劉素梅

(商丘市中醫(yī)院麻醉科,河南 商丘 476000)

腹股溝疝是兒科常見疾病,外科手術(shù)是治療小兒腹股溝疝的有效方法。七氟烷吸入麻醉已廣泛用于小兒麻醉誘導(dǎo)及維持當(dāng)中,但術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率較高,易增加術(shù)后多種意外事件的發(fā)生[1]。咪達(dá)唑侖是一種苯二氮卓類藥物,是短期鎮(zhèn)靜患者推薦性藥物[2]。右美托咪定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用已被研究證實,逐漸成為理想的麻醉鎮(zhèn)靜藥物[3,4]。因術(shù)前靜脈給藥,會增加患兒痛苦,在復(fù)合麻醉時多建議非侵入性用藥,通過滴鼻給藥,黏膜吸收利用度高,且容易被患兒接受[5]。但目前國家指南并未明確右美托咪定在小兒手術(shù)中的應(yīng)用情況,尤其是使用劑量缺乏標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定。因右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用具有一定劑量依賴性,故探索右美托咪定的安全劑量及效果,成為臨床研究重點。鑒于此,本研究分析不同劑量右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖滴鼻麻醉對腹股溝疝手術(shù)患兒的影響,報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020-01～2022-06本院收治的90例腹股溝疝手術(shù)患兒,(1)納入標(biāo)準(zhǔn):①入組患兒經(jīng)病、體格及影像學(xué)等檢查,均為單側(cè)腹股溝疝;②均采用腹腔鏡腹股溝疝結(jié)扎術(shù);③麻醉ASA分級I～Ⅱ級;④無手術(shù)麻醉禁忌證;⑤患兒家長或法定監(jiān)護(hù)人知情研究,并簽署同意書。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①伴呼吸道感染、支氣管哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病者;②伴神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;③有氣道阻塞風(fēng)險者;④鼻腔結(jié)構(gòu)異常者;⑤研究期間退出者。將患兒按隨機(jī)雙盲法分為3組,A組30例,男18例,女12例;年齡2～12(6.37±0.63)歲;麻醉ASA分級:I級15例,Ⅱ級15例;體質(zhì)量12～38(28.06±1.84)kg;B組30例,男16例,女14例;年齡2～12(6.41±0.65)歲;麻醉ASA分級:I級12例,Ⅱ級18例;體質(zhì)量12～40(29.10±1.92)kg;C組30例,男15例,女15例;年齡2～11(6.20±0.65)歲;麻醉ASA分級:I級14例,Ⅱ級16例;體質(zhì)量12～40(27.82±1.93)kg;3組患兒基線資料比較(P>0.05),可對比。

1.2 方法

3組患兒均由同一組經(jīng)驗豐富的專業(yè)醫(yī)師實施腹腔鏡腹股溝疝結(jié)扎術(shù),常規(guī)禁食6～8h,禁飲2～3h,在麻醉誘導(dǎo)室內(nèi),由家長協(xié)助患兒頭后仰,用1mL注射器連接簡易噴霧管,經(jīng)鼻滴入咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20143222)0.2mg/kg,每側(cè)鼻腔均勻滴入。A、B、C組分別用1.0、1.5、2.0μg/kg右美托咪定(辰欣藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20130027),用生理鹽水稀釋至0.4mL,每側(cè)鼻腔均滴入0.2mL稀釋液。入室后連接心電監(jiān)護(hù)儀,面罩給氧3min,再以8%七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥,國藥準(zhǔn)字 H20173007)經(jīng)面罩誘導(dǎo),待誘導(dǎo)成功后置入喉罩。建立靜脈通道,靜脈滴注舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè),國藥準(zhǔn)字H20050580)0.05μg/kg、長托寧(成都力思特制藥,國藥準(zhǔn)字 H20051948)0.01mg/kg,期間保持自主呼吸,5%七氟烷吸入維持麻醉,維持腦電雙頻指數(shù)40～60。手術(shù)結(jié)束后立即關(guān)閉七氟烷吸入。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)血流動力學(xué):監(jiān)測患兒入室后(T0)、滴鼻后(T1)、滴鼻10min后(T2)、建立氣腹后(T3)、手術(shù)結(jié)束后(T4)時的心率、平均動脈壓變化;(2)應(yīng)激反應(yīng):采集3組患兒入室后、手術(shù)結(jié)束時的空腹靜脈血3mL,用酶聯(lián)免疫法測定去甲腎上腺素(NE)、皮質(zhì)醇(Cor)水平;(3)蘇醒質(zhì)量:記錄3組患兒麻醉蘇醒時間、拔管時間及離開麻醉恢復(fù)室時間;(4)不良反應(yīng):記錄術(shù)后麻醉恢復(fù)期間惡心嘔吐、躁動、心動過緩、呼吸抑制、低血壓等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血流動力學(xué)

3組T0時心率、平均動脈壓比較(P>0.05),A組麻醉滴鼻后開始心率、平均動脈壓均有所提升,B、C組麻醉滴鼻后平均動脈壓均有所提升,較T0時比較(P<0.05),B、C組滴鼻后開始心率、平均動脈壓均低于A組(P<0.05),但B、C組比較無差異性(P>0.05),見表1。

表1 3組不同時間點血流動力學(xué)變化比較

2.2 應(yīng)激指標(biāo)

3組患兒入室后NE、Cor含量比較(P>0.05),3組手術(shù)結(jié)束后NE、Cor含量均有所增加,但B、C組低于A組(P<0.05),B、C組比較(P>0.05),見表2。

表2 3組患兒應(yīng)激指標(biāo)比較

2.3 蘇醒質(zhì)量

3組患兒蘇醒、拔管及離開麻醉恢復(fù)室時間比較(P>0.05),見表3。

表3 3組患兒麻醉恢復(fù)時間比較

2.4 麻醉不良反應(yīng)

B、C組麻醉后躁動、嗆咳發(fā)生率低于A組(P<0.05),惡心嘔吐、心動過緩、低血壓發(fā)生率比較(P>0.05),B、C組比較(P>0.05),見表4。

表4 3組麻醉后不良反應(yīng)比較[n=30,n(%)]

3 討論

小兒腹腔鏡腹股溝疝手術(shù)常采用七氟烷吸入全身麻醉,但受小兒生理、心理上的特殊因素影響,在氣管插管、氣腹建立等刺激性操作時,均會導(dǎo)致血壓、心率等異常波動,而為了維持穩(wěn)定的血流動力學(xué),臨床多采用增加麻醉藥物劑量的方法,但會延遲患兒麻醉蘇醒時間,影響其術(shù)后康復(fù)[6]。故小兒術(shù)前用藥的重要性則凸顯出來,實現(xiàn)適度鎮(zhèn)靜、減少焦慮、恐懼與哭鬧,使其能與家屬準(zhǔn)確分離的目的,以此提高患兒圍術(shù)期恢復(fù)安全性。麻醉藥物滴鼻給藥已廣泛用于兒童手術(shù)術(shù)前麻醉給藥,減少靜脈給藥帶來的痛苦,避免靜脈或肌內(nèi)注射時帶來的緊張、恐懼,安全性高[7]。咪達(dá)唑侖是常用的鎮(zhèn)靜類麻醉用藥,對機(jī)體呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小,不易在體內(nèi)蓄積,經(jīng)咪達(dá)唑侖滴鼻起到鎮(zhèn)靜、催眠、肌肉松弛等效果,但單獨給藥時用藥劑量較大,故需要復(fù)合其他麻醉藥物[8]。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,具有較高的鎮(zhèn)靜-催眠效果,易喚醒,且有一定的鎮(zhèn)痛作用。同時經(jīng)鼻給藥,鼻腔黏膜吸收充分,直接入血,藥物起效迅速,無需經(jīng)過肝臟,對胃腸系統(tǒng)無刺激,安全性較高;另外經(jīng)鼻給藥,對小兒配合要求較低,患兒更容易接受[9]。但對于右美托咪定的使用劑量,臨床尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),如何在確保麻醉藥物劑量能夠起到良好的麻醉效果時,對術(shù)后麻醉蘇醒無影響,值得臨床探索。

本組研究,A組麻醉滴鼻后開始心率、平均動脈壓均有所提升,B、C組麻醉滴鼻后平均動脈壓均有所提升,但B、C組滴鼻后開始心率、平均動脈壓均低于A組(P<0.05)。結(jié)果證實了采用1.5、2.0μg/kg右美托咪定經(jīng)鼻給藥,能夠維持穩(wěn)定的血流動力學(xué),而3組患兒蘇醒、拔管及離開麻醉恢復(fù)室時間比較(P>0.05),說明增加右美托咪定使用劑量,并未延長患兒麻醉恢復(fù)時間,可能是因研究樣本量少,使研究結(jié)果存在偏倚,故需要進(jìn)一步探索。另外江鵬等[10]研究指出,2.0μg/kg右美托咪定可能延長患兒術(shù)后蘇醒時間。因此在確保良好的麻醉效果方法,采用1.5μg/kg右美托咪定更具安全性。應(yīng)激反應(yīng)是指機(jī)體在受到強(qiáng)烈刺激后出現(xiàn)的非特異性反應(yīng),本組研究,B、C組手術(shù)結(jié)束后NE、Cor水平低于A組(P<0.05),表明與1.0μg/kg右美托咪定相比,采用1.5、2.0μg/kg右美托咪定能夠降低患兒手術(shù)應(yīng)激反應(yīng),可能是右美托咪定具有一定劑量依賴性,通過降低交感神經(jīng)活性,有效抑制下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸的活性,從而降低機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)[11]。但選用1.5μg/kg右美托咪定在減少藥物劑量時,也能夠起到與2.0μg/kg劑量相同的作用,更具應(yīng)用效果。

蘇醒期躁動是全麻術(shù)后患兒常見并發(fā)癥,患兒在蘇醒期多出現(xiàn)無意識哭泣、語無倫次、手腳亂動、定向障礙等現(xiàn)象[12]。術(shù)前焦慮、術(shù)后鎮(zhèn)痛不足、手術(shù)麻醉藥物等是致蘇醒期躁動的主要原因。本組研究,B、C組麻醉后躁動、嗆咳發(fā)生率低于A組(P<0.05)。結(jié)果發(fā)現(xiàn),采用1.5、2.0μg/kg右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖滴鼻,可減少術(shù)后蘇醒期躁動、嗆咳等不良反應(yīng)的發(fā)生,安全性較高。分析原因是右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用具有劑量依賴性,但也有輕微的呼吸抑制情況,此時經(jīng)鼻給藥,患兒接受度高,采用稍高劑量可發(fā)揮較高的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮等作用,從而減少術(shù)后躁動的發(fā)生,有利于患兒術(shù)后更好恢復(fù)[13]。

綜上所述,1.5μg/kg右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖滴鼻麻醉,可提高腹股溝疝手術(shù)患兒麻醉蘇醒質(zhì)量,維持穩(wěn)定的血流動力學(xué),減少術(shù)后躁動、嗆咳等并發(fā)癥發(fā)生,安全性較高,值得臨床應(yīng)用。但研究樣本量少,使研究結(jié)果存在偏倚,故需未來擴(kuò)大樣本量,進(jìn)一步探討右美托咪定最佳使用劑量。