張建平,汪志偉,方宏才

(九江學(xué)院附屬醫(yī)院肝膽外科,江西 九江 332000)

肝癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),惡性程度高,治愈率低,在癌癥相關(guān)性死亡中居第三位[1]。小肝癌是早期肝癌的主要形式,亞太肝病研究協(xié)會(huì)指南將單發(fā)腫瘤直徑≤3 cm定義為小肝癌,是肝癌中預(yù)后較好的類型[2]。近年來小肝癌的治療逐漸趨向于微創(chuàng)化,其中較常見的為射頻消融術(shù)和腹腔鏡肝切除術(shù)。本研究分析九江學(xué)院附屬醫(yī)院2014—2016年收治的96例小肝癌患者的臨床資料,比較超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)與腹腔鏡手術(shù)的治療效果,旨在發(fā)現(xiàn)更有利于患者的肝臟腫瘤微創(chuàng)治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

九江學(xué)院附屬醫(yī)院2014—2016年96例小肝癌患者,根據(jù)治療方式不同分成射頻組46例和腹腔鏡組50例。射頻組46例,男40例,女6例;年齡47～68歲,平均(56.3±4.5)歲;Child-Pugh分級(jí)A級(jí)36例、B級(jí)10例;合并微血管侵犯(MVI)13例。腹腔鏡組50例,男43例,女7例;年齡45～69歲,平均(57.4±5.4)歲;Child-Pugh分級(jí)A級(jí)38例、B級(jí)12例;合并MVI 15例。2組患者的一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):1)首次確診病例;2)腫瘤直徑≤3 cm;3)腫瘤數(shù)目小于3個(gè);4)無鄰近病灶及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;5)肝功能Child-Pugh A—B級(jí);6)無放化療史。

1.2 治療方法

射頻組采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮射頻消融術(shù)治療?；颊咂脚P位,腹壁局部麻醉,超聲引導(dǎo)下將射頻針置入腫瘤中心,消融范圍包括腫瘤周圍1～2 cm正常肝組織,有時(shí)需要多點(diǎn)疊加消融,術(shù)中超聲造影,發(fā)現(xiàn)殘余腫瘤需補(bǔ)充消融,確保腫瘤消融完全。

腹腔鏡組采用腹腔鏡手術(shù)治療?；颊呷∑脚P位,全身麻醉,臍下切口建立氣腹,置入腹腔鏡探查,與上腹部建立3～4個(gè)操作孔,置入相關(guān)操作器械。根據(jù)術(shù)中情況確定是否行第一肝門阻斷。根據(jù)腫瘤部位、肝硬化程度等情況行解剖性肝切除或局部切除術(shù)(切緣距腫瘤2～5 cm)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況,包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(RFA術(shù)中出血量根據(jù)穿刺針中帶血量,紗布?jí)K沾血量來估測(cè))、住院費(fèi)用、住院時(shí)間;觀察2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況;記錄2組患者術(shù)前及術(shù)后1個(gè)月肝功能(AST、ALT)和甲胎蛋白(AFP)的變化。

通過電話隨訪的方式了解2組患者1、2、3年無瘤生存、總生存情況;以患者復(fù)發(fā)(包括原位復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移)為無瘤生存的終點(diǎn),以患者死亡為總生存的終點(diǎn)。并比較2組合并MVI患者的生存情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn);生存分析采用Kaplan-Meier法,比較采用log-rank檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況比較

射頻組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用均少于腹腔鏡組(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術(shù)中及術(shù)后一般情況比較

2.2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

射頻組并發(fā)癥的發(fā)生率為10.87%(5/46),低于腹腔鏡組的28.00%(14/50)(χ2=4.429,P=0.035)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 例

2.3 2組患者術(shù)后肝功能及AFP水平的比較

2組患者術(shù)前ALT、AST和AFP水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后1個(gè)月2組ALT、AST和AFP水平均較術(shù)前下降,且射頻組ALT、AST和AFP水平低于腹腔鏡組(均P<0.05)。見表3。

表3 2組患者肝功能及AFP水平的比較

2.4 2組患者無瘤生存率及總生存率的比較

2組患者1、2、3年的無瘤生存率及總生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);2組患者3年總生存時(shí)間、無瘤生存時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4、圖1—2。

總生存時(shí)間/月

無瘤生存時(shí)間/月

表4 2組患者無瘤生存率及總生存率的比較 n(%)

2.5 合并MVI肝癌患者3年總生存率比較

合并MVI的肝癌患者腹腔鏡組生存時(shí)間明顯長于射頻組(P<0.05)。見表5。

表5 2組合并MVI肝癌患者總生存時(shí)間比較月

3 討論

肝移植是治療肝癌的重要的手段,其術(shù)后1年生存率達(dá)90%,5年生存率也可達(dá)80%[3]。但由于受肝源的限制,肝切除術(shù)成為目前治療小肝癌的主要手段,因其對(duì)腫瘤的大小、數(shù)目、部位等無特殊要求,適用范圍較廣。但開腹肝切除術(shù)損傷大,術(shù)后并發(fā)癥及死亡的發(fā)生率較高。對(duì)于部分能夠耐受手術(shù)的患者,如想同時(shí)兼顧病灶切除的徹底性及微創(chuàng)性,可選擇行腹腔鏡肝切除術(shù)。隨著腹腔鏡操作技術(shù)的提高及器械的不斷更新,腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證不斷擴(kuò)大。

對(duì)比開腹肝切除術(shù),腹腔鏡肝切除術(shù)創(chuàng)傷小,對(duì)肝功能影響小,術(shù)后并發(fā)癥少,但術(shù)后3年生存率與開放式相當(dāng),具有較高的治療價(jià)值[4]。隨著對(duì)微創(chuàng)理念及精準(zhǔn)治療的不斷認(rèn)識(shí),近年來小肝癌射頻消融術(shù)也逐漸受到了關(guān)注。射頻消融術(shù)是利用影像學(xué)技術(shù),經(jīng)皮將射頻針插入腫瘤組織,發(fā)出高頻射頻波,產(chǎn)生熱量,殺傷腫瘤細(xì)胞,從而達(dá)到治療腫瘤的目的;對(duì)于不適宜外科手術(shù)或處于早期階段的腫瘤,射頻消融術(shù)已成為一種重要的替代療法[5]。射頻消融術(shù)的實(shí)質(zhì)是保留腫瘤病灶的消融損毀術(shù),而腹腔鏡手術(shù)是將病灶完整切除的手術(shù)。因此對(duì)于兩種手術(shù)的療效意見并不一致。有研究[6-7]發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低于腹腔鏡手術(shù)(3.75%比20.00%),但2組根治率,復(fù)發(fā)率,1、2、3年生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但也有研究[8-9]認(rèn)為腹腔鏡肝切除術(shù)在治療早期肝癌患者中具有更好的長期生存率,且不增加并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究射頻組的并發(fā)癥發(fā)生率為10.87%,低于腹腔鏡組的28.00%;2組1、2、3年無瘤生存率,1、2、3年總生存率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢娚漕l消融術(shù)在控制并發(fā)癥的發(fā)生率上有一定的優(yōu)勢(shì),且更加微創(chuàng)。在肝功能的影響方面,有研究[10]發(fā)現(xiàn)射頻組術(shù)后1個(gè)月ALT、AST水平低于腹腔鏡組,與本研究結(jié)果一致;射頻組采用局部麻醉的方式相比較于腹腔鏡組對(duì)患者心肺及肝功能的損傷更低。本研究射頻組術(shù)中出血、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院費(fèi)用均低于腹腔鏡組,這與PAN等[11]的研究結(jié)果相似。另外本研究結(jié)果顯示射頻組術(shù)后AFP水平明顯降低,且低于腹腔鏡組。綜上,本研究發(fā)現(xiàn)射頻組與腹腔鏡組近遠(yuǎn)期療效相當(dāng),但射頻組在圍手術(shù)期、肝功能恢復(fù)等方面具有明顯優(yōu)勢(shì),且射頻組更加微創(chuàng)。

MVI是一個(gè)病理學(xué)概念,指內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)有癌細(xì)胞巢團(tuán),癌細(xì)胞巢團(tuán)>50個(gè)。是肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)和生存的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]。本研究中發(fā)現(xiàn)射頻組有13例患者合并MVI,腹腔鏡組15例患者合并MVI。合并MVI的肝癌患者,腹腔鏡組生存時(shí)間明顯長于射頻組。說明合并MVI的腫瘤行腹腔鏡肝切除術(shù)效果更好。

雖然在小肝癌的治療方法中,腹腔鏡手術(shù)與射頻消融術(shù)同為微創(chuàng)治療方法,但許多研究[13-15]都發(fā)現(xiàn)射頻消融術(shù)具有創(chuàng)傷小,并發(fā)癥低,操作簡(jiǎn)單,熱療效率高,原位滅活腫瘤徹底等優(yōu)勢(shì)。此外利用射頻消融的可重復(fù)性,可治療肝功能較差患者。也有文獻(xiàn)[16]報(bào)道射頻消融術(shù)對(duì)于特殊部位腫瘤也有良好效果。由此可見射頻消融術(shù)的療效并不受腫瘤部位的影響。隨著射頻消融技術(shù)的不斷發(fā)展,在未來有取代手術(shù)切除的趨勢(shì)[17]。