文/崔文婷 上海第九人民醫(yī)院黃浦分院乳腺外科主治醫(yī)師

指導(dǎo)專(zhuān)家/謝軼群 上海第九人民醫(yī)院黃浦分院乳腺外科主任醫(yī)師

結(jié)節(jié)是一個(gè)形態(tài)概念，可好可壞

乳腺結(jié)節(jié)，其實(shí)并沒(méi)有明確的統(tǒng)一定義，但在臨床上一般指小的腫塊。它可以是在B超上顯示的，或是在鉬靶上顯示的，也可以是在磁共振MRI上顯示的，還可以是查體觸診時(shí)觸及的小腫塊。

乳腺結(jié)節(jié)一般來(lái)說(shuō)是一種形態(tài)學(xué)上的描述，但它有一個(gè)特點(diǎn)，就是小。那么多少算小呢？習(xí)慣上我們把直徑小于10～15mm的腫塊，稱(chēng)之為結(jié)節(jié)。

結(jié)節(jié)只是一個(gè)形態(tài)學(xué)的概念，并不能說(shuō)明這個(gè)“結(jié)節(jié)”到底是好是壞，本身有什么問(wèn)題。就好像我們說(shuō)一個(gè)人的個(gè)子很高，那只能說(shuō)明他的身高，不能說(shuō)明他是否健康、多大年紀(jì)等問(wèn)題。事實(shí)上，任何乳腺相關(guān)疾病都可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)，可以是小葉增生，也可以是小纖維腺瘤；可以是小的囊腫，也可以是導(dǎo)管瘤，甚至也可能是小的惡性腫瘤。

BI-RADS評(píng)級(jí)，判斷結(jié)節(jié)良惡性程度

BI-RADS是美國(guó)放射學(xué)會(huì)制定的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting a nd Data System）的縮寫(xiě)。目前，BI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用于乳腺的各種影像學(xué)檢查，用來(lái)評(píng)價(jià)乳腺病變良惡性程度。這一標(biāo)準(zhǔn)的建立使描述乳腺病灶的特征性術(shù)語(yǔ)和評(píng)價(jià)病灶?lèi)盒猿潭鹊膱?bào)告術(shù)語(yǔ)趨于標(biāo)準(zhǔn)化，降低了乳腺影像學(xué)報(bào)告解讀中出現(xiàn)誤差和不確定性。

BI-RADS分級(jí)法將乳腺病變分為0～6級(jí)，一般來(lái)說(shuō)，級(jí)別越高，惡性的可能性越大。具體如下：

0級(jí)：不能評(píng)估。往往是因?yàn)槟承┰颍ㄈ鐢z片不清或者乳腺組織過(guò)于致密等），導(dǎo)致不能作出良惡性判斷，簡(jiǎn)單說(shuō)就是“不知道什么情況，你換個(gè)檢查或者重做吧！”

1級(jí)：陰性，正常，未發(fā)現(xiàn)異常。

無(wú)異常所見(jiàn)（包括發(fā)現(xiàn)乳內(nèi)、腋前正常形態(tài)淋巴結(jié)，亦屬于1類(lèi)）。

2級(jí)：良性病變，基本排除惡性病變可能。

例如經(jīng)過(guò)隨訪后無(wú)變化的單純性囊腫、積乳囊腫、纖維腺瘤；乳房?jī)?nèi)移植物；穩(wěn)定的術(shù)后改變；輕度小葉增生等。

3級(jí)：良性可能大，惡性可能＜2%。

例如纖維腺瘤、囊腫、中重度乳腺病等，往往表現(xiàn)為邊緣光整、呈橢圓形、橫徑大于縱徑的實(shí)性或囊性腫塊，或者多發(fā)、彌漫的非腫塊性影像等。

4級(jí)：可疑惡性，建議行病理學(xué)檢查。

如細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查、空芯針穿刺活檢，手術(shù)活檢以明確診斷，又分為4A、4B、4C。

4A：低度可疑惡性的病灶（≥2%至≤10%）。

例如傾向纖維腺瘤、復(fù)雜性囊腫、炎性腫塊、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等可能，但又不能完全排除惡性可能。往往表現(xiàn)為局部界限清楚的實(shí)質(zhì)性腫塊或混合性腫塊；或者導(dǎo)管擴(kuò)張伴導(dǎo)管內(nèi)低回聲，經(jīng)常伴有乳頭溢液等。

4B：中度可能惡性的病灶（＞10%至≤50%）。

往往表現(xiàn)為部分界限清楚、部分界限不清，或是簇狀細(xì)小鈣化點(diǎn)，需綜合其他影像學(xué)檢查、臨床表現(xiàn)、病理學(xué)結(jié)果對(duì)病灶性質(zhì)進(jìn)行綜合判斷。

4C：惡性可能較大的病灶（＞50%至≤95%），但不像5級(jí)那樣典型的惡性。

往往表現(xiàn)為邊界不清、不規(guī)則的實(shí)質(zhì)性腫塊或新出現(xiàn)的簇狀細(xì)小多形性鈣化點(diǎn)。該級(jí)病灶很可能會(huì)是惡性的。

5級(jí)：高度可疑惡性的病灶，惡性可能＞95%。

影像有特征性的惡性征象，應(yīng)采取積極措施干預(yù)，進(jìn)行確定性治療。

6級(jí)：已行活檢證實(shí)為惡性。

不能僅憑BI-RADS分級(jí)來(lái)制訂治療方案

BI-RADS評(píng)估后最關(guān)鍵的問(wèn)題是：如果知道自己的乳腺結(jié)節(jié)BI-RADS評(píng)級(jí)較高，是否就需要馬上手術(shù)呢？怎么知道結(jié)節(jié)嚴(yán)不嚴(yán)重，是否需要手術(shù)呢？

事實(shí)上，這是一個(gè)非常復(fù)雜的問(wèn)題，是否需要手術(shù)與結(jié)節(jié)的大小、BI-RADS評(píng)級(jí)、觸診表現(xiàn)等諸多因素都有關(guān)系，不是說(shuō)結(jié)節(jié)很大就一定要手術(shù)，也不是說(shuō)很小就一定沒(méi)有問(wèn)題。另外，我們必須明確的是，不能僅僅依靠單一檢查報(bào)告（譬如B超報(bào)告）上的BI-RADS分級(jí)來(lái)簡(jiǎn)單判斷。BIRADS分級(jí)和病情并不是完全一回事，這也是最容易出現(xiàn)的誤區(qū)。要作出正確的判斷，需要依靠醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合病史、查體以及B超、鉬靶等輔助檢查結(jié)果作出綜合分析，給出臨床傾向，判斷良性可能大還是惡性可能大，進(jìn)而得出是否具有手術(shù)指征。

其次，臨床診斷只是醫(yī)生根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)作出的一種傾向性判斷，也就是醫(yī)生認(rèn)為最有可能是什么，但它不是病理診斷，不是百分百的準(zhǔn)確，只有術(shù)后病理才是百分百準(zhǔn)確的金標(biāo)準(zhǔn)。

因此，當(dāng)患者來(lái)就診時(shí)，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都會(huì)問(wèn)清病史、親自觸診，有時(shí)候還需要調(diào)出片子進(jìn)一步研判，視情況可能還需要加做磁共振MRI、穿刺活檢等；如果暫時(shí)難以判斷，有時(shí)候還需要患者密切隨訪2～3月后再次復(fù)查，這些都是為了盡可能給出合理的診斷。最終，醫(yī)生會(huì)結(jié)合病史、觸診、檢查，對(duì)結(jié)節(jié)的良惡性給出一個(gè)臨床傾向，進(jìn)而給出繼續(xù)隨訪還是需要手術(shù)的建議。

醫(yī)生提醒

由于結(jié)節(jié)都比較小，且大多數(shù)的結(jié)節(jié)都是由于小葉增生或者小纖維腺瘤等良性疾病引起的，真正惡性的很少，所以，大多數(shù)結(jié)節(jié)患者不需要太過(guò)緊張。放松心情，聽(tīng)從醫(yī)囑，定期隨訪就是一種重要且有效的診療手段。