周珊珊,萬遠婷

(1.南昌大學第一附屬醫(yī)院骨科,南昌 330006; 2.江西省腫瘤醫(yī)院淋巴二病區(qū),南昌 330029)

肩袖損傷通常指由反復運動、外傷等原因造成的肩部軟組織損傷,臨床表現(xiàn)為肩關節(jié)無力、肩部疼痛及活動困難等,對患者日常生活造成不利影響。目前,關節(jié)鏡手術是臨床治療肩袖損傷的常用手段,手術雖可緩解臨床癥狀,但仍具有創(chuàng)傷性,會在一定程度上損傷肌肉組織致使術后患者活動受限,嚴重者甚至無法活動,加之術后需要對患肢進行長時間固定,極易導致肩關節(jié)功能退化,影響治療和康復效果[1]。有研究[2]指出,關節(jié)鏡術后積極康復訓練有助于改善患者預后,加快功能恢復。階段性康復鍛煉以功能訓練為中心,根據(jù)患者自身恢復情況分階段地予以不同的康復訓練,體現(xiàn)系統(tǒng)性和針對性,從而確保康復訓練的安全性和效果[3]。基于此,本研究旨在分析階段性康復鍛煉對肩袖損傷患者關節(jié)鏡術后肩關節(jié)功能康復的影響。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月至2021年2月在南昌大學第一附屬醫(yī)院行關節(jié)鏡手術的肩袖損傷患者92例,按隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組,各46例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性,見表1。

表1 2組一般資料比較

納入標準:1)符合《臨床診療指南:骨科分冊》[4]中肩袖損傷相關診斷標準。①以肩部疼痛為主要表現(xiàn),可出現(xiàn)肩部粘連或抬舉無力;②體格檢查Neer征、0°外展試驗、內外旋抗阻試驗和空罐試驗等呈陽性;③MRI檢查肌腱信號異常。2)保守治療超過3個月但療效不佳,自愿選擇手術。3)自愿加入本研究,并簽署知情同意書。4)年齡>18歲。

排除標準:1)合并嚴重腎、肝、肺等重要臟器病變;2)有精神病史或意識不清者;3)有肩關節(jié)手術史者;4)正在參與其他臨床研究者;5)合并惡性腫瘤或血管功能疾病者。

本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 干預方法

術后給予對照組常規(guī)康復訓練干預,具體措施包括:1)術后2 d至8周,給患者佩戴肩關節(jié)外展包,遵循循序漸進原則進行肩關節(jié)鍛煉,訓練項目包括肘關節(jié)拉伸及屈曲運動、肱二頭肌收縮運動等,3～4次·d-1。2)術后9～16周,進行肩關節(jié)康復運動,訓練項目為肩部外旋和前屈練習,50次·d-1,運動強度以患者可耐受為宜。

術后給予觀察組階段性康復鍛煉干預,具體措施如下。

1)組建由專業(yè)康復訓練師、責任護士、護士長組成的階段性康復鍛煉小組。專業(yè)康復訓練師根據(jù)患者情況制定階段性康復鍛煉內容,并先對小組成員進行培訓使其熟練掌握肩關節(jié)康復訓練技能。小組成員考核合格后指導患者進行康復訓練。

2)第1階段(術后0～6周),此階段以最大限度保護為前提,鍛煉目的在于保護肩袖吻合部位,減輕腫脹和疼痛,逐步提升肩關節(jié)活動度。①主動活動:術后1 d指導患者主動活動肘、腕關節(jié),進行掌屈背伸(12～36 次·組-1,2～3 組·d-1)、左右擺掌(12～36 次·組-1,2～3 組·d-1)、肘部屈伸(12～36 次·組-1,3～5 組·d-1);②被動運動:為患者穿戴肩關節(jié)外展包,讓患肢進行10 min左右的適應,在安全、無痛的條件下,由護理人員輔助患者進行肩部外部旋轉和被動牽拉運動。操作時保持動作輕柔且速度平緩,肩部運動角度從前屈位140°至體側外旋40°,同時被動內旋、外旋、外展肩關節(jié),2～3 次·d-1,20～30 min·次-1。運動后可輔以冰敷,時間≤30 min。

3)第2階段(術后7～8周):此階段為改善關節(jié)活動度,早期肌力增強和功能鍛煉期,目的在于恢復肩關節(jié)全范圍活動度。具體內容包括:①在患者無痛感和有肩關節(jié)外展包保護的前提下,實施肩關節(jié)被動訓練(肩部后展、外旋等運動)和非抗阻主動運動(肩梯、爬樓梯等);②護理人員用肢體或道具輔助患者進行肩部全方位活動,使肩關節(jié)活動度由前屈狀態(tài)140°逐漸過渡至160°,再由40°反向旋轉至60°,外展則由60°逐漸向外擴張至90°,2～3次·d-1,15 min·次-1;③指導患者對肩部肌肉進行等長收縮,5～10次·d-1。訓練期間護理人員需及時指出并糾正患者鍛煉姿勢的不標準之處,同時訓練強度嚴格遵循循序漸進,由輕至重的原則。

4)第3階段(術后13～16周):此階段為后期肌力強化期,目的在于完全恢復患者肩關節(jié)活動度。以抗阻及強化康復訓練為主,側重點在于強化三角肌力量,恢復肩關節(jié)主動活動度以及肩袖肌肌張力。具體內容包括:①借助門、桌子等工具進行肩關節(jié)囊牽拉,10～20個·次-1,3次·d-1;②使用彈力帶或啞鈴等器械進行肩關節(jié)外展、上舉訓練,10～15 次·組-1,2～4組·d-1;③指導患者進行肩胛骨壓緊、拉伸、回收以及聳肩等活動,15～20 次·組-1,3～5組·d-1。

關節(jié)鏡手術后2周大部分患者可出院,而階段性康復鍛煉時間較長,因此需設計居家鍛煉激勵機制。出院前,為患者建立隨訪檔案,并創(chuàng)建康復鍛煉微信群邀請患者及家屬加入,群內設置監(jiān)督員,負責日常提醒患者進行康復鍛煉并發(fā)送鍛煉視頻(老年患者可由家屬代勞),由責任護士觀看鍛煉視頻并進行糾錯和指導。給堅持發(fā)送視頻2周以上的患者贈送小禮品,增強其鍛煉積極性。每3周電話隨訪1次或微信提醒患者到院復診,進行肩關節(jié)功能測試并做好數(shù)據(jù)收集工作。

1.3 觀察指標

1)肩關節(jié)功能:使用肩關節(jié)評分法(CMS)[5]對2組干預前、后肩關節(jié)功能進行評估。該量表包括肢體活動度(40分)、日常生活(20分)、肌力(25分)、疼痛(15分)4個條目,總分100分,分值越高提示肩關節(jié)功能越好。

2)肩關節(jié)活動度:分別于干預前、后使用量角器對2組肩關節(jié)外旋、后伸、前屈、外展、內收、上舉活動度進行測量,連續(xù)測量3次,取其平均值。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組肩關節(jié)功能比較

干預前,2組肩關節(jié)CMS評分各條目評分及總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,2組肢體活動度、日常生活、肌力、疼痛評分及總分均高于同組干預前(P<0.05),且觀察組上述評分均顯著高于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 2組肩關節(jié)功能評分比較 分

2.2 2組關節(jié)活動度比較

干預前,2組關節(jié)活動度各指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);干預后,2組外旋、后伸、前屈、外展、內收、上舉活動度均大于干預前(P<0.05),且觀察組上述活動度均明顯大于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 2組關節(jié)活動度相比

3 討論

肩袖具有穩(wěn)定肩部結構、控制肩關節(jié)運動的功能,肩袖損傷早期會出現(xiàn)肩關節(jié)功能障礙以及肩關節(jié)疼痛,病史較長的患者則會發(fā)生三角肌、岡下肌及岡上肌萎縮,甚至可導致殘疾,嚴重影響其生活[6]。目前,關節(jié)鏡手術因其出血少、創(chuàng)傷小以及術后恢復快等優(yōu)點,被臨床廣泛應用于肩袖損傷的治療中,但術后需長期制動,易引起肩關節(jié)粘連或僵硬,不利于患者肩關節(jié)功能恢復[7]。而康復訓練是促使關節(jié)鏡手術患者肩關節(jié)功能恢復的重要途徑,因此術后應逐步進行關節(jié)功能鍛煉。

常規(guī)肩關節(jié)康復訓練方案較為籠統(tǒng),且缺乏針對性和系統(tǒng)性,致使患者訓練期間容易因強度太大發(fā)生身體不適,或是因訓練強度不足造成效果不佳。而階段性康復鍛煉方案則根據(jù)患者實際情況將訓練過程分為3個不同階段,并按照各階段康復特點為其制定針對性的康復訓練計劃,促使患者肩關節(jié)功能逐步恢復至正常狀態(tài)[8]。此外,在階段性康復干預期間,護理人員及時指出并糾正患者的不正確練習姿勢,保證訓練的安全性和有效性。本研究結果顯示,干預后觀察組CMS評分各條目評分及總分均高于對照組,外旋、后伸、前屈、外展、內收、上舉活動度均大于對照組,提示肩袖損傷患者術后予以階段性康復鍛煉可更好地改善其肩關節(jié)功能,提高關節(jié)活動度。

分析原因在于,術后0～6周為愈合階段,訓練側重點在于被動運動,同時實施握拳、劃圈等低強度力量運動可加快肌肉功能恢復,提高肌肉收縮能力,避免肌肉萎縮。并且,運動后輔以冰敷患肢有助于減輕活動后肢體腫脹、疼痛程度;術后7～12周訓練側重點在于增強肩關節(jié)活動能力,通過進行肩梯、爬樓梯等抗阻訓練以及肩關節(jié)被動訓練,可改善患者活動及平衡能力,提高肌力。借助外力全方位活動受損肩部,可促使患者逐步擴大肩關節(jié)活動度,同時

收縮肩部肌肉可提高肌肉收縮力度,增強關節(jié)囊韌帶穩(wěn)定性,使其在產(chǎn)生被動性牽拉時起到穩(wěn)固作用,進而穩(wěn)定肩關節(jié)[9]。術后13～16周側重于強化康復訓練,進一步增強訓練強度。借助門、桌子以及啞鈴等器物實施終末牽拉和力量練習可進一步加快患者肌肉功能及肩關節(jié)活動度的恢復,直至接近正常水平[10]。此外,階段性康復鍛煉過程中通過不同運動逐漸對肩關節(jié)組織進行擠壓(與“肌肉泵”作用相似),有利于促進炎性代謝產(chǎn)物的消除及關節(jié)軟組織的自我更新,進而緩解組織缺氧、缺血狀態(tài),同時還可增強患者肌力水平,提高關節(jié)囊韌帶彈性,進而加快肩關節(jié)功能恢復。

綜上所述,階段性康復鍛煉可有效改善肩袖損傷患者關節(jié)鏡術后肩關節(jié)功能,提高患者關節(jié)活動度。