陳平 譚利琴 吳春根

南昌大學(xué)第四附屬醫(yī)院疼痛科（南昌 330002）

骨性關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis）是以關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變等為主要病理特點(diǎn)的退行性病變。其主要臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、畸形及功能障礙。據(jù)文獻(xiàn)［1］報(bào)道，我國(guó)40 歲以上人群原發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率已高達(dá)46.3%，隨著我國(guó)老齡化社會(huì)程度的不斷加劇，其比例可能更高。對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法臨床上主要分為基礎(chǔ)治療、藥物治療、修復(fù)性治療和重建治療［2］。據(jù)文獻(xiàn)［3-4］報(bào)道，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素能迅速緩解膝關(guān)節(jié)疼痛且短期效果顯著，但許多患者因擔(dān)心激素不良反應(yīng)而拒絕治療。目前國(guó)內(nèi)外已有文獻(xiàn)報(bào)道膝周圍神經(jīng)射頻可以緩解膝關(guān)節(jié)疼痛［5-9］，兩者治療效果的比較是臨床上關(guān)心的問(wèn)題，但國(guó)內(nèi)少有比較隱神經(jīng)脈沖射頻與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射曲安奈德治療膝骨性關(guān)炎的臨床效果的文獻(xiàn)報(bào)道，多以射頻聯(lián)合其他治療為主，無(wú)法檢驗(yàn)出單獨(dú)射頻治療的臨床療效。如黃建軍等［5］臨床研究表明以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為主的患者在超聲引導(dǎo)下行隱神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用幾丁糖治療后可以有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，但因其實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組均采用了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醫(yī)用幾丁糖的方法，其研究結(jié)果并沒有比較出脈沖射頻對(duì)膝關(guān)節(jié)疼痛及改善膝關(guān)節(jié)功能的臨床療效。然而關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素對(duì)緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的短期療效已被臨床認(rèn)可［3-4］，因此本研究旨在比較隱神經(jīng)脈沖射頻與關(guān)節(jié)腔注射曲安奈德治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集我科2021年6月至2022年6月門診及住院部符合納入標(biāo)準(zhǔn)的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者60 例，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組各30 例。兩組患者在年齡、性別、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、治療前VAS 評(píng)分及WOMAC 評(píng)分均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)科研倫理委員會(huì)審批通過(guò)（SPYYXLLPJ-2023-KY007），并簽署患者知情同意書。

表1 兩組患者一般情況Tab.1 Demographics characteristics of patients in two groups ±s

表1 兩組患者一般情況Tab.1 Demographics characteristics of patients in two groups ±s

組別研究組對(duì)照組χ2/t 值P 值例數(shù)30 30性別（例）男14 17 0.6 0.43女16 13年齡（歲）65.47±1.89 66.17±1.93 1.42 0.16病程（月）24.4±1.58 23.9±1.87-1.04 0.30 BMI（kg/m2）23.86±0.93 23.4±1.22-1.54 0.12治療前VAS 評(píng)分6.1±0.77 6.2±0.71 0.34 0.73治療前WOMAC 評(píng)分114.4±6.39 113.2±4.05-0.82 0.41

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版）》膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）Kellgren & Lawrence 分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，且沒有關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形或內(nèi)外翻畸形＜5°；（3）病程超過(guò)6 個(gè)月；（4）以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛為主要因素；（5）不愿意進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）Kellgren & Lawrence 分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅳ級(jí)；（2）膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形＞5°；（3）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、感染性膝關(guān)節(jié)炎，痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)結(jié)核、夏克氏關(guān)節(jié)炎等；（4）有凝血功能障礙；（5）有膝關(guān)節(jié)骨折、腫瘤或手術(shù)病史；（6）急性膝關(guān)節(jié)疼痛或關(guān)節(jié)損傷患者；（7）BMI＞28 kg/m2。

1.4 治療方法研究組：采用B 超（邁瑞彩色多普勒超聲系統(tǒng)）引導(dǎo)下隱神經(jīng)射頻治療。治療過(guò)程如下：患者仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)微曲，腘窩下墊枕，下肢輕度外旋，充分暴露大腿中下段及膝關(guān)節(jié)，手術(shù)視野常規(guī)消毒鋪巾，使用高頻線陣探頭，探頭常規(guī)均勻涂上適量醫(yī)用超聲耦合劑，無(wú)菌保護(hù)套保護(hù)探頭。將超聲探頭垂直大腿長(zhǎng)軸放置在大腿內(nèi)側(cè)髕上15 cm 處，B 超下確認(rèn)股動(dòng)脈及縫匠肌，而后將超聲探頭沿大腿長(zhǎng)軸向足端移動(dòng)直至股動(dòng)脈呈現(xiàn)“跳水征”，在股動(dòng)脈外處辨認(rèn)隱神經(jīng)位置并確定皮膚穿刺點(diǎn)。1%利多卡因行穿刺點(diǎn)皮下組織浸潤(rùn)麻醉，采用平面內(nèi)進(jìn)針，在B 超實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將頭端裸露為5 mm 的射頻針沿設(shè)定穿刺路線穿刺至隱神經(jīng)周圍（圖1），連接射頻治療儀（四川錦江，VATION-50N），先給予2 Hz，0.1～0.3 mA 電刺激，未誘發(fā)出下肢肌肉運(yùn)動(dòng)，再給予50 Hz，0.1～0.3 mA 電刺激，能誘發(fā)出大腿內(nèi)側(cè)、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)麻木不適感，給予注射1%利多卡因1 mL 行隱神經(jīng)阻滯，將射頻治療儀參數(shù)調(diào)為脈沖射頻模式，電壓為42 V，頻率為2 Hz，脈寬為20 ms，溫度為45℃，時(shí)間為4 min，按上述方法在隱神經(jīng)周圍行脈沖射頻治療2～3 次，術(shù)畢拔出穿刺電極，穿刺點(diǎn)無(wú)菌敷料包扎。隨訪并記錄治療后1 周、1、6 個(gè)月后的VAS 評(píng)分及WOMAC 評(píng)分。

圖1 B 超引導(dǎo)下隱神經(jīng)射頻穿刺圖Fig.1 Radiofrequency puncture of the saphenous nerve under ultrasonic guidance

對(duì)照組：對(duì)照組給予關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射醋酸曲安奈德注射液（浙江仙琚制藥）。治療過(guò)程如下：患者仰臥位，患側(cè)膝關(guān)節(jié)曲屈90°，取內(nèi)膝眼為穿刺點(diǎn)，膝關(guān)節(jié)常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因在穿刺點(diǎn)做局部浸潤(rùn)麻醉，穿刺到關(guān)節(jié)腔內(nèi)后注射醋酸曲安奈德注射液5 mg。術(shù)畢，穿刺點(diǎn)無(wú)菌敷料包扎。隨訪并記錄治療后1 周、1、6 個(gè)月后的VAS 評(píng)分及WOMAC 評(píng)分。

1.5 療效指標(biāo)隨訪時(shí)間為治療后1 周～6 個(gè)月，評(píng)估時(shí)間點(diǎn)為治療前，治療后1 周、1 個(gè)月及6 個(gè)月。疼痛評(píng)估采用視覺模擬評(píng)分（VAS）（0 分為無(wú)痛，10 分為劇痛）采用改良WOMAC（從疼痛、僵硬程度及關(guān)節(jié)功能三方面采用數(shù)字評(píng)分，評(píng)分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越差，120 分以上為差，90～120 分為一般，80～90 分為良，80 分以下為優(yōu)）評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后1 周、1 個(gè)月及6 個(gè)月關(guān)節(jié)炎程度及其治療療效。并發(fā)癥主要觀察兩組患者術(shù)中有無(wú)股動(dòng)脈損傷導(dǎo)致出血，術(shù)后有無(wú)局部感染、股四頭肌肌力減弱或股神經(jīng)損傷，術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)麻木過(guò)度導(dǎo)致疼痛加重等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)、各時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分和WOMAC 評(píng)分符合正態(tài)分布，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。兩組病人性別比較采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分及WOMAC 評(píng)分采用單因素方差分析（one-way ANOVA），行Bonferroni 檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療并發(fā)癥情況60 例患者治療后均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 兩組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)的VAS 評(píng)分比較組內(nèi)比較，與治療前相比，兩組患者治療后各個(gè)時(shí)間段VAS 評(píng)分均低于治療前（P＜0.01），治療后6 個(gè)月與治療后1 個(gè)月的VAS 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，治療后1 周研究組的VAS 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），治療后1 個(gè)月VAS 評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。治療后6 個(gè)月的VAS 評(píng)分雖低于對(duì)照組但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前，治療后1 周、1、6 個(gè)月VAS 評(píng)分Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups before treatment and after treatment ±s，分

表2 兩組患者治療前，治療后1 周、1、6 個(gè)月VAS 評(píng)分Tab.2 Comparison of VAS scores between two groups before treatment and after treatment ±s，分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別研究組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)30 30治療前6.1±0.77 6.2±0.71 0.34 0.73治療后1 周5.03±0.66*4.16±0.69-4.91 0.01治療后1 個(gè)月3.33±0.48*3.67±0.48 2.69 0.01治療后6 個(gè)月3.2±0.41 3.4±0.50 1.70 0.09

2.3 兩組患者治療前后各時(shí)間點(diǎn)的WOMAC 評(píng)分組內(nèi)比較，與治療前比較，兩組患者治療后各個(gè)時(shí)間段WOMAC 評(píng)分均低于治療前（P＜0.01），各組內(nèi)治療后6 個(gè)月與治療后1 個(gè)月的WOMAC評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，兩組患者在治療后的各時(shí)間段的WOMAC 評(píng)分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且研究組在治療后的1、6 個(gè)月的WOMAC 評(píng)分都低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前、治療后1 周，1、6 個(gè)月WOMAC 評(píng)分Tab.3 Comparison of WOMAC scores between two groups before treatment and after treatment ±s，分

表3 兩組患者治療前、治療后1 周，1、6 個(gè)月WOMAC 評(píng)分Tab.3 Comparison of WOMAC scores between two groups before treatment and after treatment ±s，分

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.05

組別研究組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)30 30治療前114.4±6.39 113.2±4.05-0.82 0.41治療后1 周97.07±4.35*94.13±5.25-2.36 0.02治療后1 個(gè)月86.53±5.04*89.07±4.25 2.10 0.04治療后6 個(gè)月85.0±7.31*88.67±5.07 2.26 0.03

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是以軟骨退變，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變等為主要病理特點(diǎn)的退行性病變［2］，主要發(fā)病人群以中老年居多，臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限等，疼痛特點(diǎn)以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛多見。隱神經(jīng)是股神經(jīng)的終末分支，為純感覺神經(jīng)，無(wú)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，且其在收肌管內(nèi)的位置較為固定，與股動(dòng)脈伴行，在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穿出深筋膜后分為髕下支和小腿內(nèi)側(cè)支［10］，文獻(xiàn)［11］報(bào)道膝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)射頻治療能夠緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。超聲可以直接觀察顯示神經(jīng)、血管束、軟組織，并可以提供實(shí)時(shí)圖像引導(dǎo)，具有便捷，便宜，無(wú)輻射等特點(diǎn)［12］，因此應(yīng)用超聲引導(dǎo)射頻可減少神經(jīng)、血管損傷的并發(fā)癥，并且射頻靶點(diǎn)更準(zhǔn)確［13］。

脈沖射頻技術(shù)目前已被廣泛應(yīng)用于三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹后神經(jīng)痛，慢性疼痛的治療并取得良好效果［14-15］。與射頻熱凝技術(shù)不同的是脈沖射頻的工作溫度低，對(duì)組織損害小，安全性高，并發(fā)癥少［16］。因此在膝關(guān)節(jié)周圍射頻時(shí)可以避免因局部溫度過(guò)高而損傷股神經(jīng)導(dǎo)致治療后股四頭肌無(wú)力或下肢麻痛等并發(fā)癥發(fā)生。本研究創(chuàng)新點(diǎn)是運(yùn)用B 超引導(dǎo)下實(shí)施的隱神經(jīng)脈沖射頻，具有靶點(diǎn)明確，可提供實(shí)時(shí)引導(dǎo)圖像，無(wú)輻射，術(shù)后并發(fā)癥低等優(yōu)點(diǎn)。其次，本研究采用的是脈沖射頻，與傳統(tǒng)射頻熱凝不同的是脈沖射頻溫度低，其工作溫度為45 ℃，可以避免因工作溫度過(guò)高導(dǎo)致術(shù)后股神經(jīng)損傷，或術(shù)中因溫度過(guò)高使神經(jīng)損傷過(guò)度導(dǎo)致術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)麻痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可出現(xiàn)術(shù)后伸膝無(wú)力等。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素可以迅速緩解膝關(guān)節(jié)疼痛且短期療效顯著［3-4］，一直被臨床指南認(rèn)為是治療膝骨性關(guān)節(jié)疼痛短期療效優(yōu)越的藥物。因此本研究選擇關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素為對(duì)照組，旨在比較隱神經(jīng)脈沖射頻與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素在緩解膝骨性關(guān)節(jié)炎疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能方面的短中期效果。在疼痛評(píng)估方面，本研究采用VAS 評(píng)分量表，在改善膝關(guān)節(jié)功能方面采用改良WOMAC評(píng)分量表。本研究數(shù)據(jù)表明兩組患者行組內(nèi)比較時(shí)，治療后各個(gè)時(shí)間段VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分均低于治療前（P＜0.01），各組內(nèi)治療后6 個(gè)月與治療后1 個(gè)月的VAS 評(píng)分、WOMAC 評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。行組間比較時(shí)，與對(duì)照組相比，在治療后1 周內(nèi)，研究組的VAS 評(píng)分及WOMAC評(píng)分要高于對(duì)照組。但在治療后1 個(gè)月研究組的VAS 評(píng)分要低于對(duì)照組，直至治療后6 個(gè)月上述差異依然存在。在治療后1、6 個(gè)月研究組的WOMAC 評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這表明關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素組的短期止痛效果及改善膝關(guān)節(jié)功能方面要優(yōu)于隱神經(jīng)射頻組，但中期效果要劣于隱神經(jīng)脈沖射頻組。李富波等［17］報(bào)道了膝關(guān)節(jié)灌洗聯(lián)合脈沖頻聯(lián)可以有效改善膝關(guān)節(jié)的疼痛及降低WOMAC 骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)，治療術(shù)后6 個(gè)月的療效要好于單純膝關(guān)節(jié)灌洗組。陳付艷等［18］研究發(fā)現(xiàn)射頻針刀聯(lián)合臭氧注射可以顯著降低膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能及降低血清炎癥因子，其有效率為93.33%。由此可見射頻治療能有效緩解膝關(guān)節(jié)疼痛及改善膝關(guān)節(jié)功能，臨床上有很好的療效。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下隱神經(jīng)脈沖射頻治療具有安全性高，靶點(diǎn)準(zhǔn)確，手術(shù)并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，在改善膝關(guān)節(jié)疼痛及膝關(guān)節(jié)功能的中期效果優(yōu)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素治療。該治療方法既可以避免因長(zhǎng)期關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射激素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)疏松，也為不愿意接受手術(shù)或無(wú)法耐受手術(shù)的患者提供了一種新的治療方法。但本研究也存在一些局限性，比如受研究條件限制，本研究只納入了本單位的患者，樣本量比較小，無(wú)多中心臨床研究等，研究結(jié)果存在一定的偏倚，尚需要進(jìn)一步的大樣本量的多臨床中心的臨床研究證實(shí)。