李鵬鶴,王 挺,李國闖

(南陽市中心醫(yī)院骨一科,河南 南陽 473000)

踝關(guān)節(jié)扭傷是臨床常見的運動性損傷,其中外側(cè)副韌帶損傷最多,若治療不及時會出現(xiàn)疼痛、腫脹、易扭傷等慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn),進而發(fā)生踝骨性關(guān)節(jié)炎,影響關(guān)節(jié)功能[1]。有調(diào)查顯示,在室內(nèi)運動中,有7%的人群會發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷,但只有50%的踝關(guān)節(jié)扭傷患者會進行醫(yī)療干預(yù)[2]。目前臨床上對于踝關(guān)節(jié)扭傷首選保守治療,保守治療6個月無效時需行手術(shù)干預(yù),踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的手術(shù)方式有自體或異體移植物重建、解剖修復(fù)等的綜合應(yīng)用,其中解剖修復(fù)外側(cè)韌帶術(shù)可避免對踝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)的破壞,但患者韌帶過于松弛或殘留韌帶不夠時無法使用該手術(shù)[3]。Brostr(o)m術(shù)式可直接修復(fù)距腓前韌帶和跟腓韌帶,不影響踝關(guān)節(jié)活動范圍,其在踝關(guān)節(jié)扭傷中的應(yīng)用較多,但關(guān)于慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的研究和報道較少,且療效和安全性缺乏循證依據(jù)。本研究旨在探討B(tài)rostr(o)m術(shù)式對慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的臨床療效及對疼痛的影響,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院2017-06～2020-06收治的90例行手術(shù)治療的慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者,按手術(shù)方式的不同分為A組(解剖修復(fù)術(shù))和B組(Brostr(o)m術(shù)),各45例,其中A組男25例,女20例,年齡18～50歲,平均(30.22±2.58)歲;左踝10例,右踝35例。B組男26例,女19例,年齡18～49歲,平均(30.28±2.55)歲;左踝11例,右踝34例。本研究經(jīng)患者及家屬同意及醫(yī)院倫理委員會批準,上述資料兩組患者對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有可比性。納入標準:經(jīng)6個月治療無效者;兩組患者均為閉合性損傷,均為單側(cè)手術(shù)。排除標準:合并踝關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)、血管、肌腱損傷。

1.2 方法

A組給予解剖修復(fù)術(shù),患者取平臥位,蛛網(wǎng)膜下腔麻醉,脛前肌腱、踝關(guān)節(jié)間隙、第3排腓骨肌腱分布標記前內(nèi)側(cè)和前外側(cè)入路。前內(nèi)側(cè)注入生理鹽水充盈踝關(guān)節(jié)腔,使用關(guān)節(jié)鏡探查踝關(guān)節(jié)腔、脛距關(guān)節(jié)軟骨。自外踝距骨的前外側(cè)越過外踝下方切開皮膚和皮下組織,近外踝處切開關(guān)節(jié)囊,外踝前方旋入2枚鉚釘,下方旋入1枚,將距腓前韌帶和跟腓韌帶加固縫合,縫合關(guān)節(jié)囊,術(shù)后傷口包扎。

B組給予Brostr(o)m術(shù),麻醉方式與A組相同,使用2.7mm踝關(guān)節(jié)鏡頭,進行踝關(guān)節(jié)鏡內(nèi)外側(cè)入路,若關(guān)節(jié)存在其他病變,先處理病變,然后探查腓骨遠端前緣,了解距腓前韌帶損傷情況,清理增生組織獲得手術(shù)視野;使用射頻電刀在腓骨遠端上方標記,置入第一顆鉚釘,在第一顆上方1 cm處置入第二顆,使用11mm鋼針將鉚釘上的縫線穿入針眼,出針點距腓骨遠端1cm處,同樣的方法將縫線從外側(cè)向內(nèi)側(cè)穿出,過線完畢后在縫線中間做3cm切口,使用探鉤將縫線從切口勾出,使用蚊式鉗分離皮下組織和皮膚,將縫線從外側(cè)入路穿出,助手將踝關(guān)節(jié)保持中立位,醫(yī)師進行收結(jié)打緊。

患者在麻醉醒后即可進行支腿抬高訓(xùn)練,術(shù)后一周進行完全負重行走,術(shù)后4周無需使用支具,靜蹲練習,術(shù)后8周進行踝周肌肉力量練習,術(shù)后8周、3個月、6個月、12個月復(fù)診隨訪。

1.3 觀察指標和評價標準

(1)手術(shù)指標,包括手術(shù)時間、切口長度、住院天數(shù)。(2)AOFAS評分,踝-后足(AOFAS)評分[4]包括疼痛(40分)、功能和自主活動(10分)、最大步行距離(5分)、地面步行(5分)、反常步態(tài)(8分)、前后活動(8分)、后足活動(6分)、踝后足穩(wěn)定性(8分)、足部對線(10分),共100分,分值越高表明患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。(3)疼痛評分,參照視覺模擬評分法(VAS評分)[5]評定兩組患者治療前后疼痛程度,總分為10分,分值越高表明疼痛程度越重。(4)并發(fā)癥,包括切口感染、肌腱損傷、皮膚壞死。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標

兩組患者手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),B組切口長度短于A組,住院天數(shù)短于A組(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較

2.2 AOFAS評分

與術(shù)前相比,術(shù)后8周、3個月、6個月、12個月AOFAS評分均上升,兩組術(shù)后8周、3個月、6個月、12個月AOFAS評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者AOFAS評分比較分)

2.3 疼痛評分

與術(shù)前相比,術(shù)后8周、3個月、6個月、12個月疼痛評分均降低,兩組術(shù)后8周、3個月、6個月、12個月疼痛評分差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者疼痛評分比較分)

2.4 并發(fā)癥

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n=45,n(%)]

3 討論

應(yīng)力作用下的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性分析證明,全關(guān)節(jié)接觸可保證100%的內(nèi)翻穩(wěn)定性和30%的轉(zhuǎn)動穩(wěn)定性。外側(cè)韌帶損傷是前外側(cè)關(guān)節(jié)囊撕裂伴隨著距腓前韌帶損傷,而距腓后韌帶很少損傷。當踝關(guān)節(jié)出現(xiàn)骨折時,對骨折進行功能復(fù)位,根據(jù)患者具體情況進行外固定或內(nèi)固定是臨床普遍現(xiàn)象,但是對于踝關(guān)節(jié)涉及韌帶損傷如何處理,臨床存在不同的觀點[6]。對于單純外韌帶損傷,部分患者會認為是輕傷,經(jīng)過簡單護理后即可緩解癥狀,導(dǎo)致此種損傷未獲得患者和臨床的重視,未得到正確的治療,進而使患者存在慢性疼痛、活動受限等后遺癥。因此需加強對慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的認識并尋找有效的治療方式。

若距腓前韌帶和跟腓韌帶同時損傷,Brostr(o)m術(shù)可同時對其進行修復(fù),不影響踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)的活動范圍。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,臨床開始使用全鏡下行踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶修復(fù),由于關(guān)節(jié)鏡的使用,患者的切口減小,對組織剝離程度小,可最小化的損傷血管神經(jīng),因此患者的疼痛水平也會降低[7]。Brostr(o)m術(shù)的技術(shù)要求低且切取方便,對側(cè)膝關(guān)節(jié)功能的影響小,也不會破壞踝關(guān)節(jié)周圍正常的組織。曲峰等[8]在一項研究中將關(guān)節(jié)鏡下Brostr(o)m術(shù)應(yīng)用于踝關(guān)節(jié)損傷患者中,30例患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)評分平均為90分,疼痛評分也顯著降低,取得令人滿意的療效。由于多數(shù)慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者存在關(guān)節(jié)軟骨損傷、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等關(guān)節(jié)內(nèi)病變損傷,因此使用關(guān)節(jié)鏡非常有必要。本研究結(jié)果顯示,B組切口長度短于A組,住院天數(shù)短于A組,B組術(shù)后8周、3個月、6個月、12個月AOFAS評分升高,疼痛評分降低,兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),表明Brostr(o)m術(shù)式可有效改善慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者手術(shù)指標和踝關(guān)節(jié)功能,降低疼痛水平,安全性較高且療效確切,與顧曉暉等[9]研究結(jié)果相符。Brostr(o)m術(shù)中除了常規(guī)的修補踝外側(cè)韌帶以外,還縫合伸肌支持帶從而強化韌帶的修補,進而可有效恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性,改善踝關(guān)節(jié)功能。孫贊等[10]通過觀察至少有外側(cè)副韌帶一束斷裂的患者,在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、反復(fù)扭傷、局部疼痛等方面,手術(shù)治療的效果優(yōu)于保守治療。馬滾韶等[11]在一項研究中認為患者除韌帶損傷外,還常伴有關(guān)節(jié)內(nèi)病變損傷,在韌帶修復(fù)前先使用關(guān)節(jié)鏡進行探查清理,可清楚評價韌帶損傷程度,明確診斷,均與本研究結(jié)果相符。

綜上,Brostr(o)m術(shù)式可有效改善慢性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者踝關(guān)節(jié)功能,減小切口長度,縮短住院時間,降低疼痛水平,安全性較高且療效確切。