張紅梅 尹剛 劉蘭林 張曉軍 張永跟 陳玉狀 郭錦晨 劉柳青

(安徽中醫(yī)藥大學(xué),安徽 合肥 230012)

溫病學(xué)是研究溫病發(fā)生發(fā)展規(guī)律及預(yù)防和診治方法的一門學(xué)科。溫病學(xué)的發(fā)展經(jīng)歷了漫長的歷史過程,其萌芽于戰(zhàn)國—晉唐時(shí)期,成長于宋—金元時(shí)期,形成于明清時(shí)期,可以說溫病學(xué)是一門古老而又年輕的學(xué)科。目前全國中醫(yī)藥院校將溫病學(xué)和《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》列為中醫(yī)四大經(jīng)典課程。溫病學(xué)雖為經(jīng)典課程,但在教材和課程教學(xué)方面對(duì)原文重視不足,原文與本科課程教學(xué)內(nèi)容及考試聯(lián)系不夠緊密[1]。如何解決此類矛盾?在有限的教學(xué)課時(shí)內(nèi)加強(qiáng)中醫(yī)經(jīng)典原文的教與學(xué)最為關(guān)鍵。筆者試圖將《素問·著至教論》中“誦、解、別、明、彰”五步學(xué)習(xí)經(jīng)典法融入溫病學(xué)教學(xué)中,以達(dá)到強(qiáng)化經(jīng)典原文教學(xué)的目的。謹(jǐn)請(qǐng)同道斧正。

1 溫病學(xué)教與學(xué)的現(xiàn)狀與機(jī)遇

溫病學(xué)是中醫(yī)經(jīng)典課程,但從教材體系來看,不完全是經(jīng)典原文形式,上篇內(nèi)容主要以現(xiàn)代文形式解析和總結(jié)歷代溫病學(xué)術(shù)精華,包括溫病的概念、病因、辨證、診斷、治療以及預(yù)防;中篇主要涉及常見溫病的診治,包括溫?zé)犷?、濕熱類、溫毒類和溫疫類溫病的病因病機(jī)、診斷及分型證治;下篇是《溫?zé)嵴摗贰稘駸岵∑贰稖夭l辨》《溫疫論》等經(jīng)典選讀[2]。就內(nèi)容看,上篇的基礎(chǔ)知識(shí)部分與中醫(yī)診斷學(xué)有交集,中篇類似于中醫(yī)內(nèi)科學(xué),教師講解此處多強(qiáng)調(diào)疾病病機(jī)與辨證分型,或者強(qiáng)調(diào)方解,鮮以中醫(yī)思維解析用藥思路,更難將中醫(yī)經(jīng)典特色拓展于臨床應(yīng)用[3]。由于課時(shí)有限,下篇經(jīng)典原文的講解相對(duì)偏少,致使學(xué)生不能領(lǐng)會(huì)經(jīng)典的全貌。朱良春先生說:“中醫(yī)經(jīng)典是中醫(yī)學(xué)術(shù)和中醫(yī)思維的載體,只有經(jīng)典爛熟于心,才能領(lǐng)悟中醫(yī)之精妙,臨證如有源頭活水,底氣充足,思路靈活,療效確切?！盵4]2019年,《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》明確提出要“提高中醫(yī)類專業(yè)經(jīng)典課程比重,開展中醫(yī)藥經(jīng)典能力等級(jí)考試”。2020年,教育部高等學(xué)校中醫(yī)學(xué)類教學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)組織首屆全國中醫(yī)藥經(jīng)典能力等級(jí)考試(簡稱“經(jīng)典等級(jí)考試”)[5]。這正督促著教與學(xué)的改革,通過“以考促背、以考促學(xué)、以考促教、以考促改”[6],達(dá)到重視中醫(yī)經(jīng)典、推動(dòng)中醫(yī)學(xué)類專業(yè)學(xué)生中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí)與運(yùn)用。鑒于此,加強(qiáng)溫病學(xué)經(jīng)典原文的教與學(xué)勢在必行。

2 “誦、解、別、明、彰”是學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典的五步法則

《素問·著至教論》云:“黃帝坐明堂,召雷公而問之曰:子知醫(yī)之道乎?雷公對(duì)曰:誦而未能解,解而未能別,別而未能明,明而未能彰,足以治群僚,不足至侯王。愿得受樹天之度,四時(shí)陰陽合之,別星辰與日月光,以彰經(jīng)術(shù),后世益明,上通神農(nóng),著至教,疑于二皇?！蔽闹袑W(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典總結(jié)為“誦、解、別、明、彰”五法[7]?！罢b”,即誦讀、背誦原文,通過對(duì)經(jīng)典原文整體閱讀,了解其整體概況,同時(shí)對(duì)重要段落語句進(jìn)行背誦,是打下經(jīng)典根基的第一步;“解”,理解經(jīng)典原文,對(duì)誦讀的重點(diǎn)、難點(diǎn)及疑點(diǎn)進(jìn)行解析,理解原文的理論意義和實(shí)踐意義;“別”,對(duì)所學(xué)的原文進(jìn)行歸類鑒別,錯(cuò)簡文字加以訓(xùn)詁解釋等;“明”,即明曉,觸類旁通,系統(tǒng)掌握、游刃有余;“彰”,即彰顯發(fā)揚(yáng),是將掌握的醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐并有所發(fā)揮[8]。“誦、解、別、明、彰”可謂是學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典方法的高度概括。教學(xué)中,雖然教學(xué)主體是學(xué)生,但是教學(xué)的主導(dǎo)是教師[9],作為中醫(yī)經(jīng)典教師首先要具有廣博的知識(shí)儲(chǔ)備、堅(jiān)定的中醫(yī)思維和敏銳的領(lǐng)悟能力才能講好經(jīng)典,才能將此五步法融入溫病學(xué)教學(xué)過程中。

2.1“誦”是學(xué)習(xí)經(jīng)典的根基 學(xué)習(xí)經(jīng)典第一步就是誦讀、背誦。首先要通讀經(jīng)典原文全篇,了解全書的整體概況和作者的思路,避免斷章取義。我校溫病學(xué)教研室的慣例[10]是在第一節(jié)課時(shí),會(huì)告知學(xué)生本門課程的學(xué)習(xí)要求,背誦是其中重要的部分,如《溫?zé)嵴摗贰稘駸岵∑贰稖夭l辨》《溫疫論》等經(jīng)典中的必背原文。教學(xué)中利用好課前10 min,全班同學(xué)一起朗讀經(jīng)典原文,形成經(jīng)典課程特有的氛圍,培養(yǎng)學(xué)生形成良好的誦讀習(xí)慣,讓“習(xí)慣成自然”;利用好口袋書,隨時(shí)隨地都可以閱讀背誦,“書讀百遍其義自見”,只有在誦讀的基礎(chǔ)上,才能進(jìn)一步談理解、辨析、觸類旁通和發(fā)揮應(yīng)用。王瑾等[11]認(rèn)為學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典最好的方式是背誦,從短期來說,學(xué)生通過誦讀經(jīng)典可以取得較好的學(xué)習(xí)成績、展現(xiàn)出較強(qiáng)的中醫(yī)思維;從長期來看,是為以后臨床工作積攢了源頭活水,賦予學(xué)生更多中醫(yī)靈感。

2.2“解”是還原經(jīng)典的原意 “解”即是對(duì)經(jīng)典原文的重點(diǎn)、難點(diǎn)及疑點(diǎn)進(jìn)行解析,理解古人當(dāng)時(shí)的語境、語意。溫病學(xué)教材上篇、中篇的內(nèi)容都是以現(xiàn)代文解釋歷代溫病學(xué)術(shù)精華,每個(gè)知識(shí)點(diǎn)都有經(jīng)典的出處,教師講課時(shí)結(jié)合原文講解,如此可以起到潤物無聲強(qiáng)化原文的目的。例如,講到衛(wèi)氣營血辨證可結(jié)合葉桂《溫?zé)嵴摗穂12]第一條:“……肺主氣屬衛(wèi),心主血屬營……”,第八條“大凡看法,衛(wèi)之后方言氣,營之后方言血”;三焦辨證可結(jié)合吳鞠通《溫病條辨》[13]相關(guān)原文,例如“溫病由口鼻而入,鼻氣通于肺,口氣通于胃。肺病逆?zhèn)鲃t為心包;上焦病不治,則傳中焦,胃與脾也;中焦病不治,即傳下焦,肝與腎也。始上焦,終下焦。”溫病舌象可結(jié)合《溫?zé)嵴摗分邢嚓P(guān)原文,如“若舌白如粉而滑,四邊色紫絳者……且見此舌者,病必見兇,須要小心”等等。溫病的治療結(jié)合《溫?zé)嵴摗废嚓P(guān)原文,如疏風(fēng)散熱法:“在表初用辛涼輕劑。挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬……或透風(fēng)于熱外……不與熱相搏,勢必孤矣”營血分治法:“營分受熱,則血液受劫……即撤去氣藥。如從風(fēng)熱陷入者,用犀角、竹葉之屬……參入涼血清熱方中……急急透斑為要?！敝衅髡摿蟛》N的分型證治,每一證型均有原文出處,例如邪襲肺衛(wèi)證,相關(guān)原文有:《溫病條辨·上焦篇》4條:“太陰風(fēng)溫……但熱不惡寒而渴者,辛涼平劑銀翹散主之。”《溫病條辨·上焦篇》6條:“太陰風(fēng)溫,但咳……辛涼輕劑桑菊飲主之?！碧禑峤Y(jié)胸證相關(guān)原文,《溫病條辨·中焦篇》38條:“脈洪滑……按之胸下痛……水結(jié)在胸也,小陷胸湯加枳實(shí)主之。”熱灼營陰證相關(guān)原文有《溫病條辨·上篇》15、30、33條:“太陰溫病……清營湯去黃連主之”“脈虛夜寐不安……暑入手厥陰也。手厥陰暑溫,清營湯主之;舌白滑者,不可與也”“小兒暑溫……名曰暑癇,清營湯主之,亦可少與紫雪丹”濕熱類溫病分型證治,濕遏衛(wèi)氣證,《溫病條辨·上焦篇》43條:“頭痛惡寒……名曰濕溫……三仁湯主之。”濕熱阻閉中上焦證,《濕熱病篇》14條:“濕熱證初起……宜草果檳榔鮮菖蒲芫荽六一散各重用,或加皂角,地漿水煎?！薄稖夭l辨·中焦篇》55條:“濕熱受自口鼻……三香湯主之?！睗駶嵘厦?泌別失職,《溫病條辨·中焦篇》56條:”吸受穢濕……先宜芳香通神利竅,安宮牛黃丸;續(xù)用淡滲分消濁濕,茯苓皮湯?！庇酀裎磧粼?《濕熱病篇》9條:“濕熱證數(shù)日后,脘中濕悶……宜藿香葉薄荷葉鮮荷葉枇杷葉佩蘭葉蘆尖冬瓜仁等味?！蓖ㄟ^不同層次解析原文,既強(qiáng)化了原文的記憶,更增強(qiáng)了理解及運(yùn)用。

2.3“別”是對(duì)原文的梳理、歸類 “別”對(duì)所學(xué)的原文進(jìn)行歸類鑒別,找出區(qū)別與聯(lián)系,更深刻理解原文的內(nèi)涵。例如,溫病的概念中傷寒與溫病的區(qū)別與聯(lián)系,《素問·熱論》云:“今夫熱病者,皆傷寒之類也”;《難經(jīng)·五十八難》曰:“傷寒有五:有中風(fēng)……有溫病”;《溫?zé)嵴摗分猩婕皞c溫病區(qū)別的6條原文:“……辨營衛(wèi)氣血雖與傷寒同,若論治法則與傷寒大異也?！薄吧w傷寒之邪留戀在表……溫邪則熱變最速”“其病有類傷寒……”“亦如傷寒中少陽病也……彼則……,此則……”“……不可以氣血之分,就不可下也……”“如經(jīng)水適來適斷……仲景立小柴胡湯”在此6條原文中,葉天士闡述了溫病與傷寒的病因、感邪途徑、發(fā)病規(guī)律、治療方法(解表法、和解法、下法及熱入血室治法等)的不同。關(guān)于溫病與溫疫的區(qū)別關(guān)鍵在于傳染,喻嘉言一語道破“濕溫一證,即藏疫癘在內(nèi),一人受之則為濕溫,一方受之則為疫癘?！憋L(fēng)熱病邪特點(diǎn)可歸納為先犯上焦肺衛(wèi)、易傷肺胃陰津、病情變化迅速。結(jié)合原文《三時(shí)伏氣外感篇》云:“肺位最高,邪必先傷?！薄稖?zé)嵴摗吩?“風(fēng)夾溫?zé)岫锷瓋申栂嘟僖??！薄皽匦吧鲜?首先犯肺,逆?zhèn)餍陌??！痹偃?三承氣湯方出于仲景,吳鞠通在《溫病條辨》中師古而不泥古,化裁制定了8個(gè)新的承氣湯類方及其加減方,并且靈活變通攻下理論[14];吳氏還根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)隨證變法,絲絲入扣將藿香正氣散化裁成五個(gè)加減方:一加減調(diào)升降,二加減宣經(jīng)絡(luò),三加減利濕熱,四加減運(yùn)脾陽,五加減和脾胃[15]。關(guān)于復(fù)脈輩,葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中活用復(fù)脈湯治療臨床內(nèi)科諸證,吳鞠通則根據(jù)溫病下焦證候化裁為救逆湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯和大定風(fēng)珠等方,稱為復(fù)脈輩。沒有比較就沒有鑒別,通過知識(shí)點(diǎn)的深入鑒別、歸納,才能更好掌握經(jīng)典的精髓。

2.4“明”是對(duì)經(jīng)典原文高層次的領(lǐng)悟 “明”,即明曉,是建立“誦、解、別”的基礎(chǔ)上,系統(tǒng)掌握原文精髓,觸類旁通,領(lǐng)會(huì)高層次的原文要旨、理論意義及學(xué)術(shù)特征。例如,《溫?zé)嵴摗烽_篇:“溫邪上受”,“溫邪”的提出的蘊(yùn)含著:一是劃清了溫病與傷寒在病因上的不同;二是對(duì)傳統(tǒng)“六氣致病”說的突破;三是點(diǎn)明了這類致病因子的致病特點(diǎn)。吳又可在《溫疫論》中主張治療溫疫以逐邪為第一要義,推而廣之適用于所有外感病,例如,溫病治法中泄衛(wèi)透表法、清解氣熱法、和解表里法、祛濕清熱法、通下逐邪法、清營涼血法等均屬祛邪的治法,在溫病的不同階段都應(yīng)該驅(qū)除邪氣?！稖?zé)峤?jīng)緯·〈內(nèi)經(jīng)〉伏氣溫?zé)崞吩?“留得一分津液,便有一分生機(jī)”體現(xiàn)了溫病顧護(hù)陰液的重要性,邪在肺衛(wèi),透邪以護(hù)陰;邪在氣分,清熱以保陰;邪熱亢盛,苦寒以堅(jiān)陰;邪在腸腑,瀉下以存陰;邪在營分,清營透熱以益陰;邪在血分,涼血散血以充陰;邪在下焦,復(fù)脈以填陰等,體現(xiàn)了不同病程中顧護(hù)陰液。仝小林院士[16]高度明辨三焦:上焦病理主要為氣血瘀阻,以氣血辨證為總綱;中焦病理主要與飲食相關(guān),多見中焦壅滯、氣機(jī)升降失調(diào),以升降辨證為總綱;下焦病理主要為腎中精氣陰陽失衡,故以陰陽辨證為總綱。另外,以學(xué)生能夠熟練理解并掌握溫病原文為導(dǎo)向,采用圖示、思維導(dǎo)圖等教學(xué)方法,將古奧的文字?jǐn)⑹鲎優(yōu)榭梢曅詮?qiáng)的直觀圖例,化繁為簡、理清思路,避免學(xué)生畏難情緒[17]。

2.5“彰”是經(jīng)典理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐 “彰”,即彰顯發(fā)揚(yáng),在前期“誦、解、別、明”的扎實(shí)的理論基礎(chǔ)上,將掌握的醫(yī)學(xué)理論應(yīng)用于實(shí)踐,現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)拓展為中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)研究、臨床應(yīng)用、臨床研究與實(shí)驗(yàn)研究[18]。經(jīng)典醫(yī)案具有“宣明往范,昭示來學(xué)”的學(xué)術(shù)價(jià)值,備受經(jīng)典教與學(xué)者的重視[19]。例如,國醫(yī)大師熊繼柏教授臨床現(xiàn)場教學(xué)便是將中醫(yī)經(jīng)典理論運(yùn)用于臨床疑難病的診治,是彰顯發(fā)揚(yáng)中醫(yī)思維、活用經(jīng)典的范例[20]。但是,這樣的機(jī)會(huì)太少,現(xiàn)實(shí)中多是通過醫(yī)案學(xué)習(xí),隔空領(lǐng)悟大師臨證風(fēng)采,例如《溫病條辨·下焦篇》16條:“熱邪久羈,吸爍真陰……時(shí)時(shí)欲脫者,大定風(fēng)珠主之?！北緱l論述熱病后期真陰大傷引起的虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)而欲厥脫之候。特點(diǎn)是“邪少虛多”治用大定風(fēng)珠滋陰息風(fēng),本方為三甲復(fù)脈湯加五味子、雞子黃,方中增加了血肉有情之品。此條原文在臨床運(yùn)用的具體病案如蒲輔周治療溫病后期陰虛液涸案[21]:張某,女,1歲,因發(fā)熱咳嗽已5日,于1959年1月24日住某醫(yī)院。住院檢查摘要:體溫38 ℃,皮膚枯燥,消瘦,色素沉著,夾有紫癜,口四周青紫,肺叩濁,水泡音密聚,心音弱,肝大3公分。血化驗(yàn):白細(xì)胞總數(shù)4200·mm-3,中性61%,淋巴39%,體重4.16 kg。診斷:①重癥遷延性肺炎;②三度營養(yǎng)不良;③貧血。

病程與治療:入院表現(xiàn)精神萎靡,有時(shí)煩躁,咳嗽微喘,發(fā)熱,四肢清涼,并見拘緊現(xiàn)象,病勢危重,治療1個(gè)半月,雖保全了性命但褥瘡形成,肺大片實(shí)化不消失,體重日減,使用各種抗生素已1月之久,并多次輸血,而病兒日沉困,白細(xì)胞總數(shù)高達(dá)38400·mm-3,轉(zhuǎn)為遷延性肺炎,當(dāng)時(shí)在治療上非常困難。于3月11日請(qǐng)蒲老會(huì)診,證見肌肉消瘦,形槁神呆,咽間有痰,久熱不退,脈短澀,舌無苔,屬氣液枯竭,不能榮五臟,濡筋骨,利關(guān)節(jié),溫肌膚,以致元?dú)馓撉?營血消爍,宜甘溫咸潤生津,并益氣增液。

處方:干生地四錢,清阿膠三錢,(烊)麥門冬二錢,炙甘草三錢,白芍藥三錢,生龍骨三錢,生牡蠣四錢,制龜甲八錢,炙鱉甲四錢,臺(tái)黨參三錢,遠(yuǎn)志肉一錢五分,濃煎300 mL,雞子黃(一枚,另化服),童便一杯,先服,分2日服。連服3 w后,大便次數(shù)較多,去干生地、童便,加大棗三枚(劈),浮小麥三錢,再服2 w痰尚多,再加膽星一錢,天竺黃二錢。自服中藥后,病情逐漸好轉(zhuǎn)和恢復(fù):①不規(guī)則發(fā)熱于2 w后,體溫逐漸恢復(fù)正常;②肺大片實(shí)化逐漸消失;③用藥1 w后,褥瘡消失,皮膚滋潤,色素沉著漸退,1個(gè)半月后,皮下脂肪漸豐滿;④體重顯著增加;⑤咳嗽痰壅消失;⑥食欲由減退到很好;⑦由精神萎靡,轉(zhuǎn)為能笑、能坐、能玩。于同年5月8日痊愈出院。

按語:患兒為肺炎后期,癥見肌肉消瘦,形槁神呆,咽間有痰,久熱不退,脈短澀,舌無苔,屬氣液枯竭,不能榮五臟,濡筋骨,利關(guān)節(jié),溫肌膚,以致元?dú)馓撉?營血消爍。治法宜甘溫咸潤生津,并益氣增液,證情危重,以“大定風(fēng)珠主之”,求其挽危救亡。

3 小結(jié)

全國“經(jīng)典等級(jí)考試”設(shè)3個(gè)等級(jí),一級(jí)主要考原文的記憶和背誦,二級(jí)是在背誦的基礎(chǔ)上,增加了對(duì)經(jīng)典理論系統(tǒng)性和主要方證間聯(lián)系的掌握;三級(jí)在二級(jí)基礎(chǔ)上,又增加了對(duì)學(xué)術(shù)原理的理解和臨床思路的應(yīng)用[22]。由此可見,“經(jīng)典等級(jí)考試”三個(gè)等級(jí)考試漸進(jìn)難度,正體現(xiàn)了“誦、解、別、明、彰”學(xué)習(xí)經(jīng)典的五個(gè)層次,從簡單的文字識(shí)別到意思的領(lǐng)會(huì)、鑒別,再到高層次領(lǐng)悟,最后將醫(yī)學(xué)理論運(yùn)用、發(fā)揮于臨床實(shí)踐。這體現(xiàn)了學(xué)習(xí)經(jīng)典不僅是中醫(yī)醫(yī)術(shù)的傳承,還包含著醫(yī)理和醫(yī)道的傳承。對(duì)于中醫(yī)經(jīng)典的學(xué)習(xí),有學(xué)者提出“以經(jīng)解經(jīng)”“以論釋經(jīng)”和“以病詮經(jīng)”等觀點(diǎn)[23],亦值得借鑒。中醫(yī)藥經(jīng)典是中醫(yī)的“根源”,在當(dāng)前COVID-19疫情之下,很多學(xué)者[24-26]多方“挖掘”中醫(yī)藥經(jīng)典之精華,使得中醫(yī)藥又一次再現(xiàn)神功、造福人類。