎn)志散聯(lián)合茴拉西坦治療遺忘型輕度認(rèn)知障礙30例,對(duì)照組只服用茴拉西坦片,臨床治療8 w后,治療后觀察組MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。謝帥等[27]運(yùn)用養(yǎng)血清腦丸聯(lián)合乙酰膽堿抑制劑藥物治療腦白質(zhì)疏松輕度認(rèn)知障礙(LAMCI)32例,通過(guò)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析表明養(yǎng)血清腦丸加乙酰膽堿抑制劑類(lèi)藥物治療LAMCI,療效確切,能減輕氧化應(yīng)激損傷,提高認(rèn)知功能,提高日常生活活動(dòng)能力。

2.3經(jīng)方驗(yàn)方治療 陳杰東等[28]通過(guò)運(yùn)用健腦合劑(生曬參、制水蛭、枸杞子、土鱉蟲(chóng)、法半夏、陳皮、地龍、石菖蒲、遠(yuǎn)志、益智仁、丹參、茯苓)治療帕金森輕度認(rèn)知障礙30例,對(duì)照組予鹽酸多奈哌齊治療,結(jié)果表明治療組總有效率83.33%明顯高于對(duì)照組63.33%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。張玉奇等[29]通過(guò)研究表明補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血瘀型輕度認(rèn)知障礙具有較好療效,可以在一定程度上控制病情發(fā)展,改善患者生活質(zhì)量。

2.4中藥注射劑治療 姚銀萍等[30]運(yùn)用參麥注射液聯(lián)合鹽酸氟桂利嗪治療腦梗死后血管性癡呆50例,對(duì)照組予鹽酸氟桂利嗪治療,結(jié)果表明參麥注射液聯(lián)合鹽酸氟桂利嗪治療可明顯改善腦梗死后血管性癡呆患者的精神癥狀,提高其認(rèn)知功能及日常生活能力。現(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示[31],參麥注射液可以明顯增加腦梗死患者的腦血流量,從而使患者心腦供血不足的癥狀得到明顯緩解,具有較好的耐受性。

3 中醫(yī)外治療法

3.1針灸治療 針灸治療老年輕度認(rèn)知障礙是綠色安全的治療方式,通過(guò)辨證取穴,調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)平衡達(dá)到改善認(rèn)知能力。現(xiàn)代研究[32]表明針刺可提高乙酰膽堿濃度,抑制炎癥反應(yīng)及細(xì)胞凋亡,調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌及血管收縮,改善腦血流量,促進(jìn)神經(jīng)修復(fù),改善認(rèn)知水平。劉征等[33]采用經(jīng)顱重復(fù)針刺激治療帕金森病輕度認(rèn)知障礙30例,對(duì)照組30例給予普通針刺,結(jié)果表明治療后,兩組患者的MoCA評(píng)分及PDQ-39評(píng)分均明顯改善(P<0.05),且觀察組在改善MoCA評(píng)分及PDQ-39評(píng)分方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。朱才豐等[34]以填髓充腦、益智安神為原則,用通督調(diào)神灸對(duì)百會(huì)、大椎和風(fēng)府進(jìn)行溫和灸,結(jié)果表明通督調(diào)神灸可能通過(guò)降低腦內(nèi)PS-1mRNA、BACE-1mRNA表達(dá)水平,進(jìn)而阻斷Aβ的產(chǎn)生,并通過(guò)降低血清IL-6水平,進(jìn)而阻斷Aβ過(guò)度表達(dá)引發(fā)的炎性反應(yīng)級(jí)聯(lián)效應(yīng),以達(dá)到治療MCI的目的。鄭運(yùn)松等[35]通過(guò)研究表明嗅三針可通過(guò)作用于位于中央執(zhí)行網(wǎng)絡(luò)、默認(rèn)網(wǎng)絡(luò)、額頂皮層環(huán)路及Papez神經(jīng)環(huán)路以提高患者的執(zhí)行功能、思維推理和記憶的整合、社會(huì)行為能力以及運(yùn)動(dòng)能力。

3.2耳穴壓豆與穴位按摩 全息理論表明,耳部的各個(gè)反應(yīng)點(diǎn)可對(duì)應(yīng)全身的各個(gè)部位,通過(guò)對(duì)這些反應(yīng)點(diǎn)施以適當(dāng)?shù)拇碳?可調(diào)節(jié)全身臟腑功能,從而改善相關(guān)癥狀。徐光鎮(zhèn)等[36]通過(guò)對(duì)60例輕度認(rèn)知障礙患者進(jìn)行耳穴壓丸聯(lián)合穴位按摩與健康教育進(jìn)行對(duì)照研究發(fā)現(xiàn),耳穴壓丸法聯(lián)合耳穴按摩法可改善輕度認(rèn)知障礙患者的日常生活能力和認(rèn)知能力,是經(jīng)濟(jì)有效的治療輕度認(rèn)知障礙的外治方法。

3.3五行音樂(lè)療法 通過(guò)角徵宮商羽與五臟的對(duì)應(yīng)關(guān)系可達(dá)到調(diào)節(jié)臟腑功能、改善記憶力的關(guān)系。廖小紅等[37]通過(guò)在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用子午流注擇時(shí)五行音樂(lè)療法治療30例輕度認(rèn)知障礙患者,對(duì)照組予常規(guī)治療比較,簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分、蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表評(píng)分(MoCA)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)的評(píng)分的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明子午流注擇時(shí)五行音樂(lè)療法可改善老年輕度認(rèn)知障礙患者的認(rèn)知功能,緩解焦慮情緒。

3.4中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)療法 又稱之為導(dǎo)引術(shù),中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)具有促進(jìn)五臟協(xié)調(diào),調(diào)節(jié)心神的作用,長(zhǎng)期進(jìn)行中醫(yī)特色運(yùn)動(dòng)可以提高患者體能水平,增加腦血流量,從而改善認(rèn)知功能,主要包括太極拳、八段錦及五禽戲等。賈衛(wèi)等[38]通過(guò)Meta分析法發(fā)現(xiàn)八段錦運(yùn)動(dòng)能有效改善MCI患者的整體認(rèn)知功能,提高其日常生活能力,且安全性較高。朱自強(qiáng)等[39]研究發(fā)現(xiàn)采用傳統(tǒng)有氧運(yùn)動(dòng)療法如太極、五禽戲等可提高輕度認(rèn)知障礙老年人認(rèn)知功能,建議運(yùn)動(dòng)周期至少3個(gè)月,每周運(yùn)動(dòng)3次,且每天運(yùn)動(dòng)40 min。張琪等[40]通過(guò)Mate分析法研究發(fā)現(xiàn)太極拳可以改善輕度認(rèn)知功能障礙老年人記憶力、視空間功能。

4 小結(jié)與展望

目前我國(guó)人口老齡化日益加劇,MCI的相關(guān)危險(xiǎn)因素諸多且發(fā)病較為隱匿,所以對(duì)于MCI的高發(fā)人群應(yīng)提前篩查,早發(fā)現(xiàn),早治療。而目前西醫(yī)治療MCI的多數(shù)措施效果一般,很多療法具有一定的副作用,極大地影響患者的生活質(zhì)量,因此越來(lái)越多的研究紛紛轉(zhuǎn)向中醫(yī)中藥方向。中醫(yī)學(xué)通過(guò)整體觀念、辯證論治,從整體上對(duì)機(jī)體進(jìn)行調(diào)整,且無(wú)明顯副作用,今后應(yīng)充分發(fā)揮中醫(yī)中藥的優(yōu)勢(shì),中西醫(yī)并舉,為MCI診療提供更好的診療方案。